甲板磨削術(shù)輔助長(zhǎng)脈寬激光對(duì)甲真菌病患者近期療效、真菌清除率及復(fù)發(fā)率的影響

鄭永青，范興立，王昱

（1.黃河三門(mén)峽醫(yī)院，河南三門(mén)峽 472000；2.心音國(guó)際數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)（大連）有限公司，遼寧大連116210）

甲真菌病是皮膚科常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，多因真菌侵襲甲板或甲下組織導(dǎo)致感染所致；該病具有病情遷延、難以根治及易反復(fù)發(fā)作等問(wèn)題，給日常工作生活帶來(lái)極大影響[1]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，甲真菌病患病人數(shù)約占皮膚真菌病總數(shù)3%～13%[2]。目前臨床治療甲真菌病主要采用廣譜抗真菌藥物聯(lián)合激光治療，在改善病甲外觀和控制病情加重方面效果尚可，但因外用藥物無(wú)法有效滲透2 mm以上病甲，故遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率居高不下，治療依從性無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要[3]。近年來(lái)甲板磨削術(shù)在甲真菌病臨床治療過(guò)程中逐漸獲得應(yīng)用，取得令人滿(mǎn)意效果[4]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。本次研究以我院2014年3月—2016年3月收治甲真菌病患者共100例作為研究對(duì)象，分別在抗真菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上給予長(zhǎng)脈寬激光單用和與電動(dòng)磨削聯(lián)用治療，探討甲板磨削術(shù)輔助長(zhǎng)脈寬激光對(duì)甲真菌病患者近期療效、真菌清除率及復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象選取我院2014年3月—2016年3月收治甲真菌病患者共100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例；對(duì)照組患者中男37例，女13例，年齡18～63歲，平均（47.19±6.80）歲，病程 1～23 年，平均（7.92±1.50）年，根據(jù)OIS評(píng)分分度，輕度9例，中度24例，重度17例；觀察組患者中男39例，女11例，年齡19～65歲，平均（47.36±6.85）歲，病程 1～22年，平均（7.85±1.47）年，根據(jù)OIS評(píng)分分度，輕度7例，中度23例，重度20例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)甲真菌病診療指南（2015 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡 18～65歲；③真菌直接鏡檢（+）；④方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入組前4周接受外用及口服抗真菌藥物；②應(yīng)用其他抗真菌藥物；③嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙；④精神系統(tǒng)疾?。虎菅芯克幬镞^(guò)敏；⑥自身免疫系統(tǒng)疾?。虎呷焉锊溉槠谂?；⑧激光治療禁忌癥；⑨臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選患者均給予阿莫羅芬（浙江迪耳藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123162，規(guī)格5%）外用治療，涂擦病變甲床，2次/周；對(duì)照組患者采用長(zhǎng)脈寬Nd：YAG 1 064 nm激光單用治療，治療儀器選擇韓國(guó)思康STAR-SR型激光治療儀，參數(shù)設(shè)置為：波長(zhǎng) 1 064 nm，脈寬 40 ms，能量 40 J/cm2，光斑3～4 mm及頻率1 Hz；治療時(shí)激光束行螺旋走行照射整個(gè)病變甲床，以出現(xiàn)輕微灼痛感為宜，1次/周；觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用甲板磨削術(shù)輔助治療，即以醫(yī)用酒精對(duì)病變甲床消毒3～4次，治療儀器選擇東西儀（北京）科技有限公司生產(chǎn)電動(dòng)磨削機(jī)，對(duì)病變指甲進(jìn)行反復(fù)打磨，盡量清除所有病甲，以局部不出血為宜，1次/月；2組治療時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于治療前和治療后6個(gè)月進(jìn)行病變/健康甲板長(zhǎng)度測(cè)量，計(jì)算平均值；②記錄患者治療6個(gè)月后真菌清除例數(shù)，以真菌鏡檢和培養(yǎng)（-）作為判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，計(jì)算百分比；其中真菌鏡檢采用KOH直接鏡檢法，取材方法為刮取病甲遠(yuǎn)端邊緣和甲床皮屑；③記錄患者治療結(jié)束后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)，以達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)后再次診斷甲真菌病作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算百分比；④記錄患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，包括燒灼、瘙癢、紅斑及脫屑，計(jì)算百分比。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]①痊愈，甲板外觀恢復(fù)正常，健康甲板占總甲板區(qū)域＞90%；②顯效，甲板損傷癥狀明顯減輕，健康甲板占總甲板區(qū)域71%～90%；③好轉(zhuǎn)，甲板損傷癥狀有所減輕健康甲板占總甲板區(qū)域51%～70%；④無(wú)效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較 觀察組患者近期治療總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=9.15，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者近期療效比較 例

