醫(yī)生：主角還是看客？

汪　偉　黃　祺

醫(yī)生曾是中國最受尊敬的職業(yè)之一。但1990年代以后，這個(gè)行業(yè)的職業(yè)聲譽(yù)如同高臺(tái)跳水。

“你可以問問看，哪個(gè)醫(yī)生愿意自己的孩子學(xué)醫(yī)？”這句話就像一個(gè)暗號(hào)，每個(gè)接受采訪的醫(yī)生都愿意重復(fù)一遍。

中國的醫(yī)療系統(tǒng)共有375萬名員工，負(fù)責(zé)為14億中國人提供醫(yī)療服務(wù)。在過去的10年里，他們肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員對“看病貴”和“看病難”的局面負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

為了解決“看病難”和“看病貴”，推動(dòng)了新一輪醫(yī)改。經(jīng)濟(jì)學(xué)家、研究機(jī)構(gòu)和媒體深深地卷入了制度設(shè)計(jì)的爭論。而醫(yī)療體系中最重要的組成部分——醫(yī)生，在為時(shí)兩年、聲勢浩大的爭論中，保持著異常的沉默。

“關(guān)于醫(yī)改的爭論，一開始某些社會(huì)輿論就把醫(yī)生放在了受批判的位置上”，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海第二醫(yī)科大學(xué)）院長朱正綱說，醫(yī)改涉及醫(yī)務(wù)人員的根本利益，醫(yī)改政策的出臺(tái)必須兼顧醫(yī)務(wù)人員的切身利益。

這一切讓許多醫(yī)生深感屈辱。中國社會(huì)普遍將醫(yī)生看作現(xiàn)行醫(yī)療體制的“既得利益者”，但醫(yī)生們卻用苦澀的自嘲拒絕這種歸類。在他們看來，自己不過是不成功的醫(yī)療制度的犧牲品罷了。他們用反對下一代學(xué)醫(yī)這種形式來表達(dá)自己的不滿。

褪色的榮譽(yù)

“誰愿意自己的孩子再做醫(yī)生？”上海一家二級醫(yī)院里，印蓓醫(yī)生自告奮勇地要替記者做一個(gè)調(diào)查。在座的6位醫(yī)生從業(yè)時(shí)間基本上都在20年左右，正是醫(yī)院里的中堅(jiān)。

搖頭，臉上是無奈的笑，6名醫(yī)生的表情如出一轍。

朱正綱和大多數(shù)同行的想法不同。他出身醫(yī)學(xué)之家，父母從醫(yī)，他自然而然地學(xué)醫(yī)；朱正綱的妻子也畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院，夫妻倆都希望兒子能夠繼承家族的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)。但朱正綱攤開手說，孩子拒絕這樣的人生規(guī)劃，他向擔(dān)任醫(yī)學(xué)院院長的父親表示，自己堅(jiān)決不會(huì)學(xué)醫(yī)。

“太忙，責(zé)任太大，顧不了家，收入也不高”，朱正綱的孩子這樣形容父母的職業(yè)?！搬t(yī)學(xué)世家”從前讓人肅然起敬，但現(xiàn)在已經(jīng)失去了光環(huán)。胡慶澧家族已三代行醫(yī)。這位曾出任世界衛(wèi)生組織助理總干事兼副總干事的兒科醫(yī)生，1956年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)。胡慶澧的父母、胡慶澧本人和他的兒子都是醫(yī)生。但讓胡慶澧引以為榮的“醫(yī)學(xué)世家”的家族傳統(tǒng)，眼看就要斷裂了。胡慶澧的兒子堅(jiān)決反對自己的孩子學(xué)醫(yī)。醫(yī)生——這個(gè)“忙、責(zé)任大、收入不高”的職業(yè)——在很多醫(yī)生自己看來，已經(jīng)不再值得留戀了。

盡管胡慶澧感到難過，但是他表示能夠理解兒子的想法。這個(gè)行業(yè)陷入了令人不快的信任危機(jī)，醫(yī)生的職業(yè)精神和道德水準(zhǔn)受到了前所未有的懷疑。凡此種種，都讓人望而生畏。

