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    對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的思考

    2009-04-14 08:46:52
    教師·下 2009年2期
    關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療基層干部

    殷 智

    摘要:本文以湖南省安化縣為實(shí)例,通過對其實(shí)地調(diào)查來了解我國目前經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r和遇到的問題,并提出有關(guān)的解決措施。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),由于信息的不對稱、基層干部工作的不落實(shí)等原因?qū)е滦罗r(nóng)合參合率雖然比較高,但真正了解的人卻很少的怪現(xiàn)象?;诖耍疚膬H試圖從政府、地方、基層干部等多層方面,通過對安化縣調(diào)查和相關(guān)數(shù)據(jù)分析來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,認(rèn)為:基層干部是新農(nóng)合深入人心,實(shí)現(xiàn)其原有價(jià)值和內(nèi)在意義的最基本而又最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

    關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;基層干部;參合率

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)是一個(gè)在舊農(nóng)村醫(yī)療制度推出后,旨在為解決占全國近2/3農(nóng)村人口醫(yī)療保障制度問題而設(shè)計(jì)的新型制度,這一制度由政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加并由政府、集體和個(gè)人多方籌資實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合,但是以大病統(tǒng)籌為主的模式。

    一、問題的提出

    隨著新農(nóng)合的發(fā)展,一些學(xué)者質(zhì)疑“大病統(tǒng)籌”模式,認(rèn)為應(yīng)當(dāng)放棄,轉(zhuǎn)而實(shí)施“小病加門診”的模式。如醫(yī)療模式選擇方面,譚湘渝、樊國昌提出了他們的主張,認(rèn)為“大病統(tǒng)籌”應(yīng)當(dāng)?shù)玫竭m當(dāng)修正,而不是一些學(xué)者所認(rèn)為的放棄,在他們看來,“小病加門診”的模式將會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。應(yīng)當(dāng)定位為“以保大病和住院為主,適當(dāng)兼顧部分常見病、多發(fā)病、慢性病和特殊門診費(fèi)用”[1];在參保原則方面,胡善聯(lián)認(rèn)為,堅(jiān)持“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加”的原則是貧困地區(qū)當(dāng)前情況下必須堅(jiān)持的原則,也是從中國目前國情出發(fā)的一個(gè)基本原則[2];在醫(yī)療基金監(jiān)督管理方面,葉宜德、汪和平和汪時(shí)東認(rèn)為,新農(nóng)合的主體是農(nóng)民,而不是政府,在方案設(shè)計(jì)、運(yùn)行、管理與監(jiān)督過程中,要體現(xiàn)還權(quán)于民、惠及于民和取信于民,組織農(nóng)民參與方案制定、管理與監(jiān)督的各個(gè)環(huán)節(jié),如建立農(nóng)民合作醫(yī)療代表大會制度,建立合作醫(yī)療協(xié)會,與村民自治相結(jié)合,構(gòu)建農(nóng)民參與合作醫(yī)療管理與監(jiān)督的體制與機(jī)制[3]。而在保障范圍和補(bǔ)償水平的研究中,毛正中、蔣家林經(jīng)調(diào)查分析指出,全國合作醫(yī)療基金總支出占基金的40.6%,其中西部為30.49%,東部為49.44%; 2.77%的參合農(nóng)民獲得了住院補(bǔ)償,但與全國農(nóng)民住院率3.6%的調(diào)查數(shù)據(jù)相比,獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民比例仍顯偏低;全國實(shí)際補(bǔ)償水平也不高,平均約為25.31%[4]。

    雖然學(xué)術(shù)界的學(xué)者研究取得了很多成績并且對新農(nóng)合的健康有序發(fā)展提供了強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)和政策參考意見,但筆者認(rèn)為,目前學(xué)術(shù)界對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合發(fā)展情況的實(shí)證調(diào)查比較缺乏。同時(shí)有的學(xué)者過多的強(qiáng)調(diào)了政府在這一過程中履行的責(zé)任和義務(wù),筆者基于這些思考,利用暑假時(shí)間,于2008年7月對湖南省安化縣新農(nóng)合的具體實(shí)際情況進(jìn)行了一個(gè)實(shí)地調(diào)查。

