《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》的設(shè)計編寫

趙紅兵 張喜鳳 王 娟 張玉霞 范修云

[摘要] 實訓(xùn)教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)中有重要作用,而專科教育追隨本科教育的結(jié)果,使自身培養(yǎng)目標(biāo)和人才培養(yǎng)模式的出現(xiàn)錯位,最終造成?？飘厴I(yè)生無法滿足“為基層、農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才”的要求。為解決上述問題,以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱為范本,以綜合性專業(yè)技能訓(xùn)練為著眼點,我們設(shè)計編寫了《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》,改革、優(yōu)化現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系和教學(xué)內(nèi)容,提供技能訓(xùn)練達到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診斷思維的目的,確保為基層、農(nóng)村培養(yǎng)合格的技能型醫(yī)學(xué)專門人才。

[關(guān)鍵詞] 實訓(xùn)教學(xué);教材;編寫

[中圖分類號] G64 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-74-02

近年來,大學(xué)畢業(yè)生高分低能的現(xiàn)狀,使得就業(yè)難日漸凸顯,實訓(xùn)教學(xué)成為醫(yī)學(xué)院校解決矛盾的焦點,對此,筆者認為,實訓(xùn)教學(xué)當(dāng)然要做,但作為剛升格的醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,實訓(xùn)教學(xué)不要盲從,在起步階段應(yīng)作好歷史和現(xiàn)狀的評估,找準(zhǔn)人才培養(yǎng)的定位,有計劃、有重點、有階段地進行。

1歷史和現(xiàn)狀

臨床醫(yī)學(xué)是實踐性很強的學(xué)科,實訓(xùn)教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中具有極其重要的作用。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)改革不斷加強,多以實訓(xùn)中心形式探索開設(shè)綜合性實訓(xùn)課或臨床技能課程,旨在加強醫(yī)學(xué)生基本技能的培養(yǎng)。相對于臨床醫(yī)學(xué)本科四年理論學(xué)習(xí),醫(yī)院實習(xí)一年;而目前?？平逃秊樵谛＠碚搶W(xué)習(xí)時間兩年,醫(yī)院實習(xí)時間一年,有些學(xué)校甚至在學(xué)制第二年開設(shè)二個月左右的見習(xí)時間,完全是本科教育的縮微版。臨床醫(yī)學(xué)?？平逃趯W(xué)制短、學(xué)時壓縮的情況下,各校的教學(xué)計劃雖規(guī)定實訓(xùn)課時應(yīng)不低于總學(xué)時的1/3,但大多數(shù)學(xué)校教學(xué)模式依然是理論教學(xué)側(cè)重面大,而實訓(xùn)課時實際僅為10%左右,教學(xué)計劃執(zhí)行情況差,故技能訓(xùn)練內(nèi)容多放在實習(xí)期間進行,但?？茖W(xué)校正規(guī)的教學(xué)醫(yī)院很少,大多為非教學(xué)醫(yī)院,學(xué)生實習(xí)期間以自學(xué)為主,很少進行專門技能訓(xùn)練和考核,教學(xué)效果很差。此教學(xué)模式造成?？漆t(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論、基本知識膚淺,技能操作不規(guī)范、不熟練甚至同一種技能操作卻有很多種做法,甚至大相徑庭;畢業(yè)后不會正確書寫病歷、不會基本技能操作、不知如何給病人看病、不會開處方等現(xiàn)象。

究其原因,很大程度上是臨床醫(yī)學(xué)專科教育培養(yǎng)目標(biāo)即“培養(yǎng)什么樣的人?如何培養(yǎng)人?”的錯位。臨床醫(yī)學(xué)本科教育培養(yǎng)目標(biāo)定位于:研究型,發(fā)展后勁足,就業(yè)后在實踐中培養(yǎng)熟練基本技能。此種定位決定臨床醫(yī)學(xué)本科教育側(cè)重于基礎(chǔ)理論、基本知識的學(xué)習(xí),學(xué)生技能培養(yǎng)相對不足,但此種現(xiàn)象目前因大學(xué)生“就業(yè)難”問題迫使醫(yī)學(xué)本科教育加大技能培訓(xùn)力度。而臨床醫(yī)學(xué)專科教育培養(yǎng)目標(biāo)的定位是:為基層、為農(nóng)村培養(yǎng)技能型、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)專門人才,即在具有必備的理論基礎(chǔ)和專門知識的基礎(chǔ)上,重點掌握從事本專業(yè)領(lǐng)域?qū)嶋H工作的基本能力和基本技能。醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校的教師大多畢業(yè)于本科院校,本科院校的教學(xué)模式在他們的意識中已形成定勢,使得他們不自主地追隨醫(yī)學(xué)本科教育培養(yǎng)目標(biāo),而不著眼于為基層、為農(nóng)村培養(yǎng)技能型、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)專門人才,自身定位的不清造成了自身培養(yǎng)目標(biāo)的錯位(即培養(yǎng)什么樣的人),培養(yǎng)目標(biāo)定位的錯位決定人才培養(yǎng)模式的錯位(即如何培養(yǎng)人),其結(jié)果是畢業(yè)生質(zhì)量無法滿足基層、農(nóng)村醫(yī)療工作的需要,直接導(dǎo)致“有學(xué)歷沒水平、就業(yè)難、醫(yī)療糾紛頻出和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師通過率低”等現(xiàn)象發(fā)生。

