緊急氣管插管在急救中的應(yīng)用

王炳南

【摘要】 目的 回顧分析緊急氣管插管的技術(shù)特點(diǎn)及在臨床急救中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，以提高急救水平及搶救的成功率。方法 回顧分析番禺區(qū)欖核醫(yī)院在2003-2007年需要作緊急氣管插管搶救危重病60例的臨床資料，對其完成插管所需時(shí)間、次數(shù)、搶救成功率、死亡率及氣管插管的并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果 對適應(yīng)插管患者越早插管成功率越高，插管所需時(shí)間越短成功率越高。結(jié)論 臨床醫(yī)務(wù)人員熟練掌握并及時(shí)施行經(jīng)口氣管插管能有效提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】緊急氣管插管；急救；應(yīng)用

お

Application of orotracheal intubation in emergency

WANG Bing-nan.Lanhe Hospital of Fanyu District，Guangzhou City，Guangdong 511480,China

【Abstract】 Objective The technical characteristic and application experience in clinical emergency of orotracheal intubation were analyzed retrospectively so as to improve the rescue level and success rate of an emergency.Methods The clinical materials of 60 cases with critical disease in our hospital who were in need of the emergency orotracheal intubation from 2003 to 2007，included the required time of completing the orotracheal intubation，total times，success rate of rescue，its complications，etc.were analyzed retrospectively.Results For the patients who were adjusted to the orotracheal intubation，the earlier orotracheal intubation with shorter time gave rise to higher success rate.Conclusion The proficiency of the medical staff in clinic and the timely performing of the oral orotracheal intubation can increase the success rate of rescue significantly.

【Key words】Emergency orotracheal intubation; Emergency; Application

緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施，我院處于城鄉(xiāng)交接部，對本地區(qū)的急?；颊叨急仨氉鞒鼍o急處理，為患者下一步治療創(chuàng)造最有利的條件。因此，各級各科臨床醫(yī)療人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)及考試，熟練掌握氣管插管技術(shù)及相關(guān)CPR操作規(guī)程^[1]。自2003年以來我院對60例急?；颊呓o予緊急氣管插管有一定的收獲和體會(huì)。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2003-2007年我院急救中需緊急氣管插管患者60例，其中男35例，女25例。年齡18~78歲。平均47歲。涉及的病因有：腦外傷30例、多發(fā)傷6例、腦出血4例、急慢性呼吸衰竭6例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例、猝死7例、其他5例。

1．2 緊急氣管插管的指征和方法（1）指征：①患者自主呼吸突然停止；②不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者；③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者；④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；⑤急性呼吸衰竭；⑥中樞性或周圍性呼吸衰竭。(2)方法：60例均采用經(jīng)口喉鏡明視下氣管插管，使用一次性滅菌帶氣囊的哇吸氣管導(dǎo)管。根據(jù)患者選取好合適的喉鏡及氣管導(dǎo)管，視現(xiàn)場和患者情況靈活選擇不同的體位和姿勢進(jìn)行緊急氣管插管，在準(zhǔn)備氣管插管中要予以行口對口人工呼吸或擠壓呼吸囊輔助人工呼吸，以免加重缺氧情況。一般情況下患者取仰臥位，頭后仰，使上呼吸道三條軸線：口、咽、喉盡量呈一致走向，左手持喉鏡沿患者右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂，鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會(huì)厭，彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使患者頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門，右手持氣管導(dǎo)管、斜口對準(zhǔn)聲門裂，沿喉鏡走向?qū)?dǎo)管插入，導(dǎo)管插入后即塞入牙墊，向氣管導(dǎo)管套囊充氣約5 ml。確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊用膠布固定。然后連接呼吸囊或呼吸機(jī)，同時(shí)監(jiān)測血氧飽管度同時(shí)可進(jìn)行CPR操作。(3)操作注意事項(xiàng)：①插管操作中必須輕輕柔；②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換；③導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入5~6 cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道；④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死；⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。

2 結(jié)果

完成插管次數(shù)與時(shí)間：1次插管成功44例、2次插管成功8例、3次插管成功8例。2 min 內(nèi)完成插管41例，成功率82．1%；2~5 min內(nèi)完成插管7例，成功率12．5%；5~10 min內(nèi)完成插管2例，成功率3．6%。總成功率為98．2%。搶救成功41例，成功率為69．6%，成功轉(zhuǎn)送患者49例。

