農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助缺失的原因與對(duì)策分析

邊俊杰　李慧娟

【摘 要】在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)得如火如荼的歷史階段，農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村低收入人群“看病難、看病貴”的問(wèn)題，內(nèi)在反映為醫(yī)療制度缺失，是最迫切需要解決的問(wèn)題。完善農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助問(wèn)題首先要調(diào)整農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助的思路定位，然后明確政府在農(nóng)村醫(yī)療救助中的職責(zé)，從而具體實(shí)施救助措施。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

一、解決農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助缺失問(wèn)題的重要性

首先，在目前對(duì)農(nóng)村弱勢(shì)群體的研究中，大多數(shù)學(xué)者停留在“農(nóng)村弱勢(shì)群體即是農(nóng)村絕對(duì)貧困人口”的認(rèn)識(shí)上。但是，筆者認(rèn)為，農(nóng)村弱勢(shì)群體不僅僅是農(nóng)村絕對(duì)貧困人口，還包括那些根據(jù)當(dāng)年農(nóng)村居民生活消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和農(nóng)村居民收入分類(lèi)而確定的大量的農(nóng)村低收入人口。

其次，疾病與貧困有著天然的聯(lián)系。貧困人口由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，衛(wèi)生環(huán)境惡劣，超負(fù)荷體力勞動(dòng)等原因，非常容易患病。而一旦患病，不僅意味著勞動(dòng)能力的喪失，收入的減少或中斷，且意味著家庭經(jīng)濟(jì)開(kāi)支的增加。由于沒(méi)有任何的醫(yī)療救助，高額的醫(yī)療費(fèi)用使這些弱勢(shì)群體對(duì)看病望而卻步，常常是有病不看，絕大多數(shù)人選擇自己買(mǎi)藥治療，另外還有相當(dāng)數(shù)量的人自己硬挺著，“小病拖，大病挨”，使得疾病得不到及時(shí)治療，小病拖成大病，結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用更加昂貴，最終形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。一些調(diào)查表明，千元的醫(yī)療費(fèi)用還不足以使一個(gè)農(nóng)民家庭致貧、返貧，但發(fā)生上萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用的家庭，幾乎都會(huì)陷入致貧、返貧的境地。

因而，解決弱勢(shì)群體醫(yī)療救助問(wèn)題是切斷病貧循環(huán)鏈的治本之策。對(duì)于農(nóng)村弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，由于缺少其他的改變?nèi)鮿?shì)的社會(huì)資源，身體就成了保證其生存的唯一資源，從這個(gè)意義上說(shuō)弱勢(shì)群體的身體健康關(guān)系到弱勢(shì)群體的生存，比其所對(duì)應(yīng)的強(qiáng)勢(shì)群體的身體健康有著更為重要的意義。對(duì)于弱勢(shì)群體中的病患人口，治療疾病，恢復(fù)健康，是特別緊迫的需求，對(duì)他們而言，救治一個(gè)病人，就是救助一個(gè)家庭，提供一個(gè)擺脫貧困的前提和機(jī)會(huì)，因而醫(yī)療救助對(duì)于弱勢(shì)群體的確是至關(guān)重要的。另外，從健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和角度看，健康是人力資源的重

要組成部分，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有著不可替代的重要作用。

二、農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助缺失的原因分析

1.保大病目標(biāo)的偏差定位

根據(jù)2002年l0月中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》及2004年4月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的功能定位是“重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧以常見(jiàn)病和多發(fā)病為主”的現(xiàn)實(shí)下，提供以大病統(tǒng)籌為主而忽視基本醫(yī)療保健的農(nóng)村基本醫(yī)療救助模式，必然使有醫(yī)療服務(wù)需求的貧困農(nóng)民因缺乏繳費(fèi)能力而被排斥；另一方面，在以富裕人群為農(nóng)村基本醫(yī)療救助主體的情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，客觀上造成了富人既富又治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助的行為。為使貧困家庭最終有保障，窮人越窮越?jīng)]有保障，不僅加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，而且與醫(yī)療救助制度對(duì)困難弱勢(shì)群體轉(zhuǎn)移支付和緩解社會(huì)不平等的功能定位明顯背離。