2.2 2組患者治療前后病變甲板長(zhǎng)度和健康甲板長(zhǎng)度比較 觀察組患者治療后病變甲板長(zhǎng)度和健康甲板長(zhǎng)度均顯著優(yōu)于對(duì)照組、治療前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后病變甲板長(zhǎng)度和健康甲板長(zhǎng)度比較 （mm，±s）

表2 2組患者治療前后病變甲板長(zhǎng)度和健康甲板長(zhǎng)度比較 （mm，±s）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

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2.3 2組患者真菌清除率比較 觀察組患者真菌清除率顯著高于對(duì)照組（χ2=8.74，P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 2組患者真菌清除率比較 例

2.4 2組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者隨訪6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組（χ2=12.53，14.96，P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 2組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 例（%）

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.33，P＞0.05）；見(jiàn)表 5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

甲真菌病是一類(lèi)主要由皮膚癬菌、酵母菌及霉菌感染誘發(fā)的指/趾甲疾?。辉摬』颊咧饕R床表現(xiàn)為甲板增厚，角質(zhì)層松解，外觀色澤改變及透明度下降[8]。目前我國(guó)人群甲真菌病發(fā)生率為3%～4%，且呈逐年上升趨勢(shì)[9]。以往對(duì)于甲真菌病治療多采用局部清創(chuàng)，外用或口服抗真菌藥等治療措施，但總體療效僅為40%～60%。近年來(lái)綜合治療方案已成為國(guó)內(nèi)外臨床診療指南推薦方案[10]。

阿莫羅芬是臨床常用廣譜抗真菌藥物之一，屬于苯丙嗎啉類(lèi)衍生物；其抑殺真菌機(jī)制主要為干擾真菌細(xì)胞膜麥角固醇合成相關(guān)酶類(lèi)活性，降低麥角固醇合成量，促進(jìn)角鯊烯聚集，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜固醇含量和通透性改變，最終達(dá)到影響真菌代謝和增殖的目的[11]；同時(shí)其還能夠促進(jìn)幾丁質(zhì)沉積，干擾真菌生長(zhǎng)，拮抗真菌感染繼發(fā)性損傷[12]。大量臨床報(bào)道顯示[13]，阿莫羅芬能夠?qū)Π啄钪榫㈨毎_毛癬菌發(fā)揮廣譜抑殺作用，對(duì)于皮膚癬菌尤其敏感。但阿莫羅芬對(duì)于真菌抑殺效果與局部藥物濃度及接觸時(shí)間密切相關(guān)，傳統(tǒng)外用方案因無(wú)法保證病變甲板區(qū)域較高藥物濃度，導(dǎo)致需長(zhǎng)期應(yīng)用，且停藥后復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～80%[14]。而激光療法治療甲真菌病主要依賴(lài)與激光與生物組織間形成選擇性光熱效應(yīng)；治療過(guò)程中通過(guò)設(shè)置合適能量密度、脈寬及波長(zhǎng)，使其光熱效應(yīng)可達(dá)甲板深層和甲床部位，實(shí)現(xiàn)感染真菌細(xì)胞選擇性吸收，繼而誘發(fā)真菌細(xì)胞裂解死亡和繁殖受阻，同時(shí)對(duì)于甲周和甲下正常組織基本無(wú)影響[15]。

甲板磨削術(shù)是一種機(jī)械性治療方案，其用于甲真菌病治療可有效去除病變甲板，降低病甲真菌負(fù)荷量，減少癬菌瘤密度；同時(shí)通過(guò)打磨將病變甲板厚度變薄，在降低外用抗真菌藥物深入難度的同時(shí)，還能夠有效縮短治療時(shí)間，快速提高局部治療效果，這對(duì)于減少藥物用量和肝臟損傷具有重要意義[16]。本次研究結(jié)果中，觀察組患者近期治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者治療后病變甲板長(zhǎng)度和健康甲板長(zhǎng)度均顯著優(yōu)于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）；觀察組患者真菌清除率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者隨訪6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)甲板磨削術(shù)輔助用于甲真菌病治療有助于縮小病變區(qū)域、促進(jìn)病原菌清除及避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；甲板磨削術(shù)應(yīng)用后能夠有效清除病變壞死甲質(zhì)，保證抗真菌藥物能夠在病變區(qū)域快速達(dá)到治療濃度，更有效可破壞真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，促進(jìn)相關(guān)蛋白變性失活；而甲下腔隙內(nèi)殘留壞死角質(zhì)及菌絲被磨削后顯著降低可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降主要原因[17]。同時(shí)2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明甲真菌病患者行甲板磨削術(shù)輔助長(zhǎng)脈寬激光治療并未加重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性符合臨床需要。

綜上所述，甲板磨削術(shù)輔助長(zhǎng)脈寬激光治療甲真菌病可有效改善甲板外觀，提高病變甲板真菌清除率，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且未加重不良反應(yīng)。