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    社區(qū)推進(jìn)“收支兩條線”緩慢探究

    2009-03-03 10:01
    中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2009年4期
    關(guān)鍵詞:兩條線收支社區(qū)衛(wèi)生

    胡 睿

    近年來,北京、上海、杭州等地區(qū)相繼推出社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線管理模式,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員吃上了“皇糧”。此舉措很令沒有推行這一改革地區(qū)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員羨慕不已。在社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)網(wǎng)站上,“早日吃上‘皇糧,不再一心忙創(chuàng)收”,也成為網(wǎng)友討論的熱門話題。針對(duì)此現(xiàn)象,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市技術(shù)指導(dǎo)組副組長(zhǎng)姚嵐教授日前說,“在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理是政府承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資責(zé)任的具體體現(xiàn),試圖通過改革機(jī)構(gòu)收入與分配掛鉤的內(nèi)部機(jī)制,以切斷機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資待遇與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入之間的聯(lián)系,從根本上杜絕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受到經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)、片面追求經(jīng)濟(jì)利益、淡化公益性質(zhì)的傾向?!?/p>

    就在剛剛結(jié)束的“2009年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議”上,衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在講話中也再次肯定了,“收支兩條線”管理對(duì)于深化醫(yī)療體制改革的重要作用。但據(jù)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市最新基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,在早期確定的28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系重點(diǎn)聯(lián)系城市中,目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制訂了比較完善的“收支兩條線”管理制度及配套方案;南京、沈陽已經(jīng)開展實(shí)踐:14個(gè)城市提出準(zhǔn)備在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”管理;6個(gè)城市沒有在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施方案中涉及是否開展“收支兩條線”管理。28個(gè)城市中,開展收支兩條線運(yùn)行機(jī)制改革的占30%~40%。為何這一政府肯定、醫(yī)務(wù)人員叫好的政策,卻沒有像人們想象的那樣迅速鋪開?

    業(yè)內(nèi)眾多專家表示,收支兩條線難推行的關(guān)鍵因素在于地方政府的“不作為”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理,是要改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制,運(yùn)行機(jī)制改革意味著某些創(chuàng)新,因此可能沖擊原來制度,如人事制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保制度等,需要相關(guān)部門的支持和配合,而衛(wèi)生部門對(duì)其他部門沒有支配權(quán),只有地方政府給予支持協(xié)調(diào)才能順利開展。

    擔(dān)心財(cái)政難以承受不愿嘗試

    地方政府為何不愿意支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理?參加2009年衛(wèi)生工作會(huì)議第三組討論的各位廳局長(zhǎng)們多數(shù)認(rèn)為,主要原因是地方財(cái)政難以承受。寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉天錫說,近年來國(guó)家加大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)力度,投入了大量的資金,特別是對(duì)于西部地區(qū)的投入力度更大,但我國(guó)地廣人多,平均下來就比較少了。雖然當(dāng)?shù)卣畬?duì)于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入也在逐年提高,特別在公共衛(wèi)生服務(wù)上有些地區(qū)人均最高可達(dá)35元,但這都屬于一次性支出,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理,需要長(zhǎng)期持續(xù)的常規(guī)投入,這對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政來說,很吃力。

    杭州市下城區(qū)為我國(guó)較早試點(diǎn)推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理的地區(qū),始于2006年10月1日,杭州市下城區(qū)政府要求,凡是屬于政府主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),其所有業(yè)務(wù)收入全部上繳區(qū)財(cái)政,工作人員工資、運(yùn)作經(jīng)費(fèi)等,再由區(qū)財(cái)政支出,政府投入與產(chǎn)出示意圖見表1。杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)傅家康說,此項(xiàng)管理實(shí)施兩年來,相比沒有實(shí)行收支兩條線管理前,政府在財(cái)政資金投入上的確有定的增幅,但與以往相比社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了更多的公共衛(wèi)生職責(zé)。

    杭州市下城區(qū)2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同期對(duì)比統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,家庭健康檔案建檔率同比上升4.65倍,保健合同簽訂人數(shù)同比上升1.55倍,糖尿病、高血壓規(guī)范管理率分別提高了11%、32%,進(jìn)社區(qū)服務(wù)人數(shù)增加6 888人次、進(jìn)家庭服務(wù)人次增加了5 666次,上升1.37倍,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)的有效工作日增加2.03倍。全區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診量同比上升24%,醫(yī)療費(fèi)的均次費(fèi)用同比下降16.23%,處方均次費(fèi)用同比下降16.58%。