2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色錯(cuò)位

現(xiàn)有的農(nóng)村衛(wèi)生體系機(jī)構(gòu)重疊、人員臃腫現(xiàn)象突出、衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重、網(wǎng)點(diǎn)設(shè)備落后、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平偏低，諸此種種都造成業(yè)務(wù)不足、自身生存困難。在現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)框架下，各級(jí)醫(yī)院兼有醫(yī)療服務(wù)方和合作醫(yī)療保險(xiǎn)方的雙重身份，為維系自身生存和牟取暴利的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借自身的壟斷地位誘導(dǎo)甚至強(qiáng)迫貧困農(nóng)民進(jìn)行過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)需求，浪費(fèi)合作醫(yī)療基金的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方的有效制約，旨在造福農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療使醫(yī)院成了大贏家。久而久之，鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系緊張，抑制了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，造成“小病拖成大病”，最終影響健康狀況。對(duì)于這些農(nóng)村弱勢(shì)群體，醫(yī)療服務(wù)的可及性下降。

3.服務(wù)對(duì)象規(guī)定的缺位

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)沒(méi)有有效“瞄準(zhǔn)”農(nóng)村弱勢(shì)群體。可以從兩個(gè)角度來(lái)解釋：一是籌資意義上的“逆選擇”。對(duì)于收入較低的人群來(lái)說(shuō)，l0元／年的參合“保費(fèi)”相對(duì)于收入較高的人群來(lái)說(shuō)占的收入比例較高。統(tǒng)一的費(fèi)率對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)是“累退”性質(zhì)的，加之，低收入人群普遍受教育程度和信息獲取程度低于高收入人群。這使得真正在健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊面前最為脆弱的貧困人群被新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度排斥的比例較高，姑且稱之為籌資意義上的“逆選擇”。這與通常所說(shuō)的高風(fēng)險(xiǎn)人群更易參保的逆選擇有所區(qū)別。因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療最為根本的出發(fā)點(diǎn)之一就是防止因病致貧與因病返貧，并且中央和地方政府對(duì)于參合農(nóng)戶每人給予20元／年的補(bǔ)助，實(shí)際運(yùn)行下來(lái)的結(jié)果是非貧困人群獲得中央和地方政府的補(bǔ)貼比例要高。二是報(bào)銷(xiāo)情況——“窮人”接濟(jì)“富人”。地方政府為了減輕財(cái)政負(fù)在全國(guó)大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)，一般的做法是將合作醫(yī)療的投保費(fèi)定得較低，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例也定得較低，對(duì)住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例一般在50％以下，致使合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民的吸引力不大。在這種情況下，一旦農(nóng)民患病住院，盡管合作醫(yī)療給予一定比例的報(bào)銷(xiāo)，但住院者仍要自己支付較多的費(fèi)用。這樣造成貧困家庭即使參加了合作醫(yī)療，也不敢住院(哪怕住院治療是必要的)。如此結(jié)果，導(dǎo)致了另一個(gè)問(wèn)題，即富裕家庭在合作醫(yī)療上花費(fèi)要比貧困家庭多許多，形成了窮人補(bǔ)貼富人的現(xiàn)象。這兩個(gè)因素的共同作用使得最為需要醫(yī)療救助的絕對(duì)貧困人群沒(méi)有得到有效醫(yī)療救助。

