降低腦卒中患者胃管意外脫管率的護(hù)理改進(jìn)

董燕鴻　閔飛燕　張佛華　張正濤

摘要：目的 探討預(yù)防和降低腦卒中患者胃管意外脫管的護(hù)理改進(jìn)。方法 將2014年5 月～10月本科室收治的53例留置胃管的腦卒中患者定為對照組，選取2014 年12月～2015年5月收治的留置胃管的61 例患者為觀察組，觀察組采取防胃管脫管護(hù)理干預(yù)措施，比較采取防胃管脫管護(hù)理改進(jìn)措施前后患者胃管意外脫管率的情況。結(jié)果 觀察組患者胃管意外脫管發(fā)生率1.6%明顯低于對照組49%，兩組比較，P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對腦卒中患者實施胃管意外脫管護(hù)理改進(jìn)措施，可有效降低胃管脫管發(fā)生率，確?；颊叩闹霉馨踩?/p>

關(guān)鍵詞：腦卒中；胃管脫管；護(hù)理改進(jìn)

隨著我國老齡人口的增加，腦血管發(fā)病率呈上升趨勢。腦卒中患者常伴有不同程度的意識喪失或吞咽功能障礙，常需要留置胃管進(jìn)行鼻飼[1]。在臨床護(hù)理過程中，經(jīng)常發(fā)生胃管意外脫出事件，既增加了患者的痛苦，又加大了護(hù)士的工作量。我們針對對照組發(fā)生脫管的事件用根本原因分析法，找出主要問題，查閱資料，進(jìn)行防胃管脫出的護(hù)理改進(jìn)，取得較好效果，有效降低了胃管的意外脫出率，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取方便抽樣法，選擇2014年5月～10月我科收治的留置胃管的腦卒中患者53例為對照組，其中男36例，女17 例，年齡39～92 歲，平均（65.32±11.3）歲。疾病類型：腦梗死45 例，腦出血8 例；2014年12月～2015年5月留置胃管的腦卒中患者61例為觀察組，其中男39例，女22例，年齡為38～88歲，平均（64.57±12.1）歲；疾病類型：腦梗死50 例，腦出血11例；兩組患者在年齡、性別、疾病類型、置管情況等方面比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1找出胃管意外脫管常見的原因 對2014年5月～10月留置胃管發(fā)生意外脫管的患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，根據(jù)二八定律，拔管的主要原因是固定方式不妥、患者因素（煩躁、意識模糊、打噴嚏、未采取有效約束等）、護(hù)士因素（缺乏對患者病情正確評估、健康宣教不到位、交接班不認(rèn)真、巡視不到位、經(jīng)驗不足）等，與康群等分析的原因大致相同[2]。

1.2.2實施相應(yīng)的風(fēng)險防范措施

1.2.2.1建立腦卒中患者導(dǎo)管風(fēng)險評估表。參照張海英[3]導(dǎo)管評估表，再根據(jù)本院實際情況設(shè)計了腦卒中患者導(dǎo)管風(fēng)險評估單。評估項目為導(dǎo)管的分類、患者的意識障礙、活動能力、護(hù)理操作、癥狀、精神狀態(tài)和排泄等。Ⅰ類導(dǎo)管或評分≥8分為高危人群，對所有置管患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估，評分為高危患者每班交接班重點交接，檢查留置胃管深度、留置的時間、胃管固定的情況、耳廓皮膚情況等，護(hù)士每天需評估記錄，采取防護(hù)措施，護(hù)士長每周督導(dǎo)高危患者，檢查導(dǎo)管風(fēng)險評估是否準(zhǔn)確，防脫管措施是否到位，并在床尾懸掛警示標(biāo)示。

1.2.2.2采取棉線繩改良法“三點一側(cè)”固定胃管。棉線繩改良法固定胃管：采用1根90cm棉線繩，1根56～58cm長塑料管，塑料管可以取自一次性輸液器，在對折處偏0.5cm的輸液器上剪一小口，長度約1cm，胃管從哪側(cè)鼻腔插入就偏向哪側(cè)。采取常規(guī)方法置入胃管，操作者確認(rèn)置管成功后在鼻孔處的胃管外壁做好標(biāo)記，將棉線繩穿過塑料管中，將一端穿好塑料管的線繩從小口處穿出來，小口位于患者留置胃管的鼻孔外，棉線纏繞在胃管標(biāo)記處，打一外科結(jié)，棉線的另一端沿小孔穿入對側(cè)塑料管內(nèi)，塑料管兩邊經(jīng)過耳廓，到枕后，兩端棉線穿出塑料管，在枕后打活結(jié)，塑料管松緊度適宜，以能放入一指為宜。

“三點一側(cè)”固定胃管。三點是指棉線固定胃管所插刻度處、偏癱側(cè)面頰上用膠布將胃管固定在塑料管上、根據(jù)患者的活動情況再次用橡皮筋雙折將胃管用別針固定在患者的衣服上或枕上，胃管的末端朝上。患者經(jīng)常活動者胃管固定在衣服上，長期臥床者，活動量小時胃管固定在枕上。一側(cè)是將胃管固定在患者的偏癱側(cè)，目的是減少或避免患者健側(cè)上肢接觸到胃管，防止胃管意外拔出。