醫(yī)生的從業(yè)意愿似乎已經(jīng)跌倒了前所未有的低谷。醫(yī)生曾是中國最受尊敬的職業(yè)之一。但1990年代以后，這個(gè)行業(yè)的職業(yè)聲譽(yù)如同高臺(tái)跳水。他們不再被譽(yù)為“白衣天使”。在很多中國人的心目中，醫(yī)生這個(gè)名詞更多地是和“灰色收入”、“濫開藥”、“過度檢查”甚至更可怕的“醫(yī)療事故”，聯(lián)系在一起的。

在紀(jì)錄片領(lǐng)域?qū)矣兄亓考壸髌返拿绹鴮?dǎo)演邁克爾?摩爾，今年又推出了重磅炸彈——《醫(yī)療內(nèi)幕》（《ｓｉｃｋｏ》）。曾經(jīng)用電影猛烈抨擊總統(tǒng)布什的導(dǎo)演，這一次把矛頭指向美國的醫(yī)療體制。在電影中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司像吸血鬼一樣，在病人急需治療的時(shí)候，用種種計(jì)謀拒絕支付費(fèi)用，為了商業(yè)利益一次次剝奪患者生存的機(jī)會(huì)。

邁克爾?摩爾把美國的醫(yī)療制度描繪得黑暗恐怖。但這位以“尖刻”著稱的導(dǎo)演，沒有批評美國的醫(yī)護(hù)人員，他認(rèn)為，傷害患者的是醫(yī)療體制而非醫(yī)生。

然而，在中國，醫(yī)生很難得到這樣的寬宥。正如朱正綱所說，新的醫(yī)療體制改革始于一場措辭嚴(yán)厲的批判。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究人員發(fā)布了一份著名的報(bào)告，宣稱“醫(yī)改基本不成功”。盡管報(bào)告并沒有將醫(yī)改的得失歸結(jié)于人，而是著眼于制度設(shè)計(jì)，但醫(yī)生們?nèi)匀桓惺艿搅丝涨暗妮浾搲毫Α?/p>

2003年ＳＡＲＳ肆虐期間，社會(huì)似乎再次看到了醫(yī)生的犧牲精神，他們重新被稱作“白衣天使”，曾讓許多醫(yī)生十分感慨。但ＳＡＲＳ帶來的空前的諒解氣氛消失后，這個(gè)稱呼幾乎再次被遺忘了。醫(yī)生又恢復(fù)了他們備受指責(zé)的形象。

一份雜志最近推出了一份“職業(yè)聲望排行榜”，醫(yī)生被稱作“最受人非議的職業(yè)”。另外兩個(gè)被提名的職業(yè)是警察和保安。

常常糾纏不清的醫(yī)療糾紛也讓醫(yī)生的聲望下墜。上海瑞金醫(yī)院副院長袁克儉在與記者見面前，剛處理了3起醫(yī)療糾紛。他說，處理各種醫(yī)患糾紛耗去自己一半甚至更多的精力，這份工作讓他苦不堪言。袁克儉一落座，還是用“絕對不會(huì)讓自己的孩子再做醫(yī)生”這句話來自嘲。這句話出自他口中，聽起來是如此失望和不快。

“醫(yī)院恐懼癥”

不信任的氣氛彌漫在醫(yī)院周圍。在上海市第九人民醫(yī)院的辦公室里，整形外科專家李青峰遞過來一封信。信件沒有署名，其中語氣激烈的字句，多是在宣泄對醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)生的不滿。

李青峰常常收到這樣的信件。關(guān)于現(xiàn)在的醫(yī)療體制和醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，他聽過的抱怨、指責(zé)甚至是咒罵，要比這樣的信件多得多。