3 討論

3．1 氣管插管的必要性 氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù)，是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一，是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能，對搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳潴留。氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。資料報(bào)道，4 min內(nèi)開始復(fù)蘇約50%以上獲救；4~6 min復(fù)蘇者僅10%成功；而超過6 min復(fù)蘇者4%獲救；如超過10 min才予復(fù)蘇，幾乎無存活^[2]。潭澤智等^[3]報(bào)道，氣管插管最佳時(shí)機(jī)為呼吸衰竭早期，即患者表現(xiàn)為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫紺、意識障礙(淺昏迷)時(shí)立即進(jìn)行氣管插管，及時(shí)糾正缺氧，絕不要等到呼吸停止，深度昏迷時(shí)才進(jìn)行氣管插管。也就是說，只有醫(yī)務(wù)人員熟練掌握了氣管插管術(shù)，才能為患者進(jìn)一步的檢查和治療提供基本的生命支持。2002年中國心肺復(fù)蘇指南指出，由于氣管插管可保證通氣和吸入高濃度的氧，便于吸痰，準(zhǔn)確控制潮氣量，在靜脈通道未建立時(shí)可從氣管途徑給藥，防止吸入性肺炎等。故只要醫(yī)護(hù)人員能夠掌握氣管插管技術(shù)，又有足夠人力的情況下，在循環(huán)復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)盡快行氣管插管，保證有效通氣，改善缺氧，提高心肺復(fù)蘇者的存活率、減少致殘率。因此，對于心跳呼吸停止及嚴(yán)重缺氧的呼吸衰竭患者，單純依靠鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或口對口人工呼吸不可能糾正缺氧狀態(tài)，必須進(jìn)行氣管插管。在急診心肺復(fù)蘇過程中，恢復(fù)有效血液循環(huán)的同時(shí)，盡力在較短的時(shí)間內(nèi)建立有效呼吸是最重要的環(huán)節(jié)，緊急氣管插管是達(dá)到以上目標(biāo)的有效方法。氣管內(nèi)插管后的人工通氣較口對口人工呼吸或面罩加壓人工氣囊通氣安全有效。氣管內(nèi)置管有氣管插管和氣管切開兩種方法，氣管切開需要10 min或更長時(shí)間，因此氣管插管是目前1~3 min內(nèi)暢通呼吸道和建立有效呼吸的最行之有效的方法。這1~3 min時(shí)間在臨床上對患者來說往往意味著生命的搶救或避免復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這就要求醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握氣管插管術(shù)。

3．2 果斷及早進(jìn)行氣管插管 在本資料中顱腦患者占很大比例。嚴(yán)重的腦出血、顱腦外傷早期癥狀為煩躁、意識障礙，隨著病情的發(fā)展還可以出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，造成誤吸而窒息缺氧，從面進(jìn)一步加重腦細(xì)胞的損害。資料報(bào)道，在常溫下，心跳停止3 s患者感頭暈；10~20 s即可發(fā)生暈厥；40 s左右出現(xiàn)抽搐，30~40 s后瞳孔散大；60 s呼吸停止、大小便失禁；4~6 min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害；10 min后腦組織基本死亡^[4]。因此這類病早期搶救應(yīng)首先保證呼吸道通暢，盡早氣管插管，從而保證下一步搶救創(chuàng)造了基礎(chǔ)。若等到呼吸停止時(shí)再給予氣管插管，則效果欠佳。

3．3 熟練掌握氣管插管的技術(shù) ①插管前應(yīng)充分吸氧、吸痰，力爭視野清楚；②患者仰臥，頭墊高10 cm，頭后仰，盡量使口、咽、喉在一條直線上；③術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見膳垂(懸雍垂);④沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門；⑤有手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊；⑥氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3~5 ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。 若患者清醒，意識障礙輕，躁動(dòng)或喉頭痙攣或嗆咳反應(yīng)強(qiáng)烈，則可靜脈給予地西泮或咪唑安定10~20 mg，靜脈推注，或給予肌松劑。對聲門仍不能暴露者，則將氣管導(dǎo)管沿會(huì)厭中線下行，遇有阻力時(shí)稍作旋轉(zhuǎn)，估計(jì)已到聲門處。此時(shí)固定氣管導(dǎo)管，助手按住喉結(jié)不便移動(dòng)，并將導(dǎo)絲快速抽出同時(shí)將氣管導(dǎo)管向下插入，氣管導(dǎo)管多能插入氣管內(nèi)。在整個(gè)氣管插管過程要注意事項(xiàng)：①平常就要檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮;②氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管;③喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管;④插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。⑤插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30 s，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

本組資料顯示，用喉鏡經(jīng)口直視下作氣管內(nèi)插管具有易操作、快速、成功率高的特點(diǎn)。氣管插管用于搶救是危重病安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，對提高危重患者搶救成功率有重要意義，是每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)人員都必需掌握的基本技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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