腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

李永軍　李偉標(biāo)　牛淑芹

【摘要】 目的 探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用特點(diǎn)。方法 在小腿后外側(cè)設(shè)計(jì)逆行切取帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的筋膜皮瓣，對(duì)26例足踝及小腿軟組織缺損病例進(jìn)行逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)，皮瓣血管蒂長(zhǎng)度最長(zhǎng)16 cm，皮瓣面積最大可達(dá)18 cm×12 cm。結(jié)果 25例皮瓣完全成活，1例遠(yuǎn)端皮緣淺表壞死。隨訪3～24個(gè)月，皮瓣質(zhì)地滿意。結(jié)論 帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，切取簡(jiǎn)便，成功率高，可做為足跟、踝、足背中部以近及小腿下段軟組織缺損的合適供區(qū)。

【關(guān)鍵詞】 腓腸神經(jīng);皮瓣;修復(fù)

Sural nerve nutrition vascularized reverse the clinical application of flap

LI Yong-jun, LI Wei-biao, NIU Shu-qing,

【Abstract】 Objective To explore the sural nerve nutrition vascularized retrograde flap of clinical features. MethodsThe design of the lateral leg after retrograde cut with sural neurovascular the flap, 26 cases of the ankles and small Tuiruan defect cases a retrograde to repair, flap vascularized the longest length of 16 cm, flap area Up to 18 cm × 12 cm. Results25 cases flap survived completely, one case of the distal margin of superficial skin necrosis. Follow-up of 3-24 months, the flap satisfied with the texture. Conclusion Sural nerve nutrition vascularized retrograde flap reliable blood supply, the cut is simple, high success rate, can be used as a heel, ankle, leg and nearly central dorsal foot of the soft tissue defects under the appropriate for the District.

【Key words】Sural nerve; Flap; Repair

由于致傷暴力的嚴(yán)重性以及某些不適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)，常導(dǎo)致小腿下段及足部軟組織缺損，引起骨和肌腱組織外露，如何處理有時(shí)較為棘手，以往以帶血管游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，術(shù)后管理嚴(yán)格，易發(fā)生血管危象，部分病例使用交腿皮瓣，不需吻合血管，術(shù)后需使用石膏將兩下肢同時(shí)固定，病人不適應(yīng)，護(hù)理困難。從1998年12月至2007年1月，我們應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿下段及足踝部缺損26例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料：本組26例，其中男19例，女7例，年齡14～66歲，平均36.5歲。損傷部位：小腿下段13例，踝部4例，足跟2例，足背7例。其中慢性潰瘍創(chuàng)面16例，急性外傷10例。皮瓣最大面積為18 cm×12 cm，最小6 cm×6 cm。皮瓣血管帶最長(zhǎng)16 cm，最短9 cm，平均13.6 cm。

二、手術(shù)方法：受區(qū)準(zhǔn)備：慢性潰瘍創(chuàng)面要徹底清除潰瘍或感染創(chuàng)面，伴骨髓炎著切除炎性骨膜組織，然后用雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；急性外傷創(chuàng)面常規(guī)處理即可。皮瓣設(shè)計(jì)：從外踝與跟腱中點(diǎn)，到腘窩中點(diǎn)劃一連線為皮瓣的中軸線，確定外踝上方6～7 cm處為血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，測(cè)量出此點(diǎn)至缺損部位最遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度，并以此長(zhǎng)度確定血管蒂的長(zhǎng)度，然后依受區(qū)的形態(tài)大小，在此中軸線上設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣面積應(yīng)略大于缺損面積，做到基本無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面。因腓腸神經(jīng)在小腿中1/3處向腓骨肌深入[1]，故有人認(rèn)為皮瓣的中界一般不超過(guò)小腿中上1/3交界處，本組采取逆行分離法，可根據(jù)神經(jīng)血管走行確定皮瓣邊界。首先切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，在肌膜下分離，注意邊切邊以細(xì)絲線將肌膜與皮膚隨時(shí)縫合固定，防止二者分離，切開(kāi)外側(cè)緣可將腓腸神經(jīng)外側(cè)支一并切取于皮瓣中。切至皮瓣腘窩端顯露小隱靜脈，在小隱靜脈深層尋找腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，觀察神經(jīng)血管與深筋膜的關(guān)系。如已分離進(jìn)入肌肉中，可根據(jù)情況決定是否放棄手術(shù)，否則由于血管蒂太短不能到達(dá)缺損部位，如神經(jīng)血管在深筋膜中，可進(jìn)行切取，切斷營(yíng)養(yǎng)血管及小隱靜脈前，可先行夾閉實(shí)驗(yàn)觀察皮瓣的色澤、溫度變化及皮瓣邊緣的滲血情況，本組26例全部正常，將皮瓣近端游離并翻起后，觀察神經(jīng)血管走向，以小隱靜脈遠(yuǎn)端為導(dǎo)向，保留蒂寬3～4 cm，向下分離至外踝上5～7 cm處。從明道或經(jīng)隧道旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面常需中厚皮片植皮。