最近在北京一家醫(yī)院中發(fā)生了一起悲劇，把這種不信任的氣氛推向了高潮。

一位年輕的孕婦罹患重癥肺炎，亟需手術(shù)治療，但她的丈夫拒絕在手術(shù)單上簽字。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，手術(shù)不能進(jìn)行，數(shù)十名醫(yī)護(hù)人員只能眼睜睜看著胎兒和孕婦先后死亡。對這一事件，眼下有著種種不同的說法，但在上海市第九人民醫(yī)院的李青峰醫(yī)生看來，悲劇之所以會(huì)發(fā)生，僅僅是由于醫(yī)患雙方完全喪失了信任。

“死者的丈夫?qū)膊∫粺o所知，卻對醫(yī)院充滿了本能的恐懼和不信任”，李青峰說，這是彌漫在全社會(huì)的“醫(yī)院恐懼癥”的極端個(gè)案。

在李青峰看來，如果在20年前，這樣的悲劇根本不會(huì)發(fā)生。那時(shí)候的醫(yī)生掌握著治療的主動(dòng)權(quán)，他們不可能像今天這樣坐視病人死亡。

20年前，“救死扶傷”是醫(yī)生的天職。已經(jīng)退休的胡慶澧當(dāng)年做住院醫(yī)生的時(shí)候，工作非常辛苦，每周只有半天時(shí)間能回家休息。他的妻子也是醫(yī)生，兩人工資微薄，除去必要的花銷，每月僅能儲(chǔ)蓄4元。但這段艱苦的生活，現(xiàn)在成了胡慶澧一生中最美好的回憶。

“那時(shí)候醫(yī)患關(guān)系很好”，胡慶澧說，“大家有一個(gè)共同的目標(biāo)，就是把病治好。”病人賦予給醫(yī)生的信任，以及親密無間的醫(yī)患關(guān)系激發(fā)了胡慶澧的信心，讓他深感職業(yè)尊嚴(yán)。

和20年前相比，治病現(xiàn)在越來越被看作是一種服務(wù)，醫(yī)生和患者的關(guān)系越來越被看作是合同關(guān)系。對此，朱正綱用了一個(gè)委婉的說法表達(dá)不滿：即使是服務(wù)，醫(yī)療也是一種特殊的服務(wù)形式，而李青峰直言不諱地反對將醫(yī)患關(guān)系理解成合同關(guān)系。

“如果醫(yī)療是一種合同”，李青峰說，“病人就必須完全了解選擇某個(gè)治療方案的理由，以及這種方案可能產(chǎn)生的后果”，但是，“有些治療方案，連醫(yī)學(xué)生和非?？漆t(yī)生都無法理解，怎么能夠讓病人和病人家屬理解？”

有些醫(yī)生可以開出三個(gè)治療方案，讓病人選擇?！肮絾?？看上去很公平。其實(shí)呢？病人被犧牲了?！崩钋喾鍞嗳徽f，“病人不是專家，不可能知道哪種方案最適合他?！?/p>

在病人對醫(yī)生越來越“不滿意”的情形下，醫(yī)政部門推出了醫(yī)療服務(wù)“滿意度測評”。這被瑞金醫(yī)院副院長袁克儉批為“機(jī)制倒退”、“弄虛作假”、“表面文章”。袁克儉直言不諱地反對單純從滿足患者要求出發(fā)去理解醫(yī)療服務(wù)。

和20年前相比，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性帶來的“信息不對稱”不是讓患者依賴醫(yī)生，而是讓他們感到恐懼，他們用懷疑的目光打量眼前的醫(yī)生，擔(dān)心他們利用自己的無知謀取私利。而醫(yī)生在醫(yī)療官司的教訓(xùn)下，也開始在心里建筑自我保護(hù)的防線。懷疑使醫(yī)療成本急劇增加。醫(yī)生變得過分謹(jǐn)慎，即使是面對那些癥狀典型的感冒，為了保險(xiǎn)起見，他們也寧可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。在大多數(shù)時(shí)候，這些檢查都是不必要的。胡慶澧將以往的醫(yī)生和病人比作“同一條戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友”，現(xiàn)在，“戰(zhàn)友”即使沒有變成敵人，也已經(jīng)要彼此提防。

