小兒病毒性心肌炎臨床分析研究

林 永

摘要:文章的目的是:了解局部地區(qū)小兒病毒性心肌炎發(fā)病特點,提出合適的治療措施。方法:2004年7月至2007年12月間,對仙居縣婦幼保健院收治的40例小兒病毒性心肌炎全部住院患兒進行調查,患兒均做心肌炎相關檢查;隨機抽取非病毒性心肌炎患兒作對照;并進行醫(yī)學統(tǒng)計學處理,探討其發(fā)病特點。結果是:患兒易死于急性期,出院后有少數患兒病情進一步發(fā)展并導致死亡。結論是:小兒病毒性心肌炎起病急,病程進展迅速,?？稍诙虝r間內發(fā)生嚴重心力衰竭以及合并其他綜合征,若搶救治療不當,?？晌＜盎純荷?。

關鍵詞:小兒病毒性心肌炎;藥物治療;病例分析

中圖分類號:R722文獻標識碼:A文章編號:1009-2374(2009)22-0168-02

心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致,后者包括過敏或變態(tài)反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎,病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

急性病毒性心肌炎是一種病毒感染性疾病,嚴重時可引起心臟局灶性或彌漫性心肌間質炎性滲出和心臟纖維變性或壞死,有時伴有心包或心內膜炎癥改變,可直接危及患兒生命?，F(xiàn)將2004年7月至2007年12月共收入住院治療40例小兒急性重癥病毒性心肌炎的資料報告如下:

一、資料與方法

(一)一般資料

收集本地區(qū)5年當中治療急性重癥病毒性心肌炎40例,其中男24例,女16例,年齡:<6歲者15例,6~10歲者20例,10~12歲者5例。

(二)診斷依據

絕大多數患兒發(fā)病前1～3周有呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)病毒感染史,表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、胸悶、心悸、乏力等不適癥狀。40中有病毒感染史的患兒36例,其中22例為呼吸道病毒感染,14例為腸道病毒感染,其余4例僅表現(xiàn)發(fā)熱、乏力,而無其他系統(tǒng)癥狀。

具有急性重癥病毒性心肌炎的癥狀,如明顯的胸悶、心悸、氣短、呼吸困難、頭暈、乏力、面色蒼白、多汗、心前區(qū)疼痛。嬰幼兒有拒食、萎靡、乏力、面色蒼白、多汗、發(fā)紺、肢端發(fā)涼、雙眼凝視等癥狀。有心肌損傷的表現(xiàn),以左心衰竭為主。表現(xiàn)為心臟擴大、心功能不全、心律失常、有奔馬律或心包摩擦音,心源性休克、心腦綜合征、呼吸窘迫等。

(三)輔助檢查

有組織學、病原學、心電圖、x線、穿刺等,血清心肌酶增高或血清肌鈣蛋白增高。

(四)臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱:所有病毒性心肌炎的患兒均有發(fā)熱特點,體溫大多在38～39℃,呈不規(guī)則發(fā)熱。發(fā)病前1~3周或數天有上感、腹瀉、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等前驅癥狀。

2.胸痛:有4例患兒哭鬧,胸痛、腹痛,患兒表現(xiàn)胸悶、精神差、乏力、厭食、惡心、嘔吐、呼吸不規(guī)則、口唇發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗。有2例出現(xiàn)心源性休克,有心肌梗死表現(xiàn)。心電圖示嚴重的心律失常,明顯ST-T改變,出現(xiàn)異常Q波。

3.左心衰竭。發(fā)熱后有4例患兒出現(xiàn)濕啰音6例,肝脾腫大2例。輔助檢查:竇性心動過速22例,心動過緩6例,三度AVB 4例,雙分支、三分支傳導阻滯6例,竇性傳導阻滯2例。

(五)治療方法

小兒急性重癥病毒性心肌炎目前尚缺乏特異性治療措施,本組采用臥床休息、抗病毒、保護心肌、控制心力衰竭、搶救心源性休克、糾正嚴重心律失常等綜合治療方法。7例早期應用激素治療(應用時間為3～5天),20例應用黃芪注射液,16例應用復方丹參注射液,20例應用銀杏液注射液,22例應用穿琥寧注射液,4例年長兒因AVB持續(xù)時間較長,安放了臨時起搏器幫助渡過了急性期。幾乎全部病例均應用了維生素C、維生素B 和能量合劑等。

