論我國(guó)醫(yī)療改革

黃愛(ài)梅

摘要：隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)生活的質(zhì)量的要求愈來(lái)愈高。醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)然成為人們討論的熱門(mén)話題，雖然人們提出醫(yī)改不止幾年，政府也確實(shí)承諾要進(jìn)行醫(yī)改，但為什么醫(yī)療改革遲遲不能在我國(guó)實(shí)現(xiàn)?闡述醫(yī)療改革當(dāng)前存在的問(wèn)題，并分析現(xiàn)行的醫(yī)療體制的眾多弊端存在的原因，對(duì)醫(yī)改提出一些可行性方案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；以藥養(yǎng)醫(yī)；市場(chǎng)化改革

1醫(yī)療改革前存在的問(wèn)題

當(dāng)前醫(yī)療體制存在極大地缺陷，其消極后果主要表現(xiàn)為：①醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，導(dǎo)致藥價(jià)高企，老百姓出現(xiàn)看病難得現(xiàn)象，②醫(yī)生與患者之間缺乏最基本的信任，使得患者總是對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿；③基本藥物供應(yīng)體系模式和藥品定價(jià)模式弊端較大，不能真正反映市場(chǎng)供求；④此外，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距不斷擴(kuò)大，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。既然現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在這么多問(wèn)題，醫(yī)療體制改革為何遲遲不能深入呢?筆者以為主要有以下原因：

第一，在醫(yī)改過(guò)程中存在著各方經(jīng)濟(jì)主體之間利益的沖突。在處理各方利益方面，各級(jí)政府很難做抉擇。以藥價(jià)改革為例，發(fā)改委出臺(tái)藥品降價(jià)的政策，但消費(fèi)者并沒(méi)有享受到降價(jià)帶來(lái)的實(shí)惠，反而感受到漲價(jià)的壓力。相反，藥品生產(chǎn)商和醫(yī)院強(qiáng)烈反對(duì)甚至抵制有關(guān)政策，并且以要價(jià)太低無(wú)以維持生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)為由屢屢發(fā)難與政府。

第二，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革各方原則上存在爭(zhēng)議。我國(guó)國(guó)情是還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)各方面都存在不均衡問(wèn)題，導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療改革基本原則存在很大的分歧，在醫(yī)改過(guò)程中，是政府處于主導(dǎo)地位還是市場(chǎng)，這是關(guān)于醫(yī)改是通過(guò)什么途徑實(shí)現(xiàn)的大問(wèn)題，這也是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，有關(guān)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的沖突的地方。因此，在現(xiàn)實(shí)中存在理論上的爭(zhēng)議。

第三，對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在認(rèn)識(shí)上的偏差。目前我國(guó)醫(yī)療改革核心矛盾是：由于政府沒(méi)有很好定位其職能，在許多方面存在管理上和行政上出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療單位權(quán)責(zé)不清，公眾利益與私人利益出現(xiàn)沖突，使得整個(gè)醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的格局，進(jìn)而導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)畸形發(fā)展，嚴(yán)重阻礙我國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)程，以前十年改革為例，隨著國(guó)有企業(yè)改革的深入，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)負(fù)擔(dān)形式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障形式。這期間產(chǎn)生了不少下崗職工、低收入人群和城市流動(dòng)人員失去醫(yī)療保障的情況。與此同時(shí)巨大改變，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系亦日趨瓦解，與之對(duì)應(yīng)的是醫(yī)療主管部門(mén)在公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任缺失和日益商業(yè)化、營(yíng)利化的醫(yī)療市場(chǎng)。這一持續(xù)至今的過(guò)程導(dǎo)致了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重，政府投入不足和公共醫(yī)療服務(wù)公益性缺失等不良現(xiàn)象。