4.政府資金投入的不到位

由于中央與地方政府財(cái)政的限制，對(duì)農(nóng)村弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，救助資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要。第一，救助標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低。主要表現(xiàn)為醫(yī)療救助費(fèi)用補(bǔ)助起點(diǎn)較高，費(fèi)用補(bǔ)助總額太低。以五保戶為例，多數(shù)地方的五保醫(yī)療救助起付點(diǎn)較高，有的為1000元，只有個(gè)別地方?jīng)]有起付點(diǎn)。特困戶和其他困難對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的門(mén)檻更高。自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助起付點(diǎn)低的是500元，最高的有1.5萬(wàn)元。一般費(fèi)用補(bǔ)助年人均標(biāo)準(zhǔn)最高限額在300至3000元之間，只有極個(gè)別地方超過(guò)5000元。而現(xiàn)在一般的住院費(fèi)用都在10000萬(wàn)元以上，這種救助水平在多大程度上能緩解農(nóng)村居民看病難的問(wèn)題，值得認(rèn)真加以研究和思考。第二，救助資金不足。一是資金總量不足。按照貧困人口因病因殘發(fā)生率50%計(jì)算，全國(guó)約有1500萬(wàn)因病、因殘致貧人員；按大病發(fā)生率平均10%計(jì)算，約有300萬(wàn)需要大病救助人員。按低標(biāo)準(zhǔn)年人均2000元測(cè)算，每年需要大病救助費(fèi)用為60個(gè)億。二是各地配套資金不足。各地配套資金差別很大，絕大多數(shù)省區(qū)沒(méi)有配套資金，少量的配套資金也主要是市縣的投入。

三、農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助問(wèn)題的建議

1.調(diào)整農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療救助的思路定位

一是農(nóng)村醫(yī)療救助應(yīng)考慮城鄉(xiāng)一體化。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療救助制度建設(shè)一直是重城市、輕農(nóng)村，大多數(shù)農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，這種城鄉(xiāng)分治的格局受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，必須打破城鄉(xiāng)界限，建立覆蓋全民的醫(yī)療救助制度，這樣不僅可以更好地保障全民健康，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，還能促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，推動(dòng)城市化進(jìn)程。二是農(nóng)村醫(yī)療救助制度必須考慮廣覆蓋及兼容性強(qiáng)。從公平和發(fā)展及穩(wěn)定的角度考慮，作為政府推動(dòng)且政府公共支出予以支持的制度建設(shè)，農(nóng)村醫(yī)療救助制度更要確保經(jīng)濟(jì)困難群體受益，突出其社會(huì)保障屬性。與生產(chǎn)力要素充分流動(dòng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)相協(xié)調(diào)，農(nóng)村醫(yī)療救助制度必須在不同地區(qū)間、不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度間、不同籌資渠道間及不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付方式間實(shí)現(xiàn)兼容性，真正滿足農(nóng)村弱勢(shì)群體的多樣化需求。三是明確保障目標(biāo)立足于?；窘】刀皇潜４蟛??？紤]到衛(wèi)生投入的績(jī)效、農(nóng)民的實(shí)際需求及其支付能力，作為政府推動(dòng)的醫(yī)療救助體制，必須以?；窘】禐槌霭l(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防和治療。四是必須同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的改革。各級(jí)政府、衛(wèi)生行政部門(mén)必須采取措施，合理優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系布局，重點(diǎn)突出基層服務(wù)體系建設(shè)，確保服務(wù)的可及性和公益目標(biāo)。加強(qiáng)在職衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)全科醫(yī)師培訓(xùn)制度研究，探索適合我國(guó)農(nóng)村情況的全科醫(yī)師準(zhǔn)入制度和在職培訓(xùn)制度，努力提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)，自覺(jué)地約束和規(guī)范行醫(yī)行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.明確政府在農(nóng)村醫(yī)療救助中的職責(zé)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益全球化的同時(shí)，世界各國(guó)都將醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域作為政府干預(yù)的重要領(lǐng)域之一，政府的基本責(zé)任至少應(yīng)包括提供資金支持、立法規(guī)范、組織引導(dǎo)及管理監(jiān)督等方面。政府應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投人政策，充分發(fā)揮政府財(cái)政對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的支持作用，加大財(cái)政資金向農(nóng)村傾斜的力度。政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)適度向農(nóng)村社會(huì)救助轉(zhuǎn)移，特別是通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)農(nóng)村貧困人口提供醫(yī)療資金，并確保每年新增醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支主要用于農(nóng)村醫(yī)療救助事業(yè)，從而保證農(nóng)村合作醫(yī)療有穩(wěn)定的籌資來(lái)源。同時(shí)，政府要加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源整合，引人民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低經(jīng)營(yíng)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)服務(wù)可及性的公平和籌資的公平，緩解因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。

