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    2008年中國(guó)痤瘡治療指南(討論稿)(節(jié)選)

    2009-03-03 10:01
    中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2009年4期
    關(guān)鍵詞:異維皮脂睪酮

    痤瘡的局部治療

    局部清洗用清水洗臉,祛除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物。但不能過(guò)分清洗。忌擠壓,搔抓粉刺。此外,忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜?jiǎng)?/p>

    外用藥物治療

    維A酸類藥物①0.025%~0.1%維A酸霜或凝膠:此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化,使粉刺溶解和排出。開始用藥5~12天時(shí)皮膚有輕微刺激反應(yīng),如局部潮紅、脫屑,有緊繃或燒灼感,但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用,每晚應(yīng)用1次,避免光照后增加藥物刺激性,癥狀改善后每周外用1次。②13-順維A酸凝膠:調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化,減少皮脂分泌,1次/日或2次/日。③第2代維A酸類藥:0.1%阿達(dá)帕林凝膠,每晚1次,治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠,隔日晚上使用1次,以減少局部刺激。

    過(guò)氧苯甲酰此藥為過(guò)氧化物,外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸,具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用??膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠,應(yīng)從低濃度開始使用。含有5%過(guò)氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。

    抗生素紅霉素、氯霉素或克林霉素(氯潔霉素)用乙醇或丙二醇配制,濃度1%~2%,療效較好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液,適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%克林霉素溶液也同樣有效。

    壬二酸此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群,尤其對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用,對(duì)不同類型痤瘡均有效??膳涑?5%~20%的霜?jiǎng)┩庥茫洳涣挤磻?yīng)為局部紅斑及刺痛。

    二硫化硒2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用,可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后,用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位,約20分鐘后再用清水清洗。

    硫磺洗劑5%~10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化,降低皮膚游離脂肪酸等作用,對(duì)痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。

    痤瘡的異維A酸治療

    口服異維A酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法,也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié),治療效果雖顯著,但考慮到其不良反應(yīng),故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療。

    口服異維A酸的應(yīng)用指征:①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式;②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡;③對(duì)以下治療無(wú)效的中、重度痤瘡:采用聯(lián)合療法治療3個(gè)月,包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者;④伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者(毀容恐懼癥);⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎;⑥頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者;⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。

    使用劑量:常用劑量為0.25~0.5mg/(kg·日),為了減少不良反應(yīng),劑量應(yīng)≤0.5mg/(kg·日)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量以60 mg/kg為目標(biāo),但如果累積劑量達(dá)到60 mg/kg尚未取得滿意療效時(shí),可以增加到75 mg/kg。然而即使1級(jí)痤瘡?fù)耆宄?,在尚未達(dá)到60mg/kg域值時(shí)就停止使用異維A酸,則永久性治愈的概率會(huì)顯著降低。也有所謂的沖擊療法,就是每月的最初7天使用異維A酸0.5mg/(kg·日),這種方法在曾完成全療程治愈后再?gòu)?fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。

    在某些條件下,如患有嚴(yán)重粉刺的青少年,可以采用連續(xù)低劑量的異維A酸進(jìn)行治療,在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差,但是異維A酸10~20mg/日,使用4~6個(gè)月療程能夠較快清除皮損,然后外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法,因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@,反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

    系統(tǒng)使用維A酸前,對(duì)患者的輔導(dǎo)和解說(shuō)是非常重要的。應(yīng)向患者說(shuō)明維A酸能引起很多不良反應(yīng),特別是致畸胎作用。患者在治療前1個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕,直至在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過(guò)程中懷孕了,必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維A酸后會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹(jǐn)慎,一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀,應(yīng)立即停藥。

    異維A酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會(huì)有暫時(shí)的痤瘡加重。5%的患者會(huì)有光敏感,關(guān)節(jié)和肌肉疼痛,在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲,重度脫發(fā),血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查,并在治療1個(gè)月后復(fù)查。如果均正常,就不需要進(jìn)一步的血液檢查。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形,如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維A酸不能與四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用,也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,因?yàn)楫惥SA酸與糖皮質(zhì)激素可能會(huì)協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸,但口服吸收略差,起效慢,不良反應(yīng)相對(duì)較輕。

    痤瘡的激素治療

    雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用雌性激素:雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用,女性中、重度痤瘡患者,如果同時(shí)伴有雄激素水平過(guò)高,雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn),如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)(SAHA)或存在多囊卵巢綜合征(PCOS),應(yīng)及時(shí)采用雌、孕激素治療。對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制:①雌激素:通過(guò)減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過(guò)多,同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成(SHBG),降低血清中活性雌激素的濃度,起到抗皮脂分泌的作用:雌激素可以增加SHBG合成量,減少游離睪酮量;雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。②孕激素:為5-a還原酶抑制劑,它可以通過(guò)負(fù)反饋抑制作用,使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低;可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力;醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結(jié)合;③雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺,減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。

    口服避孕藥口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑,其種類選擇也非常重要。

    有的避孕藥中含有性激素成分,某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng),可降低SHBG,增加游離睪酮的量,從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片,在月經(jīng)周期的第1天開始服用1片,連用21天,停藥7天,再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21天,連用2~3個(gè)月后有效,療程3~4個(gè)月。對(duì)于皮脂溢出特別多的患者,常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好,可以在口服達(dá)因35的基礎(chǔ)上,在月經(jīng)周期的5~14天另外服用50~100 mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮,療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。

    其他抗激素治療安體舒通:安體舒通又稱螺內(nèi)酯,是醛固酮類化合物。作用機(jī)制:①競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合,從而影響其作用,抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。②抑制5一a還原酶,減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1~2mg/(kg·日),療程為3~6個(gè)月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān))、惡心、嗜睡、疲勞、頭暈或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用,用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。

    甲氰咪胍(西咪替丁):有弱的抗雄激素作用,能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合,但不影響血清雄激素水平,從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200 mg,3次/日,療程4~6周。

    糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。

    口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡,因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過(guò)度的免疫反應(yīng)和炎癥有關(guān),短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡??诜H用于炎癥較重的患者,而且是小量,短期使用。推薦劑量:①暴發(fā)性痤瘡:潑尼松20~30 mg/日,持續(xù)4~6周,之后2周內(nèi)逐漸減量,加用維A酸口服。②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重,給予潑尼松20~30 mg/日,持續(xù)2~3周,之后6周內(nèi)逐漸減量:同時(shí)停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg·日),然后根據(jù)病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/天或地塞米松0.375~0.75 mg/日,每晚服用,抗炎,抑制促腎上腺激素早晨的高分泌,抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素,好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對(duì)于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者,可以在月經(jīng)前10天開始服用潑尼松5 mg/日至月經(jīng)來(lái)潮為止。Fisher等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用,小劑量則有抗雄激素作用。

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