頸前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定治療單節(jié)段下頸椎骨折脫位

吳長(zhǎng)沙　李　攀　李恩賢

（云南鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院骨科，云南,鎮(zhèn)雄,657200）

【關(guān)鍵詞】頸椎；骨折脫位；內(nèi)固定。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0021-02

我院脊柱外科自2006年1月至2008年12月共收治18例下頸椎單節(jié)段骨折脫位并伴有不同程度神經(jīng)損傷患者，均采用經(jīng)頸前路減壓自體髂骨植骨鈦板內(nèi)固定融合術(shù)治療，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料18例中男10例，女8例。年齡35～68歲，平均41歲。新鮮12例，陳舊6例，最長(zhǎng)達(dá)108天。高處墜落傷9例，車(chē)禍傷4例，跌傷3例，重物壓傷2例。C3~42例，C4~57例，C5~66例，C6~73例。單純脫位7例，脫位并關(guān)節(jié)突交鎖2例（雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖和單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖各1例），骨折并脫位9例（壓縮性骨折7例，爆裂性骨折2例）。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)法[1]分級(jí)為：B級(jí)1例，C級(jí)3例，D級(jí)7例，E級(jí)7例。

1.2手術(shù)方法[2]氣管插管全麻后，置患者于仰臥位。頸肩部墊高，頭稍向后仰并稍偏向左側(cè)。取以損傷椎體為中心的頸右側(cè)橫切口進(jìn)入，全長(zhǎng)約7cm。先切開(kāi)皮膚皮下及頸闊肌并適當(dāng)向上下游離，繼沿血管鞘與內(nèi)臟鞘之間行銳性與鈍性交替剝離逐漸進(jìn)入直達(dá)椎前筋膜。將二鞘分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)，充分暴露椎體兩側(cè)之頸長(zhǎng)肌及椎前筋膜。在病變椎間隙內(nèi)插入1.5cm深的定位針并經(jīng)C臂X光機(jī)確認(rèn)無(wú)誤后切除病變椎間盤(pán)和相鄰之上下終板。用Caspar椎體撐開(kāi)器逐漸撐開(kāi)病椎繼續(xù)切除殘余致壓物。向后盡量達(dá)后縱韌帶，兩側(cè)只到Luschka關(guān)節(jié)。經(jīng)撐開(kāi)撬撥復(fù)位并再經(jīng)C臂X光機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后，取自體髂骨三面皮質(zhì)骨塊修整為大小合適之骨塊植入減壓槽內(nèi)并用頸前路鎖定鈦板內(nèi)固定。用C臂X光機(jī)再一次確認(rèn)病變節(jié)段椎體高度和序例以及生理前屈等均恢復(fù)正常，后凸畸形矯正滿(mǎn)意鎖定鈦板位置正常，則沖洗切口，放置引流，關(guān)閉切口。

1.3圍手術(shù)期處理術(shù)前術(shù)后用頸托制動(dòng)，新鮮患者行顱骨牽引。向左側(cè)推移氣管食道，每天三次，每次5～10分鐘。查三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、肝腎功能、血液生化、心電圖和攝胸片，了解心肺功能。作腹部彩色B超，了解腹部臟器情況。攝頸椎正側(cè)位X光片，病變節(jié)段CT和MRI詳細(xì)了解病變節(jié)段病理情況。術(shù)后應(yīng)用抗生素、激素和脫水劑一周。術(shù)后2～3天拔除橡皮片引流條，5～6天折線(xiàn)。術(shù)后3天離床活動(dòng)，6周及3月攝X光片、CT和MRI復(fù)查，了解植骨融合和內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

2治療結(jié)果

本組18例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間7～12月，平均8個(gè)月。無(wú)死亡和神經(jīng)脊髓損害加重病例、無(wú)重要臟器損傷、無(wú)鈦板螺釘松動(dòng)、滑移、折骨、無(wú)植骨塊移位、滑脫或塌陷，植骨術(shù)后6個(gè)月均獲得牢固的骨性融合。無(wú)假關(guān)節(jié)、骨不連，頸椎椎間高度，生理曲度及頸椎穩(wěn)定性維持良好，復(fù)位滿(mǎn)意。脊髓神經(jīng)功能得到不同程度改善，F(xiàn)rankel分級(jí)平均提高1～2級(jí)。

