王錦華
【摘要】 目的 探討胸椎脊柱結(jié)核側(cè)前方或腎切口術(shù)后反復(fù)發(fā)作患者的外科治療方法及療效。方法 對(duì)收治的胸椎脊柱結(jié)核側(cè)前方或腎切口入路手術(shù)后復(fù)治患者31例,有后路內(nèi)固定者12例,其中半年內(nèi)復(fù)發(fā)、加重、結(jié)核中毒癥狀持續(xù)者13例,切口竇道形成,長(zhǎng)期不愈12例,其中有內(nèi)固定的6例,經(jīng)屈部抗癆8周后,10例中有6例行內(nèi)固定取出同時(shí)行瘺道入路側(cè)前方病灶清除、內(nèi)固定、植骨術(shù)。6例經(jīng)3次手術(shù)5例治愈,1例瘺道形成,經(jīng)多種治療方法10年未愈,仍有瘺道形成,所有病例經(jīng)2次或3次手術(shù)后依藥敏試驗(yàn)結(jié)果均進(jìn)行個(gè)體化的化療1~2年。結(jié)果 30例患者經(jīng)第2次或第3次手術(shù)后均全部康復(fù),1例經(jīng)10年3次手術(shù)治療仍未康復(fù),瘺道形成,未愈合。17例術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛或麻木。隨訪10個(gè)月~10年,平均6年3個(gè)月,17例出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛患者15例緩解。31例中,手術(shù)前后的變化為Frankel分級(jí)B級(jí)6例-B級(jí)1例,C級(jí)15例-C級(jí)1例,D級(jí)10例-D級(jí)0例。結(jié)論對(duì)于胸椎結(jié)核反復(fù)發(fā)作者,尤其有瘺道形成者,局部用藥后徹底病灶清除+植骨可取得良好的結(jié)果。
【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核;復(fù)發(fā);外科治療
脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核,占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上,近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì),尤其是耐藥脊柱結(jié)核發(fā)病率明顯上升[1]。由于術(shù)前化療不正規(guī),不合理,服藥不規(guī)律,術(shù)中操作不規(guī)范,病灶清除不徹底,術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)短等原因,常常導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā),給以后的治療帶來(lái)很大的困難。1997年2月至2007年2月我科共收住脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者31例,回顧性總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男22例,女9例,年齡23~76歲,平均34歲,病程2個(gè)月~1年,平均7個(gè)月。31例均經(jīng)側(cè)前方或腎切口手術(shù)治療。距最后一次手術(shù)時(shí)間1個(gè)月~1年1個(gè)月,平均5.5個(gè)月。經(jīng)一次手術(shù)的25例,其中13例行后路內(nèi)固定及側(cè)方或側(cè)前方病灶清除術(shù),有20例植骨,5例未植骨。12例有瘺道形成者,經(jīng)局部沖洗換藥半年愈合后就診。31例入院時(shí)脊柱損傷程度Frankel分級(jí)為:B級(jí)6例,C級(jí)15例,D 級(jí)10例。
1.2 術(shù)前檢查 所有病例入院后均行X線正、側(cè)位片,CT檢查,13例行MRI檢查,同時(shí)行肝功、腎功、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、PPD試驗(yàn)。結(jié)果顯示所有病例均有椎旁復(fù)發(fā)膿腫形成,其中有死骨者21例,其中侵入椎旁者17例,伴有肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎者6例。紅細(xì)胞沉降率15~100 mm/h,有10例肝臟功能有異常,轉(zhuǎn)氨酶較高,所有病例PPD均(+),病程較長(zhǎng)者HB較低,3例在80 g/L以下。