    二、安化縣合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

    1.安化縣基本概況

    安化縣位于湘中偏北,資水中游,是一個(gè)以山地為主經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的山區(qū)大縣,總面積4950平方千米,轄17個(gè)鎮(zhèn)、12個(gè)鄉(xiāng)、1個(gè)建鎮(zhèn)實(shí)驗(yàn)區(qū),總?cè)丝?5.1萬,其中農(nóng)業(yè)人口數(shù)為802815人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:截至2007年12月26日參合農(nóng)民達(dá)到633916人,占全縣總?cè)丝诘?8.96%,低于全國平均水平;補(bǔ)償參合農(nóng)民總金額達(dá)1620.66萬元,其中,門診補(bǔ)償102.43萬元,住院補(bǔ)償1518.23萬元,人均住院補(bǔ)償702元,達(dá)到封頂線6000元的52人次,住院補(bǔ)償率為27.39%。

    2.安化縣合作醫(yī)療的具體內(nèi)容與措施

    安化縣的新農(nóng)合實(shí)行方案具體內(nèi)容有:資金籌集:農(nóng)民個(gè)人每年繳納10元;中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元;省、市財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元作為統(tǒng)籌基金。基金管理:實(shí)行全縣統(tǒng)籌,統(tǒng)一管理。報(bào)銷范圍和補(bǔ)償范圍為參保人住院其間的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、一般檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。報(bào)銷手續(xù):參保農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療單位就診的,在結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)的同時(shí),即可將相關(guān)手續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定給予報(bào)銷,并當(dāng)場支付現(xiàn)金;在縣外住院治療的,出院后憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿、身份證、住院收據(jù)、每日費(fèi)用清單以及出院證到縣新農(nóng)合服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷比例:每次住院的起付線和報(bào)銷線比例為:縣內(nèi)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院40元,超過起付線的費(fèi)用報(bào)銷50%;縣內(nèi)縣級醫(yī)院200元,超過起付線的費(fèi)用報(bào)銷40%;縣外縣級醫(yī)院800元,超過起付線的費(fèi)用報(bào)銷30%,報(bào)銷金額全年最高為1萬元,特別重大的可申請大病救助。

    三、調(diào)查的基本情況

    1.調(diào)查對象

    本次調(diào)查對象為湖南省安化縣仙溪鎮(zhèn)清江村長年居住的農(nóng)村居民戶主或家庭主要成員,通過對其隨機(jī)抽樣,采用問卷法和訪談法相結(jié)合的方法進(jìn)行本次調(diào)查。

    2.調(diào)查項(xiàng)目

    調(diào)查項(xiàng)目主要包括政策的知曉程度,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意程度,對新農(nóng)合總體評價(jià),對新農(nóng)合繳費(fèi)水平的看法,完善新農(nóng)合的建議等內(nèi)容。

    3.調(diào)查結(jié)果

    調(diào)查結(jié)果:農(nóng)戶調(diào)查發(fā)放問卷50份,有效回收問卷50份,回收率達(dá)100%,有效調(diào)查戶數(shù)50戶中參保率為82%。對清江村農(nóng)戶調(diào)查中,對新農(nóng)合政策基本了解的占13%,部分了解的占26%,不了解的達(dá)61%;在清江村入戶調(diào)查中,有13人辦理過報(bào)銷手續(xù),認(rèn)為補(bǔ)償程序簡單的為4人,占30%,認(rèn)為補(bǔ)償程序較復(fù)雜的或煩鎖的占70%;對新農(nóng)合繳費(fèi)水平的看法:能接受的有93%,不能接受的占4%,沒意見的占3%,能接受的繳費(fèi)水平大多集中在5~10元;農(nóng)民對新農(nóng)合服務(wù)滿意度:對各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)表示滿意的占20%,基本滿意占56%,不滿意占24% ;認(rèn)為目前村衛(wèi)生所和私人診所需要改善服務(wù)態(tài)度的占25%,應(yīng)提高醫(yī)生技術(shù)水平的占90%;農(nóng)民對新農(nóng)合總體評價(jià)中,滿意的占34%,基本滿意的占32%,認(rèn)為不滿意的占18%,不清楚的占16%。

    四、存在的問題和原因

    1.地方政府沒有從根本上重視新農(nóng)合建設(shè)