3典型病例[3]

患者女性，53歲，外傷致頸部疼痛、畸形、活動(dòng)受限并雙上肢麻木、右肩部活動(dòng)受限108天，于2008年5月23日入院。查體：頸部前屈畸形，后伸旋轉(zhuǎn)受限。C4~6后突畸形，C4~5棘突間距增寬。雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)上肢Hoffmann征陽(yáng)性，其余病理反射未引出。頸部X光片、CT和MRI提示：。C4~5陳舊性骨折脫位（Ⅳ度前脫，Ⅰ度側(cè)脫，雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖），。C2~3椎間盤(pán)突出，。C4~5間盤(pán)突出并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)、椎管狹窄和脊髓損傷。經(jīng)過(guò)5天充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于2008年5月28日在插管全麻下行經(jīng)頸前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定融合術(shù)。術(shù)中失約200ml，歷時(shí)3h40min。術(shù)后病人無(wú)脊髓神經(jīng)受損表現(xiàn)，雙止肢麻木及右肩部活動(dòng)受限有所緩解。切口一期愈合。術(shù)后X線(xiàn)片及MRI示：術(shù)前側(cè)方脫位完全矯正，45度后凸畸形矯正到前凸約10度，頸椎間高度及序列恢復(fù)正常，減壓基本徹底、脊髓解除受壓，內(nèi)植物形態(tài)位置正常。詳見(jiàn)圖1～圖8。

5討論

5.1下頸椎骨折脫位的發(fā)病機(jī)制下頸椎骨折脫位是因頸椎受屈曲與旋轉(zhuǎn)等暴力造成。在屈曲與旋轉(zhuǎn)暴力作用下，上位椎體向前移位，而下位椎體則相對(duì)向后移位，從而形成下頸的骨折與脫位。相鄰椎體相互擠壓損傷纖維環(huán)，關(guān)節(jié)突的交鎖，關(guān)節(jié)囊的破裂，黃韌帶被撕裂以及隨之而形成的血腫等，不但使頸椎不穩(wěn)定，尚可導(dǎo)致頸椎管狹窄，頸脊髓和神經(jīng)根已可遭受到不同程度的受壓和損傷。[4]

5.2下頸椎骨折脫位的影像學(xué)特點(diǎn)頸椎正位X線(xiàn)片難以發(fā)現(xiàn)頸椎骨折脫位的征象，側(cè)位X線(xiàn)片不但能清楚顯示下頸椎骨折脫位的征象，且若有關(guān)節(jié)突交鎖側(cè)位X線(xiàn)片即可表現(xiàn)出傷椎下關(guān)節(jié)突位于下位頸椎上關(guān)節(jié)突的前方。對(duì)陳舊性下頸椎骨折脫位合并損傷節(jié)段不穩(wěn)患者攝頸部屈伸動(dòng)力位片可顯示損傷節(jié)段的不穩(wěn)定。若相鄰椎體所形成的角>11度或椎體移動(dòng)距離>3.5mm即可表示不穩(wěn)[5]。CT是一種可靠的檢查方法，它可以清楚地顯示頸椎骨折脫位以及骨性椎管的狹窄情況。MRI可以進(jìn)一步顯示脊髓的受損情況。

5.3下頸椎骨折脫位手術(shù)入路的選擇近年來(lái)，由于內(nèi)固定材料的不斷更新，多數(shù)學(xué)者主張通過(guò)開(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定和植骨融合術(shù)治療頸椎骨折脫位。對(duì)下頸椎骨折脫位是采取前入路還是后入路必須具體情況具體分析。對(duì)于新鮮病例，先行顱骨牽引3～4天，首次3～4kg，每次增加2kg，直到復(fù)位后行頸前路減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定無(wú)疑是首選。由于我縣農(nóng)村貧困人員多，及時(shí)就醫(yī)意識(shí)淡薄，不少病人當(dāng)病痛難以忍受來(lái)就醫(yī)時(shí)已屬陳舊性病例。此時(shí)，頸后方的項(xiàng)韌帶、黃韌帶等因斷裂，大量斑痕形成，采用后路手術(shù)可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受損。前后路聯(lián)合手術(shù)則創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)也大，尚加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故筆者認(rèn)為除嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折和關(guān)節(jié)面骨折并突入椎管者宜選擇后路或前后路聯(lián)合入路外，無(wú)論新鮮或陳舊均應(yīng)采用經(jīng)前路單間盤(pán)切除或椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)。經(jīng)頸前路減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便和有效的治療方法。

