探討心電圖Ｐ－Ｒ間期變化的臨床意義

張金鑫

【關(guān)鍵詞】P-R間期;心電圖

P-R間期是指自P波起始到QRS波群起始部的一段時(shí)間。由P波和P-R段共同組成，代表激動(dòng)由竇房結(jié)傳至心房肌，經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的總時(shí)間。正常成人P-R間期的正常范圍為0．12~0．20 s，小兒各年齡組P-R間期隨年齡增長(zhǎng)而延長(zhǎng)，最短為0．08 s,最長(zhǎng)為0．18 s。P-R間期隨竇性心率的增加而縮短，反之相應(yīng)延長(zhǎng)，這一特性在兒童中表現(xiàn)更明顯。P-R間期主要反映了激動(dòng)在心房?jī)?nèi)和通過房室結(jié)的傳導(dǎo)情況^[1]，其變化具有重要的臨床意義，現(xiàn)探討如下。

1 P-R間期延長(zhǎng)主要以P-R段延長(zhǎng)為主

1．1 Ⅰ度房室阻滯 正常成年人≥0．21 s，或P-R間期超過心率最高值。阻滯水平可以發(fā)生在房室系統(tǒng)的各個(gè)部位，以房室結(jié)多見。此外，由于心房肥大，心房?jī)?nèi)阻滯導(dǎo)致的P波增寬，而引起的P-R間期延長(zhǎng)，并非真正的房室阻滯，臨床上應(yīng)加以鑒別。

1．2 干擾性P-R間期延長(zhǎng) 多種期前收縮產(chǎn)生的隱匿性傳導(dǎo)，屬于干擾現(xiàn)象。如房性心動(dòng)過速時(shí)可以出現(xiàn)。

1．3 迷走神經(jīng)張力增高 部分P-R間期延長(zhǎng)者與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。阿托品藥物試驗(yàn)心率加快后，P-R間期恢復(fù)正常， 說明為迷走神經(jīng)張力增高所致。

1．4 房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo) 房室結(jié)快徑路阻滯，慢徑路前傳，P-R間期延長(zhǎng)，部分患者伴有房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速史。

1．5 老年人一度房室阻滯比較多見，這反映傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變。

2 P-R間期縮短實(shí)質(zhì)為短P-R段的縮短

2．1 短P-R間期綜合征 P波與R波有關(guān)系，P-R間期≤0．11 s，QRS波群正常，實(shí)際是由于P-R段縮短所致。

2．1．1 傳統(tǒng)認(rèn)為是一種變異型預(yù)激綜合征，近年來隨著心內(nèi)電生理檢查的廣泛開展和深入研究，有人報(bào)道P-R間期縮短由房室結(jié)旁道引起的情況有：①房室結(jié)雙徑路，由快徑路下傳。②心房-希氏束旁道。③James束，即后結(jié)間束的延續(xù)部分，終止于房室結(jié)下部。

2．1．2 房室結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)短小 由于房室結(jié)發(fā)育短小，竇性激動(dòng)通過房室結(jié)的時(shí)間短。

2．1．3 交感神經(jīng)張力增高 交感神經(jīng)張力高，使房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間縮短，不應(yīng)期縮短而致。

2．1．4 加速的房室傳導(dǎo)現(xiàn)象 這是電生理檢查得到的結(jié)果。

2．2 預(yù)激綜合征 典型的預(yù)激綜合征：P-R間期＜0．12 s，QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)，有預(yù)激波。

2．3 交界性節(jié)律 Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)可見逆行P波，avR導(dǎo)聯(lián)P波直立，P-R間期≤0．12 s。

2．4 干擾性房室脫節(jié) 心房率與心室率幾乎完全相等，P波位于R波前，并無相關(guān)性。

短P-R間期多數(shù)為中青年人^[2]，考慮是否為該年齡段青年房室結(jié)構(gòu)變異，或迷走神經(jīng)張力高所致，尚需進(jìn)一步觀察。心電圖出現(xiàn)短P-R間期，正常QRS波群，可有多種原因引起，無心動(dòng)過速者一般不需要治療，臨床意義不大，臨床醫(yī)生應(yīng)了解。

3 P-R段壓低

3．1 P-R段下斜型壓低 P-R段下斜型壓低是由于Ta波向量使P-R段下移。T波為心房的復(fù)極波，振幅很小，正常心電圖往往不易發(fā)現(xiàn)。心率增快時(shí)，T波向量使P-R段下斜型壓低，生理情況P-R段下斜型壓低≤0．05 mV，多為生理性的。

3．2 P-R段水平型壓低 在心房心肌梗死的心電圖中可出現(xiàn)P-R段水平型壓低，但對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)P-R段抬高。心肌炎可出現(xiàn)P-R段移位，無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。

3．3 心房肥大，復(fù)極向量擴(kuò)大，也可使P-R段下降。

4 P-R段抬高

P-R段偏向P波向量的同一方向比偏向相反方向更有意義。P波直立時(shí)，P-R段抬高不論多少都有意義。P波與Ta波的偏移與心室肌梗死ST段偏移相似，是心房肌損傷電流的表現(xiàn)。

總之，P-R間期及P-R段的變化具有重要的臨床價(jià)值，為區(qū)分一些生理性與器質(zhì)性心臟病，及心律失常的診斷、治療提供了重要信息。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真觀察P-R間期及P-R段的細(xì)微變化，結(jié)合P-R間期與年齡、心率、神經(jīng)的密切關(guān)系，以及其生理、病理的特點(diǎn)，結(jié)合臨床，作出正確的診斷。

參考文獻(xiàn)

［1］ 黃宛.臨床心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1990：65.

［2］ 盧喜烈.多導(dǎo)同步心電圖分析大全.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：584.