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    對Ⅲ型前列腺炎疼痛發(fā)生機(jī)制的探討

    2009-01-08 07:31:34孫志興毛興君
    云南中醫(yī)中藥雜志 2009年12期
    關(guān)鍵詞:發(fā)生機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中醫(yī)

    黃 健 何 映 孫志興 毛興君 秦 鋒

    摘要:Ⅲ型前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是男科和泌尿外科常見的疾病,其病因復(fù)雜,引發(fā)疼痛的機(jī)制不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制的理論有:①盆底肌群的痙攣性疼痛,②細(xì)胞因子的作用,③神經(jīng)源性炎癥;中醫(yī)認(rèn)為CPPS疼痛既有濕熱、痰濁、血瘀導(dǎo)致的“不通則痛”,又有瘀滯后氣血相對不足以及久病后氣血絕對不足導(dǎo)致的“不榮則痛”。本文從中西醫(yī)兩方面探討CPPS發(fā)病機(jī)制,對治療該病具有積極的作用。

    關(guān)鍵詞:Ⅲ型前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征;疼痛;發(fā)生機(jī)制;現(xiàn)代醫(yī)學(xué);中醫(yī)

    中圖分類號:R691+.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    文章編號:1007—2349(2009)12—0008—02

    山型前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是男科和泌尿外科常見的疾病,而慢性疼痛是其最主要的臨床表現(xiàn),也是患者就診的主要原因。CPPS疼痛部位以會陰部、陰阜部、腹股溝占大多數(shù),以脹痛最多見,約物治療無效的持續(xù)性疼痛是其特點(diǎn),部分患者藥物治療有效但易反復(fù),疼痛的程度及持續(xù)時間與前列腺本身的炎癥表現(xiàn)不一致,可伴或不伴有排尿刺激或梗阻癥狀。由于CPPS病因復(fù)雜,引發(fā)疼痛的機(jī)制不明確,是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。以下從中西醫(yī)兩個方面闡述CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制。

    1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識

    1.1盆底肌群的痙攣性疼痛CPPS疼痛是由于前列腺受到刺激后通過神經(jīng)反射引起盆底肌群的痙攣性疼痛。一方面,盆底肌群痙攣和/或膀胱頸部功能紊亂,使排尿時前列腺尿道部壓力增大,尿液逆流入前列腺,產(chǎn)生前列腺內(nèi)尿液返流,引起“化學(xué)性前列腺炎”,形成盆底肌群功能障礙與前列腺炎的惡性循環(huán),導(dǎo)致疼痛癥狀的難以治愈,反復(fù)發(fā)作;另一方面,持續(xù)反復(fù)的肌肉痙攣,肌肉血供減少,導(dǎo)致產(chǎn)熱增加和代謝產(chǎn)物(如鉀、乳酸、組胺等)的增多、缺血和代謝產(chǎn)物增多,又導(dǎo)致疼痛加重,形成疼痛與盆底肌功能障礙的惡性循環(huán),因此,盆底肌群痙攣可能既是CPPS疼痛的原因,又是其結(jié)果。

    1.2細(xì)胞因子的作用細(xì)胞因子是免疫和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白,調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng),也決定著炎癥反應(yīng)的類型和持續(xù)時間。細(xì)胞因子包括兩大類:前炎癥細(xì)胞因子如白介素-1(IL—1)、IL-2、IL-12、腫瘤壞死因子(TNF)等和抗炎癥細(xì)胞因子如II—10等。在始動因素(如感染、外傷、免疫因素等)的作用下,前列腺組織產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子(如TNF—a、IL-1B),這些細(xì)胞因子可增加趨化因子(IL-8)、環(huán)氧合酶(COX-2)及誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(INOS)和細(xì)胞粘附分子的表達(dá),引起全身性的炎癥反應(yīng)。這些表達(dá)產(chǎn)物通過各自的機(jī)制對機(jī)體組織造成損傷并導(dǎo)致疼痛。

    1.3神經(jīng)源性炎癥一般認(rèn)為有害刺激可引起局部組織致痛物質(zhì)(如P物質(zhì))水平的上升。當(dāng)前列腺受到刺激時,神經(jīng)纖維末梢可釋放引起傷害感受的物質(zhì)川,初級感覺傳人纖維通過軸突反射可實行傳出功能,參與神經(jīng)源性炎癥的產(chǎn)生。當(dāng)沖動到達(dá)已激活的初級傷害感受器支配的區(qū)域,神經(jīng)末梢即釋放神經(jīng)肽(如P、激肽等),協(xié)同血漿滲出物,誘導(dǎo)神經(jīng)源性炎癥的產(chǎn)生,導(dǎo)致痛覺過敏和局部紅腫。在此基礎(chǔ)上,有觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺疼痛是神經(jīng)牽涉痛,并找到相關(guān)的神經(jīng)學(xué)證據(jù)。

    2中醫(yī)對CPPS疼痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識

    CPPS疼痛的表現(xiàn)形式可多種多樣,但總的屬性分實痛與虛痛兩種,實痛是指“不通則痛”,虛痛是指“不榮則痛”。由此,“不通則痛”和“不榮則痛”為疼痛發(fā)生機(jī)制的兩個方面。

    2.1不通則痛“不通則痛”作為實痛的病機(jī),《素問·舉痛論》即有闡述:“寒氣人經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”?!安煌▌t痛”是指在各種不同致病因素的作用下,人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)痹阻,血脈瘀滯不通而導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛。

