妊娠合并肺結(jié)核的治療

常秀梅

肺結(jié)核是最常見的結(jié)核病，若孕婦患有活動性肺結(jié)核需接受藥物治療，抗結(jié)核藥物有些具有特殊的不良反應(yīng)，很多抗結(jié)核藥能通過胎盤，有的對胎兒可產(chǎn)生不良影響。因此如何化療，成為懷孕及其家屬極為關(guān)心的問題。

目前認(rèn)為，除急性粟粒型結(jié)核者，慢性、菌陽廣泛肺結(jié)核患者及具有耐藥患者，并發(fā)糖尿病者，結(jié)核病后已引起心肺功能不全者，某些肺外結(jié)核患者外，均無須中斷妊娠，可在化療應(yīng)用下繼續(xù)妊娠分娩。

服用藥物引起致畸作用，近年來已引起注意，例如，反應(yīng)停發(fā)生短肢畸形，其畸形均發(fā)生在妊娠頭3個月內(nèi)，此外母親前3個月感染風(fēng)疹則發(fā)生畸形兒，而懷孕3個月的敏感期，因此在懷孕前3個月內(nèi)最易受藥物損傷，造成輕重不等的畸形，使器官、結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生異常，故應(yīng)用藥的應(yīng)慎重。妊娠3個月后胎兒所有器官的原基已形成，一般用藥則無影響。 目前國內(nèi)常用的抗結(jié)核病的抗生素為鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。

1 常用抗結(jié)核藥物

1．1 異煙肼（INH）在動物實驗中雖有致畸作用，但臨床無證實報道。妊娠中應(yīng)用異煙肼的結(jié)果證明是安全有效的，未發(fā)現(xiàn)有致畸效果，為治療妊娠合并肺結(jié)核的首選。但INH具有肝毒性，因此孕期或產(chǎn)后3個月內(nèi)應(yīng)在用藥前、用藥過程中每月檢查轉(zhuǎn)氨酶一次，如果較基礎(chǔ)升高3倍應(yīng)停藥。INH還具有神經(jīng)毒性，若加服維生素B6可減少神經(jīng)毒性，INH能經(jīng)乳汁排泄，故應(yīng)對乳兒定期檢查是否出現(xiàn)肝炎和外周神經(jīng)炎。

1．2 鏈霉素（SM）具有耳毒性，大量臨床研究證實，SM可引起17%的胎兒產(chǎn)生聽神經(jīng)損害，造成前庭損傷甚至失聰。因此，除危及生命的結(jié)核病例且無替代藥方可使用，SM能入乳，口服后極少吸收，對乳兒基本無礙。

1．3 利福平（RFP） 在動物實驗中，妊娠頭3個月有致畸作用，故妊娠3個月內(nèi)不宜應(yīng)用。利福平、利福定兩藥中以選用利福定為宜，此藥用量小，不良反應(yīng)小，效果與利福平相同。

近臨產(chǎn)期應(yīng)用RFP可能增加新生兒出血病的發(fā)生率，故對新生兒應(yīng)使用維生素K作預(yù)防。

1．4 乙胺丁醇（ETH）據(jù)Bobnowitz報道對子宮內(nèi)胎兒發(fā)育無影響，ETH能入乳，美國兒科學(xué)會認(rèn)為乳平應(yīng)用本品時可繼續(xù)哺乳。

1．5 吡嗪酰胺（PZA）孕婦應(yīng)用本品對胎兒安全性的研究尚不充分，由于PZA有較高肝毒性，每天口服劑量達3 g時，約15%患者出現(xiàn)肝損害，故孕婦不宜應(yīng)用本品，只有對INH和RFP耐藥者才可使用，PZA能少量入乳，但其半衰期較長，達9 h，故母乳應(yīng)用PZA時不宜哺乳。

因此，妊娠前3個月，抗結(jié)核藥的應(yīng)用以異煙肼（0．3 g/d）配用乙胺丁醇（體質(zhì)量＜50 kg，0．75 g/d；體質(zhì)量＞50kg，1．0 g/d）。懷孕已過3個月則應(yīng)用異煙肼加乙胺丁醇的基礎(chǔ)上加用利福定（150 mg/d）或利福平（0．3~0．45 g/d），也可在異煙肼加乙胺丁醇基礎(chǔ)上加用3個月硫酸鹽鏈霉素，孕婦肺結(jié)核病治療時間應(yīng)適當(dāng)延長，臨床證明孕婦結(jié)核病的惡化均發(fā)生在分娩后橫膈突然下降與授乳期間，故使用利福平方案則應(yīng)在加用利福平后9個月停藥^[1]。如開始3個月用鏈霉素，則在停用鏈霉素后兩藥繼續(xù)滿1年停藥。

2 討論

既往有學(xué)者認(rèn)為孕婦子宮體膨大等于自然氣腹，可能對結(jié)核病的治療有些好處，但如不化療，孕婦有發(fā)生血行播散的可能，造成小兒先天性結(jié)核病，故活動性肺結(jié)核患者應(yīng)積極進行化療^[2]?？傊?，患活動性肺結(jié)核的孕婦在懷孕頭3個月不應(yīng)使用有致畸作用的藥物，懷孕3個月后則這些藥仍可應(yīng)用。孕婦化療時間應(yīng)適當(dāng)延長，在治療進程中，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)與結(jié)核科醫(yī)師密切合作，斟酌治療方案，才能進一步提高療效。

參考文獻

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004：148-150.

［2］ 浪景和，陳映竹.女性生殖健康與疾病.鄭州大學(xué)出版社，2002：334-336.