    上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光說,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理后,有效切斷了醫(yī)務(wù)人員工資待遇與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入之間的利益聯(lián)系,服務(wù)方式和行為隨之發(fā)生了改變,醫(yī)務(wù)人員不再一心只為創(chuàng)收,更加合理地治療和用藥,使用于藥品和檢查的費(fèi)用降低,有效緩解了看病難、看病貴的現(xiàn)狀。實(shí)際上,政府投入增幅部分,主要用于購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù),公共衛(wèi)生做好了,人民的健康就有了保障。

    事實(shí)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為解決民生問題的有效手段和載體,最重要的職責(zé)是肩負(fù)起居民健康“守門人”的角色,將服務(wù)理念由治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防。徐建光說,“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理中,政府財(cái)政資金投入的多少完全取決于政府賦予其承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)的多少,賦予得多,政府投入就多,反之亦然?!笔罩蓷l線是通過政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行收支管理,將收支分離,改變其運(yùn)行機(jī)制,使其肩負(fù)起更多的公共衛(wèi)生職責(zé),體現(xiàn)公益性質(zhì)的一種方式而已。姚嵐教授說,“根據(jù)上海、北京、杭州、成都4個(gè)城市推行收支兩條線基線調(diào)研情況來看,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理后,醫(yī)療費(fèi)的均次費(fèi)用和處方均次費(fèi)用得到合理的控制,門診量大幅提升,每年衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入增長(zhǎng)比例遠(yuǎn)低于財(cái)政可用資金增長(zhǎng)比例,我們認(rèn)為多數(shù)政府還是有能力承擔(dān)的?!?/p>

    擔(dān)心出現(xiàn)吃“皇糧”的懶人

    各地政府除了擔(dān)心財(cái)力難以承受外,還在顧慮當(dāng)政府承包了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資和各項(xiàng)支出經(jīng)費(fèi)以后,在沒有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引導(dǎo)下,機(jī)構(gòu)之間會(huì)失去競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),醫(yī)務(wù)人員工作效率、工作質(zhì)量也會(huì)隨之下降,出現(xiàn)吃“皇糧”養(yǎng)懶人的情況。安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開焰說,有些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由原來一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而來,比如,企業(yè)醫(yī)院、婦幼保健院等,規(guī)模較小,診療水平相對(duì)較低,醫(yī)務(wù)人員自我提高的能力很差,競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)也很差,都是靠相關(guān)機(jī)構(gòu)支撐存活。轉(zhuǎn)型后政府提供了先進(jìn)的設(shè)備,改善了辦公環(huán)境,現(xiàn)在最需要改變?cè)惺聵I(yè)單位管理體制,引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,才能促進(jìn)各方面服務(wù)能力的提高。

    收支兩條線管理在財(cái)政預(yù)算時(shí),的確是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等同于全額撥款的事業(yè)單位,由政府保證機(jī)構(gòu)內(nèi)總支出,但其內(nèi)部實(shí)行的是“定編、定崗、不定人”的人事制度。同時(shí)人員的收入是通過兩級(jí)績(jī)效考核,政府財(cái)政按照每個(gè)機(jī)構(gòu)配備的編制下?lián)茚t(yī)務(wù)人員基本工資,而績(jī)效工資部分需要根據(jù)其服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和居民滿意度,分別對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行考核,特別是政府要求的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)完成的多少來獲得的,有效地解決了養(yǎng)懶人的問題。

    傅家康局長(zhǎng)說,“現(xiàn)階段,杭州市下城區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資中,崗位工資不到績(jī)效工資的1/2(杭州市下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效工作計(jì)算示意圖見表2:崗位工資設(shè)置示意圖見表3),并通過績(jī)效考核實(shí)行末位淘汰,長(zhǎng)期績(jī)效考核不合格者,便被除名,根本不能濫竽充數(shù)?!?/p>

    上海市衛(wèi)生局在實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理中,建立了機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)亮黃牌,多次整改依然無效的堅(jiān)決紅牌罰出,從制度設(shè)計(jì)上引導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人員提升效能。徐建光說,上海采取基本工資和績(jī)效工資模式,績(jī)效工資決不和收入掛鉤,而是根據(jù)新型服務(wù)模式提出的有數(shù)量、質(zhì)量要求的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作內(nèi)容來確定。

    事實(shí)上,在收支兩條線管理實(shí)施進(jìn)程中,配套的人事分配制度改革,能有效解決養(yǎng)懶人的問題,最重要的是此項(xiàng)管理能通過改變運(yùn)行機(jī)制,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為、改變機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式、促進(jìn)了人群更多地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

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