蘇州市心腦血管疾病社區(qū)管理工作回顧

胡一河 吳秀珍

蘇州市心腦血管病防治工作，于1999年從試點地區(qū)推行醫(yī)院門診首診35歲以上病人測量血壓起步，以后逐步積累經(jīng)驗，并不斷擴(kuò)大工作內(nèi)容。自建立首診測量血壓制度以后，又逐步引申出高血壓登記、高血壓篩查、高血壓隨訪、高血壓主動管理、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理、心血管病隨訪管理、腦血管病隨訪管理和心腦血管病功能社區(qū)人群管理等一系列工作項目，工作有序漸進(jìn)?，F(xiàn)將一些做法回顧如下。

1做法

1.1論證工作項目

我們選擇具有理論依據(jù)的項目，研究內(nèi)容主要是論證在實際實施方面的可行性，如實施地點、對象、責(zé)任人員、工作量和工作制度等。在此基礎(chǔ)上形成一個初始工作方案，或操作方案。

1.2小范圍試點

我們根據(jù)工作方案進(jìn)行小范圍和短期的試點工作。試點工作根據(jù)實際情況或社會環(huán)境需要，選擇是由業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)出臺工作文件還是由衛(wèi)生行政部門出臺工作文件。

1.3推廣普及

我們在試點工作1～2年的基礎(chǔ)上進(jìn)行推廣和普及應(yīng)用。為了達(dá)到良好的效果，我們組織一系列社區(qū)動員工作，包括衛(wèi)生行政部門出臺政策性文件，獲得經(jīng)費保障，舉辦動員大會和技術(shù)培訓(xùn)活動等。

1.4督導(dǎo)與強(qiáng)化

普及工作會遇到一些困難與問題，如接受程度、工作質(zhì)量和經(jīng)費保障等問題。這些問題困擾我們工作的推廣與普及。由此，我們采取由淺入深的督查措施，通過文字通報、宣傳和會議總結(jié)等來逐步強(qiáng)化工作。

1.5評價與總結(jié)

為了深入推進(jìn)工作，我們及時地進(jìn)行一些工作評價和工作總結(jié)，一是鼓勵基層人員的工作積極性，二是讓領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握我們的工作成效，爭取到更多的政策支持?？偨Y(jié)評價工作在專題調(diào)查的基礎(chǔ)上得出若干有利于工作發(fā)展的信息，通過書面報告，或大會的形式向上、下級進(jìn)行傳播。

2進(jìn)展

2.1首診測血壓

蘇州市開展首診測血壓工作已近10年，但由于早期工作未被社區(qū)醫(yī)生認(rèn)識，工作落實難度很大，到2002年首診測血壓率僅有44.63％。將該項工作納入社區(qū)慢性病綜合防治序列后，確定了考核制度和經(jīng)濟(jì)上的保障，目前測血壓率保持在90％以上。

2.2高血壓篩查

蘇州市2003年起要求各地組織開展區(qū)域性全人群的高血壓篩查活動，這是一種主動性的篩查工作。起初該項工作由于活動少而無法統(tǒng)計相關(guān)信息，但隨著我們工作的不斷深入，2008年全市已篩查高血壓252 047人，檢出病人數(shù)55 439人，陽性率為22.00％，其中新發(fā)現(xiàn)未就診病人14 391人，新檢陽性率為5.71％。近3年，全市各地開展高血壓篩查人數(shù)達(dá)到558 960人。

2.3高血壓登記隨訪

高血壓登記與隨訪工作是伴隨首診測血壓制度的出現(xiàn)而逐步形成的，并在不斷實踐的基礎(chǔ)上最終成為社區(qū)慢性病考核的基本元素之一。高血壓登記與隨訪工作的操作平臺也經(jīng)歷了從練習(xí)本、統(tǒng)一臺賬、再到計算機(jī)管理的演變過程。根據(jù)最近統(tǒng)計，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記高血壓病人256 906人，這與2000年社區(qū)診斷時推算的80萬以上高血壓病人還有很大的差距。而在登記人群中，目前能夠隨訪到的數(shù)量為238 387人，隨訪率為92.79％；目前能夠進(jìn)行主動管理的數(shù)量為102 142人，主動管理率為39.76％。由此可見，高血壓管理還有很大的提升空間。