2挑戰(zhàn)和機遇

此種現(xiàn)象對于新升格的院校而言,既是挑戰(zhàn),更是機遇。如沿襲舊路,仍采用本科課程體系,以學(xué)科的系統(tǒng)性為主,無法滿足為基層、為農(nóng)村培養(yǎng)技能型和應(yīng)用性醫(yī)學(xué)專門人才的培養(yǎng)要求,既辦不出特色,更實現(xiàn)不了學(xué)?？缭绞桨l(fā)展。如能正確評估醫(yī)學(xué)?？茖嵱?xùn)教學(xué)的歷史和現(xiàn)狀,找準(zhǔn)自身定位,將挑戰(zhàn)當(dāng)作機遇,以就業(yè)為導(dǎo)向,加快專業(yè)、課程建設(shè)和改革,參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格技能考試標(biāo)準(zhǔn),打破、優(yōu)化醫(yī)學(xué)?？普n程體系和教學(xué)內(nèi)容,理論教學(xué)注重診斷培養(yǎng)思維,通過任務(wù)驅(qū)動、項目導(dǎo)向等行動導(dǎo)向的教學(xué)模式,在基礎(chǔ)理論、基本知識精講的基礎(chǔ)上,以點帶面,注重面、類的教學(xué)而非“病病俱到”;突出實踐能力培養(yǎng),強調(diào)以疾病為中心,與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試接軌,打破內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科等實訓(xùn)內(nèi)容各自為戰(zhàn)的現(xiàn)狀,著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診斷能力,確保臨床醫(yī)學(xué)?？平逃瞬排囵B(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn),便能使學(xué)校走出一條特色鮮明、跨越式發(fā)展的新路子。

3《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》的設(shè)計編寫

有鑒于此,本課題組力求準(zhǔn)確把握教育部對高職高專院校人才培養(yǎng)目標(biāo)的定位,嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn),組織有多年實踐教學(xué)經(jīng)驗的相關(guān)人員編寫了《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》校本教材,體現(xiàn)了我們對?？漆t(yī)學(xué)教育課程改革思路的探索和設(shè)計,使專科醫(yī)學(xué)教育盡可能跟上21世紀(jì)先進的教學(xué)模式,為基層、為農(nóng)村培養(yǎng)更多、更好的技能型、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)專門人才。

3.1《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》的設(shè)計

課程建設(shè)與改革是提高教學(xué)質(zhì)量的核心,而課程設(shè)計的理念和思路能否充分體現(xiàn)職業(yè)性、實踐性和開放性的要求是課程改革的關(guān)鍵。本教材設(shè)計理念是突出職業(yè)技能主線,強化綜合性、實踐性教學(xué),改革教學(xué)方法,融“教、學(xué)、練”為一體,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合診斷技能和臨床思維能力[1],使醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生能在較短的時間內(nèi)適應(yīng)基層、農(nóng)村醫(yī)療工作需要。本教材設(shè)計思路是解決臨床醫(yī)學(xué)?？普n程體系間技能訓(xùn)練各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象,打破課程界限,以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱為范本,以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能三站式考試為模板,盡可能與目前醫(yī)學(xué)專科學(xué)校使用的主干教材內(nèi)容基本配套一致,在總結(jié)多年實訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,改革現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系和教學(xué)內(nèi)容,以增強學(xué)生的職業(yè)能力、提高課程教學(xué)質(zhì)量。

3.2《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》的編寫

3.2.1內(nèi)容選取本教材能根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需要和完成職業(yè)崗位實際工作任務(wù)所需要的知識、能力、素質(zhì)要求選取教學(xué)內(nèi)容,與目前醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校使用的主干教材內(nèi)容基本配套一致,能融合主干課程內(nèi)容,注意緊扣執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試內(nèi)容,為學(xué)生畢業(yè)后通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試和可持續(xù)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ),針對性和適用性較強。