1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院前即囑患者標(biāo)準(zhǔn)抗癆,采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素治療,2周后入院檢查,經(jīng)化驗(yàn)對(duì)抗癆敏感者收住,對(duì)抗癆不敏感者加入乙胺丁醇,同時(shí)對(duì)6例有瘺道患者局部以0.9%生理鹽水250 ml+異煙肼0.3 g沖洗,1次/d,同時(shí)取瘺道內(nèi)壁組織行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),病理檢查,依細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用廣譜抗生素,對(duì)病程較長(zhǎng)者,貧血患者術(shù)前少量、多次輸注新鮮血液及血漿,支持治療,體質(zhì)明顯恢復(fù)后考慮手術(shù)。術(shù)前血沉均有明顯下降。12例有瘺道者術(shù)前打造影劑、拍X線片,確定瘺道方向。
1.4 手術(shù)治療 所有病例依術(shù)前檢查X線片、CT片、MRI片確定手術(shù)方案,12例有瘺道者依術(shù)前造影方向沿瘺道口逐漸進(jìn)入病灶區(qū)域,清除沿途之肉芽、壞死組織及血供差的組織,徹底刮除病灶,以0.9%生理鹽水250 ml+異煙肼0.3 g反復(fù)沖洗,直至出現(xiàn)新鮮骨,同時(shí)對(duì)12例中有后路內(nèi)固定的6例一期取出內(nèi)固定,同時(shí)行側(cè)前方植骨,側(cè)方鋼板固定,徹底止血,放鏈霉素粉2.0 g,閉合瘺口,深層打入異煙肼0.3 g于病灶內(nèi),再逐層關(guān)閉傷口。
19例無(wú)瘺道者有6例曾行后路內(nèi)固定術(shù),4例先取出內(nèi)固定,然后從上次手術(shù)之對(duì)側(cè)入路,肋橫突線+腎切口行病灶清除,肋骨植骨或缺損大者行髂骨植骨,重新側(cè)方鋼板固定,2例未行內(nèi)固定取出,從原切口入路行病灶清除,取出原植骨,反復(fù)沖洗,取髂骨植骨;其余13例未固定者從原切口入路7例,從對(duì)側(cè)入路6例,均行病灶清除+肋骨或髂骨植骨,行側(cè)方鋼板內(nèi)固定10例,病灶內(nèi)亦放鏈霉素粉2.0 g,深層縫合后打入異煙肼0.3 g于病灶內(nèi),再逐層關(guān)閉傷口。所有病灶清除物送活檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
2 結(jié)果
有瘺道形成的12例中9例愈合良好,3例在15 d~3個(gè)月后又出現(xiàn)瘺道,于半年后行第3次手術(shù)后2例痊愈,1例一直未愈,亦再未手術(shù),19例無(wú)瘺道患者術(shù)后3例出現(xiàn)瘺道,經(jīng)第3次手術(shù)后痊愈。
所有病灶清除物行病理檢查29例為脊柱結(jié)核,2例為慢性骨髓炎,12例培養(yǎng)出結(jié)核桿菌(38.7%),3株耐藥,其中2株耐多藥(對(duì)異煙肼、利福平均耐藥),術(shù)后31例神經(jīng)恢復(fù)情況為見(jiàn)表1。
3 討論
3.1 二次手術(shù)或三次手術(shù)時(shí)是否取出內(nèi)固定。
脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)二次或三次手術(shù)時(shí)是否取出內(nèi)固定仍存在很大爭(zhēng)議[2],但具體病例要具體分析,應(yīng)經(jīng)依復(fù)發(fā)時(shí)的X線片、CT片、MRI片來(lái)決定。如果固定椎體未被破壞,椎體高度丟失不嚴(yán)重,成角不嚴(yán)重,內(nèi)固定穩(wěn)定,反反復(fù)膿腫復(fù)發(fā),死骨形成,那么就沒(méi)有必要取出內(nèi)固定??墒窃诒窘M病例中有12例行了一期手術(shù)后內(nèi)固定其中不穩(wěn),破壞固定椎體,成角加大者占有10例,故取出內(nèi)固定,重新植骨固定,其內(nèi)固定存在影響二次或三次病灶清除的徹底性。