    這次調(diào)查中,筆者發(fā)現(xiàn):安化縣相關(guān)部門對新農(nóng)合不夠重視。主要表現(xiàn)在:首先,縣醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站上與新農(nóng)合相關(guān)的資料匱乏,且網(wǎng)頁制作潦草,馬虎了事;其次,縣級領(lǐng)導(dǎo)只注重參加新農(nóng)合的人數(shù),而忽略了實(shí)行新農(nóng)合讓農(nóng)民獲利的根本目的,迫使村干部為完成任務(wù)而急于要農(nóng)民交錢參保而沒把精力放入細(xì)心宣傳講解中。

    2.基層干部宣傳工作不扎實(shí)

    在入戶調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有61%的農(nóng)民對新農(nóng)合政策不了解,盡管已經(jīng)參合,但是對于什么是新農(nóng)合,怎么去操作之類,被調(diào)查者多數(shù)搖頭。這些說明村委基層組織的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。另一方面,因?yàn)檗r(nóng)村信息傳播比較慢,農(nóng)民文化水平不高,在調(diào)查中,由于農(nóng)民自身文化素質(zhì)不高,有許多農(nóng)民都是要筆者代勞填寫問卷,制約了他們對政策的了解和熟悉,再加之上述村干部的無作為,導(dǎo)致了大部分被調(diào)查者盡管加入了新農(nóng)合,但仍很不了解新農(nóng)合的這種怪局面。

    3.農(nóng)民對新農(nóng)合積極性不高

    新農(nóng)合從2003年到現(xiàn)在也才經(jīng)歷短短5個(gè)年頭,許多政策還未認(rèn)真地貫徹落實(shí),再加之村干部的宣傳不得力,農(nóng)民的參合意識比較淡薄,被調(diào)查者中42%的人覺得加不加入新農(nóng)合都無所謂,因?yàn)橐荒晗聛?,沒什么大病,根本體驗(yàn)不到什么好處;且在有報(bào)銷經(jīng)歷的被調(diào)查者中有70%認(rèn)為程序復(fù)雜和煩鎖,這也因此很大程度上影響了農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度,調(diào)查中發(fā)現(xiàn),滿意的占34%,基本滿意的占32%,不滿意的占18%,不清楚的占16%。

    4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備簡陋,資源不足

    調(diào)查中發(fā)現(xiàn),該鎮(zhèn)、村兩級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不高,服務(wù)項(xiàng)目少,特別是村衛(wèi)生室設(shè)施非常簡陋,893人的清江村僅有一個(gè)小診所,一名??飘厴I(yè)的年輕醫(yī)生,診所內(nèi)只有一些基本藥品,沒有任何醫(yī)學(xué)設(shè)施,不能適應(yīng)農(nóng)民的健康需要;衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊,運(yùn)營困難,合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不足,辦公經(jīng)費(fèi)緊缺。這種狀況與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作極不相符。

    5.外出務(wù)工人員沒有納入進(jìn)來,得不到保障

    由于經(jīng)濟(jì)各方面原因,安化縣外出務(wù)工人員較多,在清江村表現(xiàn)得也比較明顯,而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地方政府和基層干部缺乏對這部分人的充分關(guān)注和重視。導(dǎo)致的后果一方面是造成了地方合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金較少,抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降;另一方面使這一部分人在得不到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的情形下,排除在了新農(nóng)合的保護(hù)圈之外,成為了醫(yī)療保障的“邊緣人”,直接影響了家庭經(jīng)濟(jì)各方面的發(fā)展,不利于社會的和諧穩(wěn)定。

    五、建議采取的解決措施

    1.政府應(yīng)加大對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的關(guān)注與資金投入

    政府實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是在解決廣大農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”。然而,歷年來,政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的投入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。數(shù)據(jù)顯示,1991~2000年十年中,政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入僅增長48.5%[5];2002年,政府總投入只占鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院總支出的9.5%[6],一些醫(yī)院處于虧損或接近虧損,醫(yī)藥水平無法得到提高;只有政府強(qiáng)有力的財(cái)政支撐,才是新農(nóng)合蓬勃發(fā)展的先要條件,才能加強(qiáng)村級衛(wèi)生院的建設(shè)與完善

    2.應(yīng)在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)采取低籌資標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)制參合的政策