3.強(qiáng)化醫(yī)療救助的救助措施

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療救助的現(xiàn)狀，農(nóng)村醫(yī)療救助應(yīng)在以下幾個(gè)方面加以改善。一是理順歸屬關(guān)系。鑒于醫(yī)療救助的主要對(duì)象是低保人員，應(yīng)把醫(yī)療救助納入社會(huì)救助(最低生活保障)的范圍，統(tǒng)一由民政部門(mén)負(fù)責(zé)政策的制定、救助基金的設(shè)立和社會(huì)捐款的募集、救助對(duì)象的資格審核；民政部門(mén)成立專門(mén)的醫(yī)療救助基金管理機(jī)構(gòu)，由基金管理機(jī)構(gòu)通過(guò)合同的方式購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給救助對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)，盡可能地為那些無(wú)力支付自付費(fèi)用的參?；颊咛峁┚戎６墙∪ㄒ?guī)體系。在醫(yī)療救助政策法規(guī)體系建設(shè)中，特別要盡快出臺(tái)社會(huì)捐助的具體稅收優(yōu)惠辦法，通過(guò)免征醫(yī)療救助捐款的企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅，推動(dòng)社會(huì)各界積極參與各種形式的醫(yī)療慈善捐助。三是區(qū)別對(duì)待救濟(jì)。根據(jù)勞動(dòng)力情況，對(duì)農(nóng)村弱勢(shì)群體合理分類(lèi)，有針對(duì)性地采用救濟(jì)、救助、扶持、援助等方式進(jìn)行扶持。對(duì)沒(méi)有勞動(dòng)力的農(nóng)戶通過(guò)完全救濟(jì)、定期生活補(bǔ)助、納人養(yǎng)老院、福利院收養(yǎng)等途徑救助；對(duì)勞動(dòng)力負(fù)擔(dān)系數(shù)較高的農(nóng)戶進(jìn)行部分救濟(jì)或生產(chǎn)扶持。四是分散大病風(fēng)險(xiǎn)。以基本醫(yī)療為農(nóng)村醫(yī)療救助的重點(diǎn)不可能完全防止由大病帶來(lái)的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。為此，把定位于大病統(tǒng)籌的新型農(nóng)村合作醫(yī)療向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的轉(zhuǎn)型，通過(guò)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)分散大病風(fēng)險(xiǎn)是比較現(xiàn)實(shí)的制度轉(zhuǎn)型路徑。同時(shí)對(duì)于那些無(wú)力通過(guò)參加保險(xiǎn)抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的貧困人口，建立起由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療的保障機(jī)制，設(shè)立醫(yī)療救助基金、建立醫(yī)療救助制度加以扶助。

參考文獻(xiàn)：

[1]G．布羅姆，湯勝藍(lán).中國(guó)政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度中的角色與作用[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，（3）：17-21.

[2]柳拯.全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助現(xiàn)狀、問(wèn)題與思路[J].中國(guó)福利，20O4，（2）：34-37.

[3]胡善聯(lián).我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況與評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，（2）：26-27.

本文系江西省人文社科資助項(xiàng)目《構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政政策研究》階段性成果，項(xiàng)目編號(hào)：JJ0728。

（作者單位：江西理工大學(xué)；山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院）