3.2 傳統(tǒng)術(shù)式的改進(jìn)及改進(jìn)后的優(yōu)缺點(diǎn)以往的胸椎結(jié)核采取肋橫突、開(kāi)胸+腎切口病灶清除,近十幾年來(lái)漸行后路固定、前路植骨。由于手術(shù)方式的改進(jìn),大大提高了胸椎結(jié)核的治愈率及病殘率[3],但是聯(lián)合手術(shù)的很多手術(shù)出現(xiàn)了許多并發(fā)癥。由于脊柱的穩(wěn)定主要靠前/中柱來(lái)維持[4],早期的后路固定方式過(guò)多依賴了后路固定的作用,而忽略了前、中柱的作用,因而導(dǎo)致內(nèi)固定的折斷,松動(dòng)。且后路椎弓根固定器只能打入正常椎體內(nèi),而在脊柱結(jié)核中破壞一個(gè)以上的椎體是很正常的這就勢(shì)必要延長(zhǎng)固定椎體數(shù)月,從而使胸椎喪失更多的運(yùn)動(dòng)單元,使胸椎僵硬、活動(dòng)受限,給廣大患者帶來(lái)很多不方便。
3.3 復(fù)發(fā)性結(jié)核的治療難度及特點(diǎn) 由于脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā),給患者及其家庭帶來(lái)了很多問(wèn)題。首先是患者心里負(fù)擔(dān)加重,恐懼心里增強(qiáng),而且脊柱結(jié)核好發(fā)于相對(duì)貧窮、落后地區(qū),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,這給二次治療帶來(lái)了很多問(wèn)題,尤其是短期內(nèi)復(fù)發(fā),本組病例中有12例是第一次手術(shù)后1~3個(gè)月復(fù)發(fā),這與初次手術(shù)方式的選擇及病灶清除的徹底性、個(gè)體差異有關(guān)。復(fù)發(fā)性結(jié)核在準(zhǔn)備二次或三次手術(shù)前仍要以抗癆藥物治療為主,要對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn),全身檢查,是否合并肺結(jié)核、腸結(jié)核,同時(shí)術(shù)前要進(jìn)行支持治療和心里安慰,使患者認(rèn)識(shí)道脊柱結(jié)核在二次或三次治療過(guò)程中的復(fù)雜性,在正規(guī)抗癆后對(duì)移動(dòng)的、斷裂的內(nèi)固定器取出行側(cè)前方從原路或?qū)?cè)入路行病灶清除、植骨融合內(nèi)固定。在清除病灶的過(guò)程中能否徹底清除病灶是防止脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,對(duì)肉眼能見(jiàn)的結(jié)核病灶如寒性膿腫、結(jié)核肉芽組織、干烙樣壞死物質(zhì)、死骨、壞死的椎間盤(pán)比較容易清除,而對(duì)于硬化型脊柱結(jié)核病灶,其外圍為一硬化壁,其壁內(nèi)分布著小的結(jié)核灶,這些病灶經(jīng)常散在于堅(jiān)硬的硬化壁與其外的較硬的“亞正常骨”中,其成了抗癆藥物進(jìn)入病灶的一道天然屏障,必須鑿開(kāi)、刮除,方可達(dá)到徹底清除病灶的目的[5],同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中病灶暴露要較前一次更廣泛,才能發(fā)現(xiàn)前次沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的空洞病灶,以及對(duì)側(cè)的殘存病灶;同時(shí)對(duì)骨橋也要打斷、鏟除,其亦是結(jié)核復(fù)發(fā)的重要根源[6]。
3.4 復(fù)發(fā)性結(jié)核第三次手術(shù)注意事項(xiàng) 本組病例中有6例進(jìn)行了第三次手術(shù),有5例經(jīng)第三次手術(shù)被治愈,1例未愈,分析進(jìn)行第三次手術(shù)的原因,發(fā)現(xiàn)前二次均從同一側(cè)入路,對(duì)對(duì)側(cè)病灶清除不夠徹底,加上病灶對(duì)抗癆藥物的耐藥,導(dǎo)致了結(jié)核病灶第三次復(fù)發(fā),因此針對(duì)這種特殊情況,筆者仔細(xì)分析,研究X線片、CT片、MRI檢查后,設(shè)計(jì)從第一、二次手術(shù)的對(duì)側(cè)入路,徹底刮除對(duì)側(cè)膿腫、死骨、殘存壞死椎間盤(pán)及骨橋,用0.9%生理鹽水500 ml+異煙肼0.3反復(fù)沖洗,認(rèn)真止血。清除病灶過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)從對(duì)側(cè)刮除病灶有很多死骨是無(wú)法達(dá)到對(duì)側(cè)的,尤其是對(duì)側(cè)的膿腔上、下部分、骨橋、以及對(duì)側(cè)的椎間孔部住殘存有大量的肉芽組織、壞死組織、膿苔、死骨,只有清除這些病灶,才能達(dá)到徹底治愈的目的。
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