2對(duì)產(chǎn)生現(xiàn)行醫(yī)療改革各種弊端的原因分析

(1)長(zhǎng)期以來(lái)，由于國(guó)家和地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面投資不足，公立醫(yī)院出于對(duì)自身利益的考慮，抬高藥價(jià)，形成，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，由于我國(guó)財(cái)力不足，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出由政府和個(gè)人共同承擔(dān)。政府支出占我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例僅為17％，個(gè)人支出的比例卻高達(dá)56％。有數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)公立醫(yī)院的支出中，政府投入的只占7％，有的三甲醫(yī)院甚至只有3％，剩下的支出均要靠醫(yī)院自籌解決，在政府財(cái)政投入不足的情況下，醫(yī)院只有通過(guò)藥品價(jià)格加成收入彌補(bǔ)其財(cái)政投入不足所需的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展費(fèi)用，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)行體制下，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品價(jià)格越高，意味著醫(yī)院的加價(jià)收入就越高，獲利越大，這就刺激醫(yī)院更愿意用高價(jià)藥；“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制促使醫(yī)生開(kāi)大處方的同時(shí)，造成藥物濫用，不僅加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)還增加了藥品的毒副作用產(chǎn)生耐藥性。

(2)信息不對(duì)稱在醫(yī)療行業(yè)普遍存在。經(jīng)濟(jì)學(xué)上，在信息不對(duì)稱的情況下，往往會(huì)產(chǎn)生“逆向選擇”、“道德風(fēng)險(xiǎn)”，這就產(chǎn)生了委托與代理問(wèn)題，患者到醫(yī)院看病，患者與醫(yī)生之間就形成一個(gè)委托與代理的關(guān)系，即患者把本人的情況委托給醫(yī)生代為處理，并由患者本人付給代理人報(bào)酬。在信息不對(duì)稱的情況下，在藥品消費(fèi)過(guò)程中，醫(yī)生的決策受自身利益的驅(qū)動(dòng)，會(huì)造成患者與醫(yī)生的利益對(duì)立，理論上醫(yī)生作為代理人本應(yīng)為患者著想，但實(shí)際上利益不一致，醫(yī)生的決策存在強(qiáng)烈的利益驅(qū)動(dòng)，會(huì)做出與患者相反的抉擇，虛報(bào)藥價(jià)，使得患者蒙受無(wú)謂的損失。

(3)醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制嚴(yán)重被扭曲。市場(chǎng)機(jī)制由供求機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制三者相互作用構(gòu)成的系統(tǒng)。在醫(yī)療市場(chǎng)，藥品的供求由藥品生產(chǎn)商與患者共同決定，患者對(duì)藥品需求大，藥品價(jià)格就會(huì)上升，同時(shí)藥品生產(chǎn)商會(huì)加大生產(chǎn)力度，滿足市場(chǎng)供給，又會(huì)使得藥價(jià)回歸均衡，不會(huì)存在藥價(jià)高企的現(xiàn)象，然而，事實(shí)并非如此，由于政府缺乏監(jiān)管，導(dǎo)致市場(chǎng)出現(xiàn)失靈。另外，由于患者委托給醫(yī)生，實(shí)際上在藥品供求市場(chǎng)上只存在藥品生產(chǎn)商與醫(yī)生，而醫(yī)生與患者之間利益不一致，這會(huì)形成市場(chǎng)上出現(xiàn)虛假的需求，出現(xiàn)了藥品生產(chǎn)商與醫(yī)生壟斷定價(jià)的局面，這種供求機(jī)制畸變?cè)偌由侠娴尿?qū)動(dòng)作用，使得醫(yī)療市場(chǎng)偏向供給的一方，這也是藥品和醫(yī)療價(jià)格一直偏離價(jià)值的根本性原因之一，另外，由于藥品的需求彈性較小，對(duì)于供給方面而言，缺乏彈性的藥品抬高價(jià)格會(huì)增加其利潤(rùn)。

(4)衛(wèi)生資源配置不合理，供需結(jié)構(gòu)不匹配。在我國(guó)人口比例中，70％是農(nóng)村人口，城鎮(zhèn)人口占30％，然而，在醫(yī)療服務(wù)方面的支出農(nóng)村只占20％，這就是說(shuō)，只占全國(guó)人口30％的城鎮(zhèn)人口卻占衛(wèi)生服務(wù)支出的80％。在中國(guó)的大城市，高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供大部分的醫(yī)療服務(wù)，而需求大、成本低、效果好且能夠解決大部分健康問(wèn)題的基層衛(wèi)生服務(wù)卻提供的較少衛(wèi)生服務(wù)，造成醫(yī)療服務(wù)體系不合理，形成一種惡性循環(huán)。

