應(yīng)用ＳＩＥＡ皮瓣行乳房再造

欒　杰　穆大力　穆蘭花　辛敏強(qiáng)

乳房再造是整形外科領(lǐng)域常見的技術(shù)。下腹部因組織量大，血管來源較多，和兼得的腹壁整形術(shù)成為乳房再造最常用的供區(qū)。目前應(yīng)用最為廣泛的是下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Museuloeutaneous，TRAM）及腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator ，DIEP）。其缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)腹直肌及前鞘的損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)腹壁不對(duì)稱、疼痛、腹壁薄弱和腹壁疝等并發(fā)癥，成為目前應(yīng)用下腹部皮瓣進(jìn)行乳房再造的最突出的問題。采用SIEA皮瓣乳房再造，可以避免對(duì)腹部深層結(jié)構(gòu)的損傷，可以降低術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥，該術(shù)式在國內(nèi)外開展較少，國外也僅為少量報(bào)道。我中心自2007年1月～10月成功應(yīng)用SIEA乳房再造3例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1手術(shù)方法

所有病例術(shù)前均進(jìn)行MDCT(Multiple Detector-row Computed Tomography)血管造影和三維重建，確定腹壁淺血管的存在、管徑及位置（圖1）。手術(shù)在全麻下分兩組進(jìn)行。供區(qū)組：首先切開皮瓣下緣皮膚、皮下，注意保護(hù)腹壁淺血管。解剖雙側(cè)腹壁淺血管至其起始段，如術(shù)中采用單蒂皮瓣，另外一組血管留作備用。沿腹直肌前鞘淺層剝離皮瓣，于SIEA起始根部結(jié)扎、切斷動(dòng)靜脈，將皮瓣掀起移至受區(qū)（圖2、3）。保留臍部，從皮 瓣上緣切口沿前鞘及腹外斜肌表面向上剝離至劍突水平，分層間斷縫合切口。受區(qū)組：切除胸壁瘢痕，沿皮下剝離至設(shè)計(jì)范圍，切除第三肋軟骨段約3cm，分離顯露胸廓內(nèi)動(dòng)/靜脈，雙蒂SIEA皮瓣的受區(qū)血管為胸廓內(nèi)動(dòng)/靜脈的遠(yuǎn)、近心端。由于受區(qū)血管與SIEA管徑相差較大，需將受區(qū)血管做漏斗狀縮小，然后將皮瓣蒂部動(dòng)/靜脈分別與胸廓內(nèi)動(dòng)/靜脈的遠(yuǎn)、近心端端端吻合。將皮瓣塑形固定，常規(guī)放置引流管，敷料包扎留觀察窗，每2h觀察皮瓣血運(yùn)1次。保持屈膝屈髖位1周，2周后拆線時(shí)間。

2結(jié)果

本組3例SIEA均采用雙蒂，血管蒂平均長(zhǎng)度5.5cm，動(dòng)脈起始端口徑平均為1.4mm，靜脈平均為1.5mm。手術(shù)時(shí)間平均為9h,出血量平均為240ml，所有病例術(shù)中均未輸血。所有皮瓣全部成活，一例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)0.8cm×3.5cm皮瓣邊緣靜脈血運(yùn)障礙，未予特殊處理1周后自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪時(shí)間2月～11月，再造乳房外形滿意（圖3）。無脂肪液化、皮瓣壞死，切口裂開，以及腹壁薄弱和腹壁疝等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3討論