由于家屬不簽字而不能手術(shù)，導(dǎo)致病人死亡，在李青峰看來，醫(yī)生的心態(tài)是可以想見的：避免可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，避免可能出現(xiàn)的糾紛，避免可能出現(xiàn)的責(zé)任。

這種心態(tài)的變化，也許是20年來中國醫(yī)療體制變化的一個(gè)部分。

和20年前相比，中國的人均期望壽命提高了——這被認(rèn)為是醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步的一個(gè)指標(biāo)，但這一成果并不鞏固?！搬t(yī)患雙方彼此警惕和恐懼，導(dǎo)致治療活動(dòng)無法按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的原則進(jìn)行”，李青峰認(rèn)為，這是現(xiàn)行醫(yī)療體系危機(jī)重重的征兆。

醫(yī)生的工資

簡偉1992年從上海第二醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，分配到上海市一所區(qū)中心醫(yī)院工作。簡偉真正安心做醫(yī)生的時(shí)間只有一年。一年以后，他開始主動(dòng)申請上夜班，因?yàn)檫@樣可以留出白天的時(shí)間去做藥品代理。幾年后，他正式離開醫(yī)院，進(jìn)入藥品公司，做了專業(yè)的藥品營銷人員?！爱?dāng)時(shí)醫(yī)院給我的工資是每個(gè)月200元，做醫(yī)藥代表可以拿2000元?！彼鄣脑蚓褪侨绱撕唵巍?/p>

上世紀(jì)90年代中前期，一大批醫(yī)生投入到藥品、醫(yī)藥器械銷售行列，醫(yī)生跳槽熱與當(dāng)時(shí)的出國熱一樣如火如荼。簡偉目前在一家外資制藥公司工作。如果10年前沒有跳槽，他現(xiàn)在應(yīng)該是那家二級醫(yī)院的資深醫(yī)生，月收入3000多元。這個(gè)收入讓今天的簡偉覺得實(shí)在“可憐”。

醫(yī)院院長、醫(yī)學(xué)院院長和醫(yī)護(hù)人員都叫苦連天，認(rèn)為低得“可憐”的收入已經(jīng)成了阻礙優(yōu)秀人才進(jìn)入這個(gè)行業(yè)的主要原因。但在許多病人看來，醫(yī)生的收入絕不會(huì)顯得“可憐”：公立醫(yī)院被看作是“壟斷企業(yè)”，他們的名聲和“藥品回扣”和“紅包”聯(lián)系在一起，這會(huì)是一個(gè)“可憐”的群體嗎？

許多大醫(yī)院里都可以看到一些醒目的高檔汽車，這尤其讓人難以相信，醫(yī)生的收入會(huì)像他們自己抱怨的那么低——醫(yī)生的收入到底有多高呢？

長期以來，醫(yī)生對收入的自我評價(jià)與社會(huì)的評價(jià)相去甚遠(yuǎn)。

這個(gè)行業(yè)起薪不高是公認(rèn)的事實(shí)。在上海，李青峰說，醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的起薪勉強(qiáng)2000元出頭，博士的起薪在3000元左右，護(hù)理人員的工資更低。當(dāng)然，“重點(diǎn)學(xué)科病人多、自費(fèi)項(xiàng)目多、商業(yè)保險(xiǎn)多，收入與其他科室不可同日而語?！?/p>

醫(yī)生的收入問題無法一概而論。同級別的醫(yī)生，三甲醫(yī)院的收入要高于二級醫(yī)院；在同一家醫(yī)院里，不同科室的醫(yī)生收入也有差別——有時(shí)候，科室收入兩極分化的程度會(huì)令人瞠目。

幾年前，在瑞金醫(yī)院收入最高的科室里，一名醫(yī)生月獎(jiǎng)金達(dá)到五六千元之多，而在獎(jiǎng)金最低的科室里，他的同事只能拿到五六十元。100倍的獎(jiǎng)金差距讓一些醫(yī)生深感屈辱，他們曾以拒領(lǐng)獎(jiǎng)金來表達(dá)自己的抗議。