3醫(yī)療改革建議與對(duì)策

(1)醫(yī)改的資金由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)?醫(yī)療費(fèi)用的支出讓國(guó)家和政府完全承擔(dān)這是不現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，國(guó)家也不可能有如此多的財(cái)政資金投入醫(yī)療方面，因此，如何為醫(yī)療服務(wù)提供融資，這成了現(xiàn)實(shí)擺在我們面前。國(guó)家要保障公眾基本醫(yī)療權(quán)益，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就是基本醫(yī)療，那么，政府要投資建設(shè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。那么誰(shuí)是社區(qū)醫(yī)療的最有效參與者?多數(shù)國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)以私人投資為主，政府投資為輔。如果過(guò)于強(qiáng)調(diào)政府直接投入舉辦社區(qū)醫(yī)療，將對(duì)社會(huì)資本產(chǎn)生“擠出效應(yīng)”——沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)也就沒(méi)有效率，因此，建議政府直接投入，舉辦公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取收支兩條線，搭起這個(gè)框架，并配之考核措施提高其效率，二是政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無(wú)論公私，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。

(2)國(guó)家應(yīng)制定有關(guān)法律和法規(guī)，實(shí)行醫(yī)藥與醫(yī)療費(fèi)用等信息的公開(kāi)化、透明化，醫(yī)院建立有關(guān)藥品與相關(guān)費(fèi)用的信息網(wǎng)絡(luò)，在網(wǎng)絡(luò)上標(biāo)價(jià)以便患者能清楚了解有關(guān)藥品的真實(shí)價(jià)格；另外，充分利用媒體和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)患者與醫(yī)生間的溝通，消除不信任；同時(shí)，政府可以在醫(yī)院實(shí)施業(yè)績(jī)考評(píng)制度，考評(píng)的對(duì)象參照患者對(duì)醫(yī)生的好評(píng)程度，對(duì)那些患者好評(píng)程度高的醫(yī)生，政府、社會(huì)和醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)濟(jì)和精神方面進(jìn)行表彰，營(yíng)造良好的“尊醫(yī)保醫(yī)”激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)然作為醫(yī)生也應(yīng)提高職業(yè)與道德素質(zhì)，維護(hù)患者的利益，

(3)完善和發(fā)展我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化改革，重點(diǎn)在于藥價(jià)改革。首先，國(guó)家應(yīng)確立基本藥物制度，推行基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)和集中采購(gòu)，對(duì)于基本藥物目錄中的藥品，由政府采購(gòu)買單，并確立部分產(chǎn)品的價(jià)格(由于政府采購(gòu)量巨大，可以確定一個(gè)較低的價(jià)格)新的藥品價(jià)格形成機(jī)制能減少藥品生產(chǎn)商利用信息不對(duì)稱和壟斷隨意定價(jià)弊端。其次，在藥品流通方面，政府應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管并放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)人，引入私人資本進(jìn)入藥品行業(yè)；再次，政府采取行政力量，投入財(cái)政補(bǔ)助，去指定企業(yè)生產(chǎn)，并直接配送減少中間流通環(huán)節(jié)，極大限度降低藥品價(jià)格。最后，政府應(yīng)打擊市場(chǎng)壟斷行為，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，讓壟斷企業(yè)沒(méi)有提高藥價(jià)市場(chǎng)空間和亂抬價(jià)格的沖動(dòng)。

(4)構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的政策傾斜。從各國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，絕大數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保障體系里以一種保障制度為主體，多種醫(yī)療保障制度為輔的復(fù)合保障體系，以滿足不同人群的需求。依照我國(guó)國(guó)情，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，就業(yè)形勢(shì)的多元化，收入層次拉大，對(duì)社會(huì)保障體系需求必然存在差異，因此，我建議各個(gè)地區(qū)政府與社保單位依照各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行試點(diǎn)。在保證最底層最低醫(yī)療保障前提下發(fā)展不同層次的醫(yī)療保障，在時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候在城鄉(xiāng)全面鋪開(kāi)。