經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥及防治

趙 軍

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥及防治

趙 軍

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 并發(fā)癥； 治療

近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)得到迅速普及，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要手段。與開放手術(shù)相比較，PCNL具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快等優(yōu)點。但PCNL也存在一定風險，如出血，全身炎癥反應綜合征及感染、尿外滲和水中毒、腎集合系統(tǒng)損傷、周圍臟器損傷等,及時認知這些并發(fā)癥并作出適當處理可以將并發(fā)癥的影響降到最低。本文就PCNL的常見并發(fā)癥及其預防和治療進行綜述。

1 出血

1.1術(shù)中出血 PCNL手術(shù)在建立經(jīng)皮腎通道及碎石取石等過程中或多或少都有出血，李玉祥等[1]報道經(jīng)歷PCNL手術(shù)患者平均紅細胞壓積損失8.5%±4.9%，平均血紅蛋白下降(19.3±12.1)g/L,術(shù)中出血主要與結(jié)石大小、經(jīng)皮腎通道數(shù)量、腎實質(zhì)厚度、腎積水程度、術(shù)中操作并發(fā)癥、手術(shù)時間及糖尿病等相關。國外文獻報道輸血的發(fā)生率在1%～15%不等[2]。PCNL術(shù)前應仔細閱讀KUB、正側(cè)斜位IVP片，B超、CT片，以了解結(jié)石的位置、大小、集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、腎積水程度等，謹慎選擇穿刺點。穿刺點一般選擇在12肋下、11肋間腋后線至肩胛下角線之間的范圍[3]，此處入針多在腎臟后外側(cè)無血管區(qū)進入腎盞后組，從腎盞中央沿腎盞長軸方向進針可以避免損傷腎盞旁動靜脈，減少出血。穿刺后擴張建立通道至集合系統(tǒng)，應遵循“寧淺勿深”的原則，避免擴張過深損傷腎盂和腎門血管。建立經(jīng)皮腎通道后，要保證工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi)，避免過度扭轉(zhuǎn)鏡體和工作鞘，以免損傷腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)。通道建立后，如果出血較多引起視野不清，可先將同口徑的筋膜擴張器置入工作鞘，填塞壓迫10 min，如出血停止，則繼續(xù)手術(shù)；如仍不能止血，則需終止手術(shù)，可放入相應口徑或稍粗的腎造瘺管并夾閉腎造瘺管1～2 h，出血一般可自行停止，1周后二期手術(shù)取石。如果再有出血，可行腎動脈造影檢查，必要時行超選擇性腎動脈栓塞[4]或者開放手術(shù)止血。

1.2術(shù)后出血 PCNL術(shù)后輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，適當?shù)目寡?、止血處理即可緩解。術(shù)后突然地較大量出血稱為遲發(fā)行出血，可達200～500 ml以上，遲發(fā)性的出血一般發(fā)生在術(shù)后2周左右，血管造影提示大部分的原因是假性動脈瘤、動靜脈瘺、假性動脈瘤合并動靜脈瘺，腎動脈造影和超選擇性的栓塞治療是有效的治療措施[5]，如果無效，則需要開放手術(shù)探查止血或者腎切除。

2 全身炎癥反應綜合征和感染

這是可能導致嚴重后果的并發(fā)癥。研究顯示， PCNL術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應綜合癥的發(fā)生率為(SIRS)23.4%，其相關因素為：通道數(shù)量，輸血，結(jié)石大小及腎盂腎盞擴張程度[6]。文獻報道PCNL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的發(fā)生率為0.6%[7]，術(shù)前有尿路感染、腎功能不全、手術(shù)時間過長或沖洗液用量過大和腎集合系統(tǒng)壓力過高是術(shù)后出現(xiàn)高熱及感染的高危因素。

術(shù)前有尿路感染的患者，必須行中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素進行抗感染治療，待感染控制后再行手術(shù)。有尿路梗阻的患者即使中段尿培養(yǎng)陰性,并不代表腎盂尿和結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果也是陰性，而且腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)陽性結(jié)果與膿毒血癥的關聯(lián)比膀胱尿培養(yǎng)陽性更有臨床意義[8]。因此術(shù)中取腎盂尿或結(jié)石培養(yǎng)，可以指導術(shù)后抗感染治療。

術(shù)中適當增大工作通道，保持出水通道通暢，降低腎盂內(nèi)壓是有效的預防措施。近年來國內(nèi)外學者報道[9-10]采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設備(EMS)進一步降低了腎盂內(nèi)壓力，避免了碎石形成“石街”所造成的梗阻和感染雙重因素對腎功能的影響，超聲負壓吸引設備在處理感染性結(jié)石和結(jié)石合并膿腎的過程中顯示了獨特的優(yōu)勢，在低壓或無壓力情況下用超聲負壓吸引設備吸出和清理膿液、膿栓及附壁膿苔后，再行碎石清石，取得良好效果，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 尿外滲和水中毒