3.2.2內(nèi)容組織本教材遵循學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)的基本規(guī)律,強調(diào)以疾病為中心,以真實工作任務(wù)及其工作場景為依據(jù)整合、序化教學(xué)內(nèi)容,科學(xué)設(shè)計學(xué)習(xí)性工作任務(wù),教、學(xué)、練結(jié)合,理論與實踐一體化。《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》分成三個單元,由“病史采集”、“病例分析”、“體格檢查”組成,“基本技能操作”和“輔助檢查結(jié)果判讀”部分融入到疾病中去,每個單元均圍繞基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)所涉及的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科常見病和多發(fā)病內(nèi)容,體驗臨床實際,使教、學(xué)、練更加符合衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)特點,針對性、方向性強,方便使用者學(xué)習(xí)、鞏固和檢測所學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能,達到在測中學(xué)、在測中練、在練中熟的目的。

病史采集、病例分析試題部分,注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的診斷思維和診斷順序,即“授之以魚不如授之以漁”[2],在每道試題前設(shè)置:①診斷思路。診斷是采集病史的關(guān)鍵,診斷錯誤,采集病史就會偏離方向;故回答這類試題時,使用者應(yīng)學(xué)會根據(jù)簡要病史快速得出初步診斷及相應(yīng)的鑒別診斷,確保病史采集有的放矢,不至于臨床誤診、誤治和技能考試丟分過多;②鑒別診斷。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試內(nèi)容以各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病為主,診斷疾病時應(yīng)熟記各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的癥狀、體征及鑒別診斷,做到快速正確診斷;③診斷順序。注意答題時不要漏項,嚴格按格式回答,通過反復(fù)的形式訓(xùn)練,確保使用者學(xué)會正確的診斷思維和診斷順序。如男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6h,要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,圍繞以上主訴,應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。首先,定系統(tǒng)疾病,根據(jù)“飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6h”初步定為消化系統(tǒng)疾病,而胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝炎等是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病;然后,根據(jù)特征性臨床表現(xiàn)定“病名”,本例“腰背部疼痛6h”是急性胰腺炎的特征性臨床表現(xiàn),故確定診斷為急性胰腺炎;最后,按照“急性胰腺炎”詢問該患者現(xiàn)病史,根據(jù)鑒別診斷詢問相關(guān)病史。答題格式為:一、問診內(nèi)容。(一)現(xiàn)病史:①根據(jù)主訴詢問;②以主訴為主線的診療經(jīng)過。(二)相關(guān)病史:根據(jù)鑒別診斷詢問相關(guān)疾病的特征性臨床表現(xiàn)。二、問診技巧。

體格檢查是診斷學(xué)的核心內(nèi)容,是教師教學(xué)的重點,是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點。但體格檢查是解讀機體疾病信息的必由之路,全面而重點的體格檢查是醫(yī)生做出正確診斷的依據(jù)[3]。純理論學(xué)習(xí)和手法訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)教育的基本方法,但因與疾病聯(lián)系不緊密,學(xué)習(xí)和練習(xí)枯燥無味,導(dǎo)致學(xué)生在復(fù)習(xí)時感覺無從下手,手法訓(xùn)練時只求會做即可,學(xué)習(xí)中確實做到了“教、學(xué)、練”一體,但執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試成績不令人滿意?；诖朔N現(xiàn)狀,我們提出:以疾病為中心帶動全面而重點的體格檢查。如急性闌尾炎病人的體格檢查,在全面體格檢查的基礎(chǔ)上,重點完成腹部檢查,嚴格按視診、觸診、叩診、聽診進行,以疾病的檢查來提高學(xué)生的興趣,以正確的檢查順序和手法來規(guī)范操作步驟,促其反復(fù)練習(xí),達到在練中熟的目的。

基本技能操作和輔助檢查結(jié)果判讀(包括X線片、心電圖、B型超聲檢查、CT檢查和常見實驗室檢查)不再單列,將其融入到病例分析試題和體格檢查中。

總之,《臨床醫(yī)學(xué)綜合性技能訓(xùn)練》不但適用于?？漆t(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)、在醫(yī)院實習(xí),同時適用于畢業(yè)后基礎(chǔ)和社區(qū)臨床醫(yī)療實踐和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試。

[參考文獻]

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[2] M.A.米爾. 臨床技能圖譜[M]. 北京:科學(xué)出版社,2002:8-14.

[3] 伊廷夫,趙惟呈. 醫(yī)學(xué)技能學(xué)實驗指導(dǎo)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:6-65.

(收稿日期:2009-09-07)