5.4手術(shù)體會(huì)術(shù)前一周教會(huì)病人家屬作氣管和食道向左側(cè)椎移的訓(xùn)練，以便術(shù)中易暴露病灶和預(yù)防術(shù)后不適。合適的體位對(duì)手術(shù)成敗起到不可忽視的作用。頸椎的運(yùn)動(dòng)軸線(xiàn)位于相當(dāng)于髓核的中央部，當(dāng)頸椎極度過(guò)伸時(shí)，由于前縱韌帶的張應(yīng)力導(dǎo)致復(fù)位困難，甚至有損傷脊髓的可能。適宜的體位能使椎管后方的椎板、黃韌帶松馳，前縱韌帶的張力適中，為減壓、復(fù)位帶來(lái)很大方便。術(shù)中應(yīng)認(rèn)真觸摸和辯認(rèn)血管鞘和內(nèi)臟鞘，以防損傷大血管引起大出血而危及生命。切除椎體時(shí)應(yīng)由下到上，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，邊撐開(kāi)邊切除的原則，逐一切除間盤(pán)和椎體，禁用骨刀?？蓪⒅萌胗脫伍_(kāi)釘作為鈦板的主釘，可減少手術(shù)操作時(shí)間，有效控制出血量。植骨塊除去放入減壓槽長(zhǎng)度外，兩頭分別多留0.2cm薄皮質(zhì)骨，相嵌于椎體前緣防止骨塊下移壓迫脊髓。

5.5并發(fā)癥的預(yù)防在牽拉氣管和食管暴露病灶時(shí)，應(yīng)避免將其卡壓于椎體和拉鉤之間，還要避免長(zhǎng)時(shí)間的牽拉，以減少術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難或其他并發(fā)癥的發(fā)生。頸髓損傷是頸前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中因麻醉、器械刺激、操作失誤、植骨塊壓迫或減壓不徹底等都可損傷脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)癥狀。為此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔規(guī)范，有效防止硬脊膜撕裂，避免腦脊液漏的發(fā)生。解剖層次清楚、操作細(xì)致，避免重要神經(jīng)和器管的損傷。術(shù)后激素的常規(guī)應(yīng)用以及精心的護(hù)理能夠盡快促進(jìn)病人的康復(fù)和有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5.6總結(jié)下頸椎指C3~7，其損傷發(fā)病率較上頸椎C1~2明顯為多。下頸椎骨折脫位是指椎體骨折與椎節(jié)脫位同時(shí)發(fā)生，好發(fā)于C4~5、C5~6、C6~7三個(gè)節(jié)段，多伴脊髓損傷。各種暴力包括牽張暴力、壓縮暴力、屈曲暴力、旋轉(zhuǎn)暴力等均可導(dǎo)致下頸椎骨折脫位，但以屈曲、壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力為多。治療下頸椎骨折脫位的目的在于恢復(fù)頸椎序列、維持頸椎的穩(wěn)定性，以達(dá)到保護(hù)頸髓、減輕及防止繼發(fā)損害的目的。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法，如棘突間鋼絲環(huán)內(nèi)固定、棘突鋼板、Lugue棒或環(huán)等固定技術(shù)，都存在固定不堅(jiān)強(qiáng)或使用范圍有限等問(wèn)題。近年來(lái)應(yīng)用的頸椎椎弓根釘、頸椎側(cè)塊鋼板等技術(shù)，其操作技術(shù)要求高，手術(shù)難度大。而經(jīng)頸椎前路減壓植骨融合鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定治療單節(jié)段下頸椎骨折脫位，入路便捷，操作簡(jiǎn)單，對(duì)病人損傷小，并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)少、去除致壓物方便，生物相容性好，無(wú)磁性，能提高被融合節(jié)段的穩(wěn)定性，有利于術(shù)后康復(fù)，防止植骨塊滑移，促進(jìn)植骨融合〔6~7〕。因此，該方法是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法，大多數(shù)臨床骨科醫(yī)師都能掌握，應(yīng)在廣大基層醫(yī)院推廣和運(yùn)用。

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(收稿日期：2009.01.06)