3.1尿外滲 PCNL存在著不同程度的尿液或沖洗液外滲。沖洗液壓力過高、引流不暢及集合系統(tǒng)穿孔或撕裂，可導致沖洗液外滲至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔積液[11]。少量外滲液體機體可自行吸收，不至于產(chǎn)生嚴重后果；大量液體堆積在腹膜后腔及胸腹腔，可以引起呼吸困難，吸收后引起電解質(zhì)紊亂，感染及麻痹性腸梗阻。發(fā)現(xiàn)尿外滲后，應保持腎引流管通暢，必要時調(diào)整支架管位置，在B超引導下穿刺引流尿外滲區(qū)域，配合抗炎、止血等對癥處理，一般都能取得較好的效果。

3.2水中毒 PCNL手術(shù)過程中，要用大量的生理鹽水沖洗，以保持術(shù)野清晰，如果手術(shù)時間過長或沖洗液的壓力過大，患者吸收的水量過多，就會造成水中毒。由于PCNL手術(shù)一般采用全身麻醉，臨床癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為心率快，后期為心率不齊，血壓波動大，體溫過低等。對手術(shù)時間過長的患者，要嚴密觀察患者生命體征變化，術(shù)中應用利尿藥物可減少水吸收，術(shù)后常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)等，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，一般不致造成嚴重后果。

4 腎集合系統(tǒng)損傷

4.1穿孔 擴張皮腎通道過深、碎石器長時間擊打結(jié)石同一位置或?qū)⒔Y(jié)石壓在腎盂壁上擊打、大幅度擺動手術(shù)器械可能造成集合系統(tǒng)穿孔，注入造影劑即可明確診斷。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，則須終止手術(shù)，留置輸尿管引流管及腎造瘺管，充分引流，二期手術(shù)取石；如果手術(shù)臨近結(jié)束，則須調(diào)低水壓，保證患者平穩(wěn)的情況下進行操作。如發(fā)現(xiàn)有較多積液，即刻在B超引導下行穿刺抽液，根據(jù)具體情況留置引流管24～72 h，一般可取得較好的效果。手術(shù)結(jié)束時需放置造瘺管，大部分的穿孔會在72 h內(nèi)愈合，拔除造瘺管前須經(jīng)造瘺管注入造影劑攝片證實穿孔已愈合，再拔除造瘺管。

選擇恰當?shù)耐ǖ篮蛿U張技巧，保持工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi)，適當?shù)臎_洗液壓力、小心處理碎石，避免大幅度扭轉(zhuǎn)腎鏡或工作鞘可以減少穿孔發(fā)生。

4.2腎盂輸尿管連接處狹窄、閉塞 多為嚴重損傷腎盂輸尿管連接處(UPJ)的遠期后果。預防措施是手術(shù)操作要輕柔，將結(jié)石擊碎成較小塊碎石，再鉗出或沖洗出，避免較大石塊強行通過輸尿管上端及UPJ處；對已發(fā)生UPJ損傷者，應留置較大管徑輸尿管支架管或兩條雙“J”管8～10周，定期復查，必要時3～6月后作腔內(nèi)切開或氣囊擴張。如梗阻時間長，腎臟功能喪失，對側(cè)腎臟功能正常，則行患腎切除術(shù)[12]。

5 周圍臟器損傷

5.1胸膜損傷和胸腔積液 PCNL手術(shù)經(jīng)肋上進路穿刺中、上組腎盞時易損傷胸膜，如出現(xiàn)氣胸可放置胸腔閉式引流。術(shù)中穿刺定位要準確，進針和擴張寧淺勿深，穿刺中、上組腎盞時應在呼氣末閉氣后進針以減少胸膜損傷的機會。術(shù)中應保持工作鞘通暢，避免沖洗壓力過大，術(shù)后如果患者出現(xiàn)胸悶、肩痛及呼吸困難，要考慮到胸膜損傷及胸腔積液的可能，攝胸片可明確診斷，如積氣量或積液量少，可保守觀察，自行吸收；如積氣量或積液量較多，可在B超引導下行胸腔閉式引流[13]。

