加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量

黃美蓮

（黑龍江省森工總醫(yī)院,黑龍江，哈爾濱，150000）

【摘要】病案是醫(yī)院診療信息的主要載體和衛(wèi)生管理的主要采集源，是醫(yī)院最大的信息資源，病案管理則指衛(wèi)生信息管理，它不僅服務(wù)于病案信息的收集、整理、排列、貯存、檢索、供應(yīng)、分類和統(tǒng)計(jì)等。還服務(wù)于醫(yī)院管理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)定，醫(yī)務(wù)人員的考核，醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估和司法工作。

【關(guān)鍵詞】病案；管理

【中圖分類號(hào)】 R19【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)02-0072-01

1加強(qiáng)病案管理,健全全方位病案管理體系

1.1首先要建立正確的病案管理意識(shí)病案管理是一門多科性邊緣學(xué)科。所涉及的學(xué)科范圍廣、系統(tǒng)性強(qiáng)，病案質(zhì)量與病案管理質(zhì)量直接作用于醫(yī)療質(zhì)量，只有讓更多的醫(yī)護(hù)人員懂得病案作為科學(xué)技術(shù)是醫(yī)、教、研各項(xiàng)活動(dòng)中的信息資源，才能有助于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。另外領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視和積極投資也是健進(jìn)病索管理發(fā)生質(zhì)的飛躍的重要前提。

1．2必備的硬件建設(shè)和科學(xué)管理隨著住院病人人數(shù)的不斷增加，病案收集量也快速增加，從而要求病案庫存方式要進(jìn)行政革，包括改用密集柜式病案架節(jié)省空間，利用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提高工作效率，另外利用計(jì)算機(jī)的現(xiàn)代化管理還可以對(duì)科室進(jìn)行全面考核，建立醫(yī)院信息管理化系統(tǒng)。

1．3貫徹落實(shí)病案管理制度①實(shí)行管理責(zé)任制，明確各自的職責(zé)。加強(qiáng)劉崗位責(zé)任制的認(rèn)識(shí)，做到誰出錯(cuò)誰負(fù)責(zé)，并與獎(jiǎng)罰制度掛鉤。②堅(jiān)持每天回收前一天的病歷，做到病案無泄密、無丟失，及時(shí)進(jìn)行整理裝訂、編碼分類，電腦輸入等。③健全各種記錄。即出入院、死亡、分科、借閱、復(fù)印等登記本，嚴(yán)把病案流通的各個(gè)環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)交接病察時(shí)，嚴(yán)格簽名和登記手續(xù)，責(zé)任到人，防治病案丟失，及時(shí)向臨床科室提供所需資料，為臨床服務(wù)。

2提高病案質(zhì)量,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)

醫(yī)務(wù)工作者必須轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療及社會(huì)發(fā)展中的重要地位，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)和條例，增強(qiáng)法律意識(shí)。樹立自我保護(hù)意識(shí)，明確病案對(duì)維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院三者利益的重要性和在醫(yī)療糾紛中的重要作用。

2.1住院醫(yī)師要依法書寫病歷醫(yī)療糾紛案件的增多，要求住院醫(yī)師必須及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、完整地記錄患者的基本信息、病史和診療過程。若住院醫(yī)師法律醫(yī)師淡薄，未能按時(shí)限完成病歷書寫、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛患者家屬要求復(fù)印和封存病歷時(shí)，就會(huì)使家屬對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致在司法判定為存在過錯(cuò)方，從而使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均受到損失。因此醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)法律修養(yǎng)，注重養(yǎng)成病歷書寫的證據(jù)意識(shí)。防患于未然。

2．2主治醫(yī)師要依法修改病歷主治醫(yī)師要嚴(yán)格按法規(guī)要求，對(duì)住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行核實(shí)。將住院醫(yī)師的擬診斷再一次確定，對(duì)醫(yī)囑和診療計(jì)劃再做補(bǔ)充，并再病歷上簽名。在醫(yī)療糾紛案件中，家屬可能會(huì)對(duì)病歷的修改部分提出質(zhì)疑。因此．為進(jìn)一步適應(yīng)法庭的證據(jù)認(rèn)定程序，醫(yī)師在修改病歷時(shí)，不能用涂改，要保持原記錄清晰和可辨認(rèn)，注明修改日期并簽名。

2.3加強(qiáng)科學(xué)管理方式挺高病案質(zhì)量成立病案質(zhì)量管理小組，科室配備質(zhì)控點(diǎn)，完善院科多級(jí)質(zhì)量檢查，明確任務(wù)，層層把關(guān)，對(duì)每份病所逐一進(jìn)行檢查，及時(shí)給予修改和糾正。醫(yī)務(wù)科按省衛(wèi)生廳制定的病歷規(guī)范、住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、從主訴、體檢病史、病程記錄、診斷、治療、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行。杜絕不符合要求病案的發(fā)生，提高甲級(jí)病案率。促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高，消滅丙級(jí)病歷。

3提高病案管理的服務(wù)性

現(xiàn)代病案管理工作的價(jià)值是以“服務(wù)”為核心，醫(yī)學(xué)規(guī)念已經(jīng)轉(zhuǎn)向生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式；為滿足于這一要求，無疑需要病案管理服務(wù)建立一整套服務(wù)體系，使其服務(wù)于仝方位，即病案工作的服務(wù)方式要變封閉為開放，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，最大限度、最大范圍地提供病案信息服務(wù)。加強(qiáng)病案資源的管理和開發(fā)利用，最大跟度地滿足社會(huì)對(duì)病案信息資源的需求，是病案工柞現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。

總之，病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，充分發(fā)揮病案作用，既提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，也提高了醫(yī)院的科學(xué)管理水平。同時(shí)也是保護(hù)患者雙方共同的利益，減少醫(yī)療糾紛的重要措施之一。

(收稿日期：2008.11.19)