二、結果

本組4例急性期死亡,其中2例死于急性肺水腫,2例死于呼吸窘迫綜合征,8例心電圖遺留有不同程度異常改變。

三、討論

1.一般在前期有上呼吸道感染或腸道感染病史,可伴有發(fā)熱、咽喉部疼痛、腹瀉、皮疹等癥狀,繼之出現(xiàn)心臟癥狀。病毒性心肌炎的心臟癥狀懸殊很大,有的表現(xiàn)明顯,輕者可無癥狀。一般表現(xiàn)為疲乏無力,食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸困難、面色蒼白、年長兒訴心前區(qū)不適、心悸、頭暈、腹疼、周身肌痛。根據病情可分為輕、中、重型。

2.輕型可無癥狀或僅有一過性心電圖ST-T改變,一部分患兒僅表現(xiàn)為精神不好,無力、食欲不振,心臟聽診發(fā)現(xiàn)第一心音減弱,或有奔馬律,心動過速,心界大都正常,經治療數日或數周后痊愈。中型除以上癥狀外,多有充血性心力衰竭,起病多較急,患者拒食,面色蒼白、嘔吐、呼吸困難,干咳,兒童可訴心前區(qū)疼、頭暈、心悸,可有急性腹痛或肌痛,呼吸困難,端坐呼吸、煩燥不安、面色發(fā)紺、心界擴大、心音鈍、有奔馬律或心律紊亂、雙肺出現(xiàn)骨啰音,肝大。

3.對于重癥病毒性心肌炎患者出現(xiàn)嚴重甚至是致命性心律失常安置臨時起搏器是一項簡便有效的搶救措施。如因心泵功能不全而致血壓低下,可考慮應用腎上腺素能受體激動劑(多巴胺、多巴酚丁胺等)升壓。心力衰竭時使用洋地黃類強心藥。出現(xiàn)快速性心律失常,在使用臨時起搏器的前提下,根據心律失常類型而選用適當的抗心律失常藥物而無須顧慮出現(xiàn)心動過緩等副作用。呼吸衰竭可應用呼吸機輔助,根據患者呼吸情況選用通氣模式,給予呼吸末正壓通氣常有利于改善供氧,提高肺內換氣功能。腎功能不全一般不出現(xiàn)少尿,只是表現(xiàn)為血肌苷水平升高,通過限制水鈉攝入及其他臟器功能的好轉而恢復。采用黃芪制劑、輔酶Q等中西醫(yī)結合治療重癥病毒性心肌炎也可能收到一定的效果。

4.通常情況下,抗心律失常藥物不用在合并心律失常患兒身上,主要是因為目前常用的抗心律失常藥物大多對心肌具有負性作用,易誘發(fā)心衰或導致新的心律失常。一般來說,患者感染的病毒只是單純侵蝕心肌組織,從而導致心肌的損害,較少直接累及其他臟器組織。其他臟器組織的病變只是由于心臟泵功能衰竭而間接出現(xiàn),如由心功能衰竭而導致的腎前性腎功能不全。該患者于發(fā)病短時間內就診,首診已發(fā)現(xiàn)存在肝功能損害,肺臟亦有病變,排除了藥物引起的副作用;既往無病毒性肝炎病史,而且血清病毒抗原抗體檢查陰性,由于患者及家屬拒絕行組織活檢,未能取得病毒侵蝕臟器的直接依據。治療方面,首先在保證心臟泵血功能的前提下,同時處理其他臟器病變。急性病毒性心肌炎所致的心律失常多為可逆性病變,經臨床積極治療多可恢復,少數不能完全恢復的多不影響血流動力學,極少數影響血流動力學(如三度AVB)的患者需行心臟起搏器治療。合并快速心律失常藥物治療無效的情況下,應積極推廣射頻消融術。安放臨時起搏器是幫助患兒渡過急性期的重要方法,4周仍未能恢復正常心律者,可植入埋藏式心臟起搏器。

四、結語

休息相當重要,活動和疲勞可使病情加重;抗生素雖對引起心肌炎的病毒無直接作用,但因細菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子,故在開始治療時,均主張適當使用抗生素;大劑量維生素C具有增加冠狀血管血流量、心肌糖原、心肌收縮力、改善心功能、清除自由基,修復心肌損傷的作用;維生素E是機體重要的脂溶性抗氧化劑,主要分布于線粒體膜、內質網及漿膜上,在清除細胞內外自由基,抑制膜的脂質過氧化反應、保護細胞膜等方面起重要作用。通過系統(tǒng)規(guī)范的綜合治療可以加強心肌營養(yǎng),改善心肌功能,修復心肌損傷。

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