1.2.2.3患者有拔管傾向適當(dāng)約束。朱勝春等的研究除顯示意識模糊患者易發(fā)生脫管，還顯示意識清醒患者也易發(fā)生脫管，尤其是精神狀態(tài)較為焦慮、煩躁的清醒患者和有拔管史且依從性差的清醒患者[4]。腦卒中患者大部分伴有意識障礙或精神狀態(tài)較為焦慮、煩躁。因此，用約束帶適當(dāng)約束非常重要。簽署約束知情同意書，與患者家屬充分溝通，爭取患者家屬的支持、同意和配合，降低因陪護(hù)自行解開約束帶造成的脫管。對患者及陪護(hù)講清置管的重要意義、置管的注意事項、脫管的危害，指導(dǎo)患者及家屬；約束過程中，每3h放松一次，放松時間為15～30min，并觀察約束部位皮膚有無紅腫和指端血運情況?；颊咴谒怆鼥V狀態(tài)下對身體的不良刺激會不自主的做出抗拒反應(yīng)而造成自行拔管，引起陪護(hù)及家屬重視，并對陪護(hù)及患者進(jìn)行知識水平、掌握程度進(jìn)行評估，反復(fù)提醒[5]。

1.2.2.4鼻飼患者胃管插入長度約55～65cm。插胃管的長度按傳統(tǒng)法患者前發(fā)際至劍突的長度再加上胃管前端有測孔部分的長度（約10cm）。這樣胃管實際插入長度約55～65cm。通過適當(dāng)增加胃管插入長度，減少患者在鼻飼過程中出現(xiàn)食物反流，而繼發(fā)吸入性肺支氣管感染[6]。防止腦卒中患者因咳嗽、打噴嚏導(dǎo)致的胃管意外脫出。

1.2.2.5護(hù)士因素，加強對腦卒中患者導(dǎo)管風(fēng)險評估、科室制定的防范導(dǎo)管脫出相關(guān)措施進(jìn)行培訓(xùn)，并督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士導(dǎo)管風(fēng)險評估是否準(zhǔn)確、防范措施是否到位。降低因護(hù)士評估不夠，未及時約束患者造成拔管。每天床旁SBAR交接班，重點交接患者存在的管道滑脫風(fēng)險，責(zé)任護(hù)士重點關(guān)注，并采取防范措施，加強巡視，重點時段如夜間、午間重點巡視[7]。

1.3觀察指標(biāo) 胃管滑脫率：以留置胃管時標(biāo)記好的刻度為標(biāo)準(zhǔn)，脫出3cm以上為胃管脫出[1]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；鶖?shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗；以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組腦卒中患者胃管意外脫管發(fā)生情況比較見表1。由表1 可見，觀察組胃管意外脫管發(fā)生率為1.6%，與對照組（49%）相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

腦卒中患者留置胃管期間，胃管意外脫管的事件經(jīng)常發(fā)生。我科通過收集資料，分析原因，針對主要原因，上網(wǎng)查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，組織全科護(hù)理同仁，按照頭腦風(fēng)暴法積極的進(jìn)行了討論，最終行成了防止胃管意外脫管的一套管理辦法。

三點一側(cè)胃管固定法，有效的避免和降低了患者的意外胃管拔管率。棉線穿入輸液管固定胃管，通過雙側(cè)耳廓，在枕后打結(jié)，由于輸液管材質(zhì)較軟，避免了棉線繩勒壓耳廓根部而造成的局部壓瘡。面頰上輸液管與胃管再次加強固定、胃管固定在患者偏癱側(cè)的枕上或衣服上，加上適當(dāng)?shù)募s束，有效的避免了患者的自行拔管。臨床實踐證明，患者由于留置胃管，舒適度發(fā)生改變，健側(cè)上肢會不由自主的去抓胃管造成胃管的意外脫管。將胃管固定于患者的偏癱側(cè)，延長了健側(cè)肢體與胃管之間的距離，尤其是在約束患者健側(cè)上肢時，從而避免或減少了意外脫管的發(fā)生率。

在三點一側(cè)妥善固定胃管的基礎(chǔ)上，重點是提高護(hù)士的安全意識，重視腦卒中患者導(dǎo)管風(fēng)險評估，采取相應(yīng)防范措施。護(hù)士的培訓(xùn)和落實相關(guān)的措施非常重要。我科通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核、制訂導(dǎo)管風(fēng)險評估表，每天床旁SBAR交接班，突出了患者存在的管道滑脫風(fēng)險，責(zé)任護(hù)士重點關(guān)注，并采取防范措施，夜間和午間加強巡視，在護(hù)士長的督導(dǎo)檢查下，保證了管道滑脫防范措施的有效落實。由表1 可見，改進(jìn)前后患者胃管意外脫管發(fā)生率比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者胃管意外脫管率明顯低于對照組。

綜上所述，本科室針對腦卒中患者胃管意外脫出主要的原因進(jìn)行風(fēng)險規(guī)避，如腦卒中患者導(dǎo)管風(fēng)險評估表的應(yīng)用、棉線繩改良法“三點一側(cè)”固定胃管、患者的適當(dāng)約束、鼻飼患者胃管插入長度約55～65cm與加強護(hù)士防脫管的安全教育，運用于腦卒中患者防胃管脫管的風(fēng)險管理中，有效降低胃管脫管的發(fā)生率，提高腦卒中留置胃管患者的護(hù)理質(zhì)量，確?；颊叩闹霉馨踩?/p>

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森