    有學(xué)者認(rèn)為在農(nóng)村應(yīng)該實(shí)行新農(nóng)合“自愿”原則,而從調(diào)查中發(fā)現(xiàn),當(dāng)農(nóng)民沒有清楚地意識到新農(nóng)合給自己帶來的利益時(shí),在這種看得見的短期利益和模糊不確定的長期利益的博弈中,他們更多的是守住暫時(shí)的利益,即不參加新農(nóng)合的基金籌集這樣一種形式。因此,在情形各異的中國,尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)讓農(nóng)民了解到新農(nóng)合的各項(xiàng)政策前提下,應(yīng)采取低籌資標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)制參合的這樣一種政策來使更多人享受到新農(nóng)合的好處。

    3.地方政府應(yīng)協(xié)調(diào)好各部門工作,為新農(nóng)合創(chuàng)造良好條件

    地方政府,尤其是相關(guān)的衛(wèi)生醫(yī)療部門應(yīng)對本地區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展予以高度重視,根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況,制定新農(nóng)合發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo);多手段多渠道做好新農(nóng)合宣傳工作,具體可以完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、開通咨詢熱線和信箱、印制各類通俗易懂的相關(guān)資料或讀物定期到農(nóng)村進(jìn)行宣傳發(fā)放。同時(shí)要注重對基層干部和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督。

    4. 基層干部應(yīng)發(fā)揮政策執(zhí)行者的作用,積極宣傳開展新農(nóng)合工作

    由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),信息相對閉塞,農(nóng)民參合意識相對淡薄,因此基層干部,尤其是村干部更要以身作則,扎實(shí)工作,負(fù)責(zé)好新農(nóng)合的宣傳工作,真正把新農(nóng)合的相關(guān)信息傳播到農(nóng)民心中;并要及時(shí)了解農(nóng)民的心態(tài)和疑惑,為新農(nóng)合的不斷發(fā)展和完善以及維護(hù)農(nóng)民合法權(quán)益不斷努力。這也是本次調(diào)查最大的心得:在信心不對稱的前提下,可以說,一個(gè)農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合開展如何,群眾滿意如何,很大程度上取決于基層干部的工作是否深入主動。

    5.關(guān)注和重視農(nóng)村流動人口

    地方政府尤其是鄉(xiāng)村基層干部應(yīng)從根本上轉(zhuǎn)變認(rèn)識,關(guān)注和重視外出務(wù)工人員的切身利益,把外出務(wù)工人員納入新農(nóng)合的“保護(hù)圈”來,在增加了統(tǒng)籌資金的同時(shí),又讓更多的人享受到了新農(nóng)合的實(shí)惠和好處,充分發(fā)揮新農(nóng)合給農(nóng)村尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的積極作用。

    六、結(jié)語

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國建設(shè)社會主義和諧道路之上的又一力作,它的實(shí)施給數(shù)億農(nóng)民帶來了利益和好處。筆者一直認(rèn)為,新農(nóng)合的開展是依托在政府,具體由地方以及基層干部實(shí)施開來的一項(xiàng)惠民政策。通過本次實(shí)地調(diào)查,筆者認(rèn)識到從國家政策到地方再到個(gè)人,不通過實(shí)地調(diào)查,僅憑理論數(shù)據(jù)是難以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在問題和癥結(jié)所在。由于自身等各方面原因制約,調(diào)查中存在一些缺陷和不足,如樣本少、抽樣地區(qū)范圍小、論證分析還不夠深入等缺陷,是以后調(diào)查中所應(yīng)彌補(bǔ)的。但總體而言,這次調(diào)查收獲頗多,認(rèn)識到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)展情況和不足之處,為以后開展類似的調(diào)查積累了經(jīng)驗(yàn)。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 譚湘渝,樊國昌.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)償模式研究.經(jīng)濟(jì)體制改革,2007,(4):152,155.

    [2] 胡善聯(lián).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003.

    [3] 胡毅烈.新農(nóng)合基金要最大限度用于農(nóng)民.http://www.cncms.org.cn/,2005-10-8.

    [4] 毛正中,蔣家林.如何合理制定“新農(nóng)合”方案.http://www.cncms.org.cn/,2005-5 -17.

    [5] 項(xiàng)莉.我國農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償狀況及公共衛(wèi)生服務(wù)效果評價(jià).中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,(8).

    [6] 財(cái)政部農(nóng)業(yè)司課題組.公共財(cái)政覆蓋農(nóng)村問題研究報(bào)告.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題,2004,(7).

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