    2.2不榮則痛“不榮則痛”作為虛痛的病機(jī),《素問,舉痛論》亦有闡述:“……陰氣竭,陽氣未人,故卒然而痛”?!鹅`樞,五癃津液別》:“髓液皆減而下,下過度則虛,虛故腰背痛而脛酸”?!安粯s則痛”是指因外邪侵襲或臟腑功能低下,機(jī)體氣血陰陽不足致臟腑筋脈失于溫養(yǎng)濡潤而導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛。

    2.3CPPS疼痛的病機(jī)是以濕邪為中心濕邪是本病的主要發(fā)病因素,也是引起疼痛的中心環(huán)節(jié),這與濕邪的致病特點(diǎn)有關(guān)。濕邪粘膩、重著、隱伏、趨下,易襲陰位,與脾虛相連。

    2.3.1審部求因,多濕前列腺處于人體下部,屬下焦,為腎與膀胱所主。根據(jù)高錦庭《瘍科心得集》“上風(fēng)下濕中氣火”審部求因理論,常與濕邪有關(guān),如寒濕、濕熱、濕火、濕毒、濕濁等,臨床上也確實存在以濕邪為主的癥狀。

    2.3.2重濁粘滯,久伏存留濕性下趨,重濁粘滯,難以驟化,濕邪所盤踞前列腺處,管道迂回曲折,膠結(jié)纏綿,難以清除;尿道既為“溺竅”,又為“精竅”之通路。異源而同路,兩者相互影響。總之,以上常會造成管道不通暢,或通而不暢,濕為有形之邪,久伏人體,根深難拔,清之不應(yīng),化之無功;實不任攻,虛不受補(bǔ)。在診斷上增添了復(fù)雜性,在治療上增加了難度,成為病邪存留性、疾病頑固性之根由。

    2.3.3濕滯,精瘀、精濁之變前列腺具有分泌功能,即中醫(yī)腎藏精、腎主生殖、精室之說,為生精和儲精之處;其分泌物營養(yǎng)豐富,是多種微生物賴以繁殖的基礎(chǔ),一旦引流不暢,出現(xiàn)郁積,就會引起精淤病理改變;受濕邪干擾,精離其位,清濁相混。出現(xiàn)尿口滴白之主癥,中醫(yī)歸為精濁、濕濁。

    2.3.4濕兼夾它邪為患,濕熱多見濕可化熱,素體陰虛,病久陰虛亦易化熱。其中,濕最易兼夾熱為患,濕和不同性質(zhì)的熱邪結(jié)合,如油人面,成為纏綿難愈的濕熱證。又有肝經(jīng)濕熱、濕熱下注、膀胱濕熱病機(jī)之異。濕熱稽留不去,氣機(jī)郁滯,化生痰濁,壅塞肝絡(luò),血行瘀滯;久病亦可,因虛致瘀。濕熱既可是始動因素,又可是引起痰、瘀、久病及腎的促發(fā)因素。濕與痰、瘀、濁相合,更加粘膩難化。濕熱蘊(yùn)結(jié)的內(nèi)環(huán)境成為慢性前列腺炎的主要致病因素。

    2.3.5濕傷陽,易傷脾濕為陰邪,濕最易傷陽氣。濕邪內(nèi)阻,脾失健運(yùn),產(chǎn)生內(nèi)濕,形成濕停;反過來,又使脾失健運(yùn),導(dǎo)致新的濕產(chǎn)生。陽氣不足,氣血呆滯,肝藏血,主疏泄失調(diào),出現(xiàn)情志改變。濕為陰邪,郁遏陽氣,陽氣不足。不能溫煦鼓動,人體氣機(jī)阻滯,氣血津液運(yùn)行失暢,氣為之滯,津為之凝,血為之?dāng)。脛t致血瘀。

    2.3.6濕之根由在本虛濕邪為病,不管外濕、內(nèi)濕,都必須以脾虛作為發(fā)病條件。陳無擇說:“內(nèi)外所感,皆由脾土虛弱,濕邪乘而襲之?!逼㈥柌徽瘢瑹o力化濕,水濕內(nèi)停為患?!恫C(jī)十九條》指出:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”故濕病源于脾虛,早期皆與脾有關(guān),病久及腎,是濕病發(fā)展的規(guī)律。

    濕邪在本病的發(fā)病過程中起樞紐作用,本病的中心環(huán)節(jié)是濕邪,而濕邪來源與脾腎功能密切相關(guān),早期與脾有關(guān),久病及腎。濕邪多與熱邪兼夾,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,化生痰濁,壅塞經(jīng)絡(luò),血行瘀滯;久病亦可因虛致瘀。故本病病機(jī)的基本特點(diǎn)是本虛標(biāo)實,脾腎之虛為本,濕熱、痰濁、血瘀之結(jié)為標(biāo)。由此來看,CPPS疼痛,既有濕熱、痰濁、血瘀導(dǎo)致的“不通則痛”,又有瘀滯后氣血相對不足以及久病后氣血絕對不足導(dǎo)致的“不榮則痛”。

    疼痛往往令人伴有不愉快的情緒活動,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此在1995年,美國疼痛學(xué)會主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征以示對疼痛的重視。從中醫(yī)及西醫(yī)兩方面探討CPPS疼痛的發(fā)生機(jī)制,對CPPS疼痛的治療具有積極的作用。

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