2.4社區(qū)高血壓規(guī)范化管理

社區(qū)高血壓規(guī)范化管理項目是由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心提出的一套模式，實用性強(qiáng)，易于推廣。蘇州市2007年10月開始試點該項目，2008年在部分地區(qū)推廣應(yīng)用，2009年又在全市普及，整個過程進(jìn)行了“三級跳”。我市計劃在5年內(nèi)完成8萬人為期1年的管理任務(wù)，而至2009年6月下旬，全市已經(jīng)入選管理37 134人，其中661人完成了1年管理時限。

2.5冠心病和腦卒中管理

冠心病和腦卒中疾病管理工作是在高血壓管理逐步規(guī)范和完善的環(huán)境之中今年我們提出的一項新工作。這項工作就象當(dāng)初高血壓管理起步階段一樣，目前還處于探索階段，還有許多問題要去研究。

2.6心血管病預(yù)防社區(qū)功能人群管理

該項目為國際協(xié)作組織新近提出的一項合作項目，我國將結(jié)合高血壓社區(qū)規(guī)范化管理工作開展此項活動。蘇州市計劃在衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的技術(shù)支持下，于2009年下半年進(jìn)行試點工作，重點探索開展此項工作的運行機(jī)制。

3體會

蘇州市心腦血管疾病防治工作呈良好的發(fā)展態(tài)勢，這與蘇州目前經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展水平、社會文明建設(shè)的進(jìn)展程度有著密切聯(lián)系，同時與我們主動開展工作分不開。從疾控機(jī)構(gòu)層面上來觀察，我們的工作有3方面體會。

3.1精心研究與考察項目

精心研究和考察項目是取得成功的先導(dǎo)。高血壓管理是整個慢性病防治范疇中最成熟的一個領(lǐng)域，盡管項目很多，但是否適應(yīng)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，還需要精心地研究。大家普遍喜歡使用簡便實用和容易見效的項目，這就需要精細(xì)地考察?？疾彀碎喿x項目、參觀學(xué)習(xí)項目、組織討論或論證項目、以及試點項目等活動，使得我們能夠在大面積應(yīng)用前熟悉和掌握項目的特點。因此，我們的體會是研究考察項目求穩(wěn)。我們在項目選擇上都會用大半年或1年多的時間來研究和考察項目。

3.2全心推廣與普及項目

項目考察成熟以后需要全力投入推廣與普及活動。推廣與普及階段的前期工作就是社會動員。社會動員工作應(yīng)該是根據(jù)工作需要選擇對象、范圍、方法和形式，包括項目考察情況向行政領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門通報，召開動員會議和媒體營造氛圍等過程。動員階段需要大力宣傳，產(chǎn)生一定效應(yīng)后，我們提出相關(guān)的工作方案、目標(biāo)、內(nèi)容和措施等要求組織實施。在推廣與普及階段我們碰到了許多困難，但在講究策略的前提下我們下決心，堅持不懈地努力。因此，我們的體會是推廣普及項目求果斷。我們在推廣普及35歲以上人群首診測血壓和高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目上就是如此經(jīng)歷的。

3.3耐心尋找機(jī)遇

抓住機(jī)遇是我們迄今為止在高血壓防治項目上獲得成功的關(guān)鍵。抓住了蘇州經(jīng)濟(jì)建設(shè)快速發(fā)展，行政部門加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入的這樣一個機(jī)遇。我們所做的所有項目，起初都沒有社區(qū)經(jīng)費的保障，但隨著政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，我們的項目獲益越來越大。由于項目有具體目標(biāo)、內(nèi)容、做法、實踐和成效，因此就成為政府經(jīng)費投入的首選項目，政府的經(jīng)費投入也有了方向與目標(biāo)。蘇州各地目前所做的高血壓防治項目，如首診測血壓、高血壓篩查、高血壓隨訪、社區(qū)規(guī)范化管理等都有了經(jīng)費的保障，有的是按人均比價來計算，也有的是在工作數(shù)量的基礎(chǔ)上以完成質(zhì)量來兌現(xiàn)，即用考核評分來計算。抓住機(jī)遇對推廣普及高血壓防治項目起到了決定性的作用。因此，我們的體會是尋找機(jī)遇要耐心，抓機(jī)遇要準(zhǔn)。2009年提出的冠心病管理、腦卒中管理和功能社區(qū)人群管理項目又是我們提升工作內(nèi)涵的一個舉措，這又將是我們面臨一次挑戰(zhàn)，將再次尋求新的機(jī)遇。