三、結(jié)果。26例中25例完全成活，1例遠(yuǎn)端皮緣淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥愈合。26例中15例以腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支為主，11例皮瓣內(nèi)包涵2根神經(jīng)，營(yíng)養(yǎng)血管2～3根，動(dòng)脈口徑0.5～1.2 mm之間。隨訪3～24個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，但感覺(jué)較差。術(shù)后足外緣皮膚麻木，感覺(jué)遲鈍，隨時(shí)間延長(zhǎng)，足外緣感覺(jué)遲鈍有不同程度恢復(fù)。

討論

一、皮瓣的相關(guān)解剖

Taylor等通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)每一皮神經(jīng)均有動(dòng)脈和靜脈伴隨[2]，Masqelet等通過(guò)尸體解剖研究提出皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣并臨床應(yīng)用成功[3]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究[3-7]，發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)有其自身的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)--靜脈系統(tǒng)，除營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外還營(yíng)養(yǎng)附近皮膚和皮下組織，并且與腓動(dòng)脈在踝上5～6 cm處形成交通支。1995年Masqelet[5]提出皮膚的血供來(lái)源有3種：① 直接皮膚動(dòng)脈；②穿支動(dòng)脈；③皮神經(jīng)血管。從我們的手術(shù)觀察中，26例都有1-3支伴行腓腸神經(jīng)的血管作為皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)血管，另外，腓動(dòng)脈與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管之間的交通支及外踝上的多支深筋膜皮支參與皮瓣的血供，覃松等[6]的解剖學(xué)研究證實(shí)這一點(diǎn)，在進(jìn)行皮瓣蒂部操作時(shí)，在外踝上方一定要保留5～7 cm，盡量不干擾外踝上方的血管穿支，以免影響皮瓣血供。本組一例遠(yuǎn)端皮緣淺表皮膚壞死認(rèn)為與刻意解剖外踝上方血管穿支有關(guān)。

逆行皮瓣靜脈回流系統(tǒng)經(jīng)伴行靜脈、深筋膜靜脈交通支及旁路側(cè)支以“迷宮式途徑”通過(guò)蒂部靜脈穿支歸于深靜脈系統(tǒng)。26例術(shù)后均有不同程度皮瓣回流困難，表現(xiàn)從輕度腫脹到皮瓣潮紅、紅腫不等，無(wú)一例出現(xiàn)水泡，1～2周后腫脹消退。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管有1～2條伴行靜脈，但靜脈回流似嫌不足，小隱靜脈在皮瓣回流中的作用尚難肯定，但作為術(shù)中掌握組織層次和尋找腓腸神經(jīng)的標(biāo)志十分重要。總之，3～4 cm寬的蒂部對(duì)于充分的皮瓣血供和靜脈回流均提供了充分的保障。

二、手術(shù)注意事項(xiàng)

1 皮瓣切取大小確定后，一定要注意觀察腓腸神經(jīng)的走行，要在腓腸神經(jīng)穿過(guò)深筋膜進(jìn)入腓腸肌間隙之前劃定皮瓣范圍，否則可能會(huì)將腓腸神經(jīng)從皮瓣上分離出來(lái)，導(dǎo)致供血障礙。

2 處理血管蒂部時(shí)，注意保留皮下深筋膜組織，切開(kāi)蒂部皮膚后沿真皮下向兩側(cè)剝離，盡可能保留皮下組織中的血管網(wǎng)，保障供血及回流。皮瓣可翻轉(zhuǎn)到達(dá)小腿中下1/3至足的前中部，由于有腓腸神經(jīng)支撐，一般不發(fā)生血管危象。修復(fù)小腿皮瓣可走暗道，修復(fù)足部一般要暴露于明道。如蒂的組織量過(guò)大，縫合張力大時(shí)，切取皮瓣時(shí)帶部分蒂表面皮膚一同轉(zhuǎn)位，嵌于明道之中縫合，或者轉(zhuǎn)位后行蒂表面植皮，不可勉強(qiáng)縫合致蒂受壓。

3 修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，若有條件游離出受區(qū)的皮神經(jīng)，則可將其與切斷的腓腸神經(jīng)近端相吻合，以期恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)。

4皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)縫合后，置橡皮條引流，術(shù)后2 d拔除，病房?jī)?nèi)通風(fēng)、禁煙，保持合適溫度，術(shù)后給予一般抗凝治療。

三、皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

該皮瓣與帶血管游離皮瓣相比因不破壞知名血管，不需吻合血管而具有損傷小，操作簡(jiǎn)單，便于推廣，術(shù)后管理方便等優(yōu)點(diǎn)，但因受腓腸神經(jīng)走行及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管口徑較小等因素影響，切取皮瓣面積受限。腓腸神經(jīng)通常由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸神經(jīng)吻合支連接構(gòu)成，其部位較恒定，伴行動(dòng)脈出現(xiàn)率為81.5%-100%⑧，由于小腿部各皮神經(jīng)的支配范圍有一定的重疊區(qū)，切取一條神經(jīng)后雖然有足外緣感覺(jué)遲鈍，但對(duì)供區(qū)影響不大，故可用做取材部位。腓腸神經(jīng)皮瓣其蒂相對(duì)較長(zhǎng)，具有隨意性大的特點(diǎn)，可任意翻轉(zhuǎn)到達(dá)小腿中下1/3至足的前中部。

參考文獻(xiàn)

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