現(xiàn)在，收入差距也許不再那么觸目，但兩極分化的情況并沒有什么緩和，只是越來越被醫(yī)生所接受。醫(yī)院普遍進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核。在考核的壓力下，也在獎(jiǎng)金的壓力下，科室主任和醫(yī)生們必須想方設(shè)法增加收入。

增加收入的方法，除了爭取盡量多的病人，就必須在每個(gè)病人身上賺取更多的利潤。這種情形被稱作“醫(yī)生創(chuàng)收”。人們將此看作“過度檢查”、“過度用藥”和“過度治療”的原因，后者導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用上升，讓老百姓深惡痛絕。

“醫(yī)生創(chuàng)收”敗壞了醫(yī)療制度的信譽(yù)，腐蝕了醫(yī)生的道德基礎(chǔ)，傷害了他們的職業(yè)榮譽(yù)，最終導(dǎo)致病人喪失了對醫(yī)生的信任。

那么，那些醫(yī)生為什么要冒著如此大的風(fēng)險(xiǎn)、付出這般昂貴的代價(jià)來創(chuàng)收呢？

收入倒掛

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)考核體制毫無疑問會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生多開藥、多檢查，因?yàn)檫@與他的收入息息相關(guān)。但院長們辯護(hù)說，經(jīng)濟(jì)考核是不得已之舉，否則醫(yī)院收支無法平衡。

“醫(yī)生的收入不是取決于他的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，而是取決于開多少藥，這真是對這個(gè)行業(yè)的侮辱！”李青峰說。

公立醫(yī)院里，醫(yī)生的診療活動(dòng)收取的費(fèi)用是有限制的。這和我國低下的醫(yī)保水平有關(guān)——如果診療費(fèi)用太高，醫(yī)保就無力承受。至于藥費(fèi)，只要不是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，再昂貴也是由患者自費(fèi)承擔(dān)的，所以就形成了“藥貴醫(yī)賤”的格局。這正是導(dǎo)致醫(yī)生的收入取決于開藥而不是技術(shù)水平的原因。

李青峰經(jīng)歷過一次馬拉松式的手術(shù)。2個(gè)麻醉師、4個(gè)護(hù)士、8個(gè)醫(yī)生工作了19個(gè)小時(shí)。這臺(tái)手術(shù)的價(jià)格是2300元，外加20％的津貼。如果換算成小時(shí)工資，數(shù)字的確低廉得驚人（平均每人每小時(shí)不到11元，與鐘點(diǎn)工的收入差距不大）。而在通常情形下，朱正綱舉例說，一臺(tái)胃癌手術(shù)平均需要4個(gè)小時(shí)，動(dòng)用兩個(gè)麻醉師，1個(gè)主刀醫(yī)生，2個(gè)助手，1個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生，2個(gè)護(hù)士。國家核定的價(jià)格是1800元，人均小時(shí)收入50多元。

“要知道，兩根手術(shù)縫線的費(fèi)用也要接近200元！”倒掛的價(jià)格體系讓李青峰看重的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)完全貶值。

護(hù)理的收費(fèi)更低，李青峰說，三甲醫(yī)院的一級護(hù)理，工作內(nèi)容包括幫助病人漱口、解手、擦身、打針、換藥，每天收費(fèi)是12元。不止一位院長訴苦說，上海的三甲醫(yī)院里，護(hù)士每年要流失10％左右；許多優(yōu)秀的護(hù)士都去美國注冊，沒有人愿意讀護(hù)校。

院長們說，因?yàn)槭杖氲?，醫(yī)生尤其是護(hù)士，改行的越來越多。骨科主任倪誠說，那些和他所在的醫(yī)院級別相同的二級醫(yī)院里，“醫(yī)生、護(hù)士每分每秒都在想著改行；只要有機(jī)會(huì)，立刻就會(huì)跳槽?！?/p>