SIEA皮瓣于1975年由Taylor 和Danie首先報(bào)道[1]。1991年Grotting開始將游離SIEA皮瓣應(yīng)用于乳房再造[2]。采用SIEA皮瓣進(jìn)行乳房再造，不破壞腹直肌及其前鞘，無須使用人工網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁，因此術(shù)后供區(qū)出現(xiàn)脂肪液化，切口裂開的機(jī)會(huì)大大降低，幾乎無腹壁不對(duì)稱、腹壁薄弱和腹壁疝發(fā)生。在目前所有的應(yīng)用腹部皮瓣乳房再造的方法中，采用SIEA皮瓣對(duì)供區(qū)的損傷最小，能夠在獲取相同范圍組織量的同時(shí)最大限度地保留腹部功能，是目前研究十分熱門的乳房再造技術(shù)。最近的研究表明，采用DIEP皮瓣乳房再造供區(qū)出現(xiàn)腹壁膨隆和腹壁疝的發(fā)生率超過38.5%[3]，而采用TRAM皮瓣乳房再造，與供區(qū)相關(guān)的并發(fā)癥更是高達(dá)65%[4]。根據(jù)Charlotte的研究結(jié)果[5]，SIEA皮瓣乳房再造的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于DIEP及TRAM組。本組采用SIEA乳房再造3例，供區(qū)切口均得到痊愈，無一例出現(xiàn)切口脂肪液化、雙側(cè)不對(duì)稱、腹壁膨隆和腹壁疝等并發(fā)癥，患者術(shù)后腹壁功能保留良好。

但由于SIEA血管變異較大，該方法并非適合所有的乳房再造病例。Chervray認(rèn)為[6]，乳房再造患者中，70％的乳房再造患者不能采用SIEA皮瓣的方法， 其中51％因?yàn)镾IEA缺如。Reardon對(duì)腹壁淺血管的解剖學(xué)研究表明[7]，SIEA缺如的發(fā)生率為35％，與Chervray的結(jié)論相一致[6]。我們?cè)谶x擇病例時(shí)，術(shù)前須經(jīng)過螺旋CT血管造影及多普勒血流探測(cè)儀的檢查以確定腹壁淺血管是否存在及其位置。對(duì)于不適合SIEA皮瓣乳房再造的病例，改采用DIEP皮瓣及TRAM皮瓣。

腹壁淺血管的管徑通常較細(xì)，因此造成與受區(qū)血管口徑不匹配或吻合困難。Chervray認(rèn)為[6]，不適合應(yīng)用SIEA乳房再造的病例中，有13％是由于血管太細(xì)不能吻合。本組3例病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁淺動(dòng)/靜脈管徑均小于、等于1.5mm,與受區(qū)血管管徑差別明顯，因此，血管吻合難度明顯高于采用DIEP皮瓣或游離TRAM皮瓣，對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)提出了較高要求。同時(shí)也增大了術(shù)后血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性。

采用SIEA皮瓣乳房再造存在的另外一個(gè)問題，是皮瓣蒂的長(zhǎng)度短于腹壁下血管。Sternc對(duì)SIEA皮瓣的研究結(jié)果為血管蒂的平均長(zhǎng)度為4cm[8]。我們的病例血管蒂的平均長(zhǎng)度為5.5cm，與Reardom的研究結(jié)果一致[7]。如果按照常規(guī)選擇胸背血管為受區(qū)血管，會(huì)因?yàn)檠艿匍L(zhǎng)度的限制而造成皮瓣塑形困難。因此，我們對(duì)于所有病例均選擇胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈作為受區(qū)血管。當(dāng)選擇雙蒂SIEA皮瓣時(shí)，皮瓣蒂與胸廓內(nèi)血管的遠(yuǎn)、近心端相吻合[9]。

總之，采用SIEA皮瓣乳房再造，完全可以避免損傷腹壁的深層結(jié)構(gòu)，最大限度地降低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，是具有良好應(yīng)用前景的乳房再造方法。但SIEA皮瓣并非適合所有的乳房再造病例，只要掌握合適的適應(yīng)征，術(shù)前對(duì)供區(qū)及受區(qū)血管進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和評(píng)估，SIEA皮瓣乳房再造可以在獲得良好手術(shù)效果的同時(shí)，大大降低腹部組織乳房再造供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2008-04-25[修回日期]2008-12-26

編輯/張惠娟