5.2結(jié)腸損傷 易發(fā)生結(jié)腸損傷患者主要有：先天畸形，如馬蹄腎，腎融合或異位，以及由空腸回腸改道術(shù),局部回腸改道，神經(jīng)功能缺失和腸道再建引起的結(jié)腸擴張。左腎下極的穿刺以及年齡較大的患者易發(fā)生結(jié)腸損傷。結(jié)腸穿孔的表現(xiàn)有腎造瘺管中有氣體或糞渣樣物質(zhì)引出，術(shù)后出現(xiàn)腹瀉,血便和腹膜炎。或者為腎造瘺管拔除后，從造瘺口流出糞渣樣物質(zhì)。如果穿孔是在腹膜后,并且沒有膿毒血癥和腹膜炎癥狀,大部分可以行保守治療[14]。治療上,需要放置輸尿管支架管和導尿管，腎造瘺管后退至結(jié)腸，使用廣譜抗生素，無渣飲食，必要時可行結(jié)腸造口術(shù)。如果患者穿孔進人腹腔，引起腹膜炎，膿毒血癥，經(jīng)保守治療無效，則需開放手術(shù),延遲診斷會增加開放手術(shù)幾率[14]。Miranda等[15]報道PCNL術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的患者，經(jīng)瘺道注射纖維蛋白膠(fibrin glue)治療取得成功。

5.3肝臟損傷 肝臟損傷在建立經(jīng)皮腎通道中不常見。但對于有危險因素的患者，如酗酒者要注意，穿刺通道最好選擇腎下盞進路，如必須選擇腎中上盞進路，則術(shù)前需作CT掃描，了解患側(cè)結(jié)石分布及與鄰近臟器的解剖關系，在CT下或B超直視下實時穿刺較為安全。肝臟大小正常情況下，經(jīng)皮腎通道建立過程造成肝臟損傷的發(fā)生率是很低的，一般后果不嚴重，除非在擴張中損傷肝內(nèi)大的血管，需要緊急手術(shù)修補止血處理，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝臟損傷而未出現(xiàn)大出血時，行輸尿管逆行插管引流，保守治療即可。

6 結(jié)石殘留

PCNL殘留結(jié)石有時不可避免，結(jié)石殘留的主要原因有以下幾種:(1)解剖因素：腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異?；蚣韧虚_放手術(shù)史，小腎盂、小腎盞分支較多，單一通道穿刺鏡體難以觀察到所有的腎盞。(2)重度積水的腎盂、腎盞患者，碎石散落在不同的擴張的腎盞內(nèi)也難以完全清除干凈。(3)結(jié)石所在盞頸狹小或腎盞內(nèi)憩室結(jié)石，內(nèi)鏡檢查時容易被忽視而導致結(jié)石殘留。(4)腔鏡手術(shù)本身的局限性；皮膚角度的限制，穿刺通道的限制及內(nèi)鏡檢查范圍的限制等，也是造成結(jié)石殘留的重要原因。(5)術(shù)中出血造成視野不清及不允許長時間操作也是結(jié)石殘留的原因之一。(6)在開展PCNL早期，技術(shù)不熟練、經(jīng)驗不足可造成較高的結(jié)石殘留率[16-17]。

PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的處理有一定難度，二期手術(shù)時了解殘留結(jié)石位置與原穿刺通道的位置關系非常重要，術(shù)中C臂X線檢查，沿原穿刺通道順行造影，結(jié)合B超檢查，可以幫助確定殘留結(jié)石所在腎盞的位置，有利于殘留結(jié)石的尋找和取出。對于PCNL術(shù)后殘留結(jié)石直徑在10 mm以上或結(jié)石位于輸尿管者，可采用體外震波碎石治療(ESWL)；若結(jié)石直徑小于10 mm，無梗阻癥狀者，可采用保守或中西醫(yī)結(jié)合排石方法治療觀察，定期復查[16]。

PCNL目前已成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要手段，國內(nèi)外的眾多研究已證明該項技術(shù)的安全性、有效性及損傷小等優(yōu)點，具有廣泛的應用前景。但PCNL是“微創(chuàng)”而不是“無創(chuàng)”，如果對其并發(fā)癥沒有清醒地認識及足夠地重視，則可能對患者造成“重創(chuàng)”。PCNL的并發(fā)癥以出血和全身炎癥反應綜合征及感染最為常見，而感染性休克、周圍器官損傷等嚴重并發(fā)癥雖然發(fā)生率較低但后果嚴重，大部分并發(fā)癥可以保守治療。了解這些并發(fā)癥的特點，重視并認知這些并發(fā)癥，對預防及正確地處理并發(fā)癥非常關鍵；充分的術(shù)前準備和精細的手術(shù)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，233000

趙 軍(1970-)，男，安徽靈璧縣人，副主任醫(yī)師，大學。

R699.2

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1008-7044(2014)03-0304-03

2014-01-06)