“來我們醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，好多人對我說：不要給我安排工作，我畢業(yè)是不準(zhǔn)備當(dāng)醫(yī)生的?！蹦哒\說，大多數(shù)人心目中的目標(biāo)是醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)。

朱正綱不斷強(qiáng)調(diào)這個(gè)行業(yè)的特殊性。他畢業(yè)后追隨我國外科名醫(yī)傅培彬。老師告訴朱正綱，一個(gè)醫(yī)生要想有所成就，必須做到三點(diǎn)：第一，30歲之前不要戀愛結(jié)婚；第二，工資全部吃掉，不要存錢；第三，晚上10點(diǎn)之前不要睡覺。

朱正綱33歲才結(jié)婚，婚前一直住在醫(yī)院宿舍里。他聽從老師教導(dǎo)，為了保證營養(yǎng)，從不存錢，工資全部吃掉；每天晚上堅(jiān)持讀書，從來不敢在10點(diǎn)之前上床睡覺。朱正綱至今認(rèn)為，年輕人周末去逛街、看電視劇、炒股、打麻將，就“完蛋了”，肯定“沒有前途”。

漫長的學(xué)習(xí)過程大大提高了這個(gè)行業(yè)的從業(yè)成本。醫(yī)科學(xué)生5年才能本科畢業(yè)，要想取得博士文憑，需要11年時(shí)間。在那些尖端的醫(yī)療領(lǐng)域里，知識(shí)更新的速度比其他學(xué)科更快，這逼著他們一生都必須保持學(xué)習(xí)的習(xí)慣。這一切都使醫(yī)學(xué)生對薪酬的期望高于其他行業(yè)。但中國的現(xiàn)實(shí)常常給他們迎頭一擊。

這個(gè)行業(yè)也是公認(rèn)的辛苦。朱正綱說，在瑞金醫(yī)院，外科醫(yī)生每個(gè)工作日的工作時(shí)間不會(huì)少于12小時(shí)。超時(shí)工作普遍存在于每一個(gè)科室，幾乎可以確定地說，是每一個(gè)醫(yī)生的生存狀態(tài)。

好醫(yī)生意味著智力水平、心理承受能力和體力都要上乘。為了將這樣的人吸引來并且留在醫(yī)療行業(yè)，在李青峰看來，高額薪酬是絕對必要的。

這個(gè)中國頂尖的整形外科專家十分直白地說，醫(yī)生的起薪應(yīng)該高于社會(huì)平均水平。隨著年資和技術(shù)增長，醫(yī)生會(huì)承受社會(huì)責(zé)任和道德壓力，他的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力要受到更多、更嚴(yán)格的考驗(yàn)，因此，“他的工資應(yīng)該與他承擔(dān)的一切成正比”。

他為那些開豪華車的同行辯護(hù)。“一個(gè)醫(yī)生敢開豪華車，他的收入就一定是合法的?！崩钋喾逭f，“這樣的醫(yī)生產(chǎn)生必須有三個(gè)前提，第一，他在著名的大醫(yī)院工作，第二，他所在的學(xué)科在全國乃至全世界都知名，第三，他有別人沒有的絕活?！?/p>

在北京一家有名的專科醫(yī)院里，有人告訴李青峰，那里收入最高的醫(yī)生每個(gè)月可以拿到10萬元，開著很好的車，因?yàn)椤霸谒念I(lǐng)域里，全國他的病人最多，他的團(tuán)隊(duì)一星期做40臺(tái)手術(shù)；他從早上8點(diǎn)到晚上12點(diǎn)都在工作。他沒有其他愛好，每天下班后喝一點(diǎn)二鍋頭就回家睡覺。他的頭發(fā)都掉光了?！?/p>

李青峰設(shè)想的未來，決定一個(gè)醫(yī)生薪水的，應(yīng)該只有技術(shù)水平、病床周轉(zhuǎn)率和病人投訴數(shù)量三個(gè)因素。在他設(shè)想的理想狀態(tài)中，一個(gè)醫(yī)生收受紅包和虛開藥品無異于自毀前程，將被整個(gè)行業(yè)拒之門外。