降壓藥物大家族巡禮

郭冀珍

自20世紀(jì)50年代來(lái)各種降壓藥物應(yīng)運(yùn)而生，從溫和印度蘿芙木中提煉的利血平（即降壓靈）起，到氫氯噻嗪（利尿劑）、肼苯噠嗪（擴(kuò)血管劑）及胍乙啶（神經(jīng)結(jié)阻斷劑）先后問(wèn)世。20世紀(jì)60年代后可樂(lè)定、甲基多巴（中樞降壓藥）能有效降低中度高血壓患者的血壓。之后，β受體阻斷劑（心得安）用于臨床，各種β受體阻斷劑、α受體阻斷劑和β、α受體阻斷劑先后上市。20世紀(jì)80年代鈣離子拮抗劑（硝苯地平）從治療心絞痛推廣到降壓治療，同時(shí)第一代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）開始廣泛應(yīng)用于臨床。迄今各種鈣拮抗劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑已達(dá)數(shù)十種。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了新型的第一代降壓藥物血管緊張素II受體拮抗劑（科素亞），此種降壓藥物現(xiàn)已達(dá)十余種（如代文、安搏維等）。

目前主張理想的降壓藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：能長(zhǎng)效、平穩(wěn)、有效地降低血壓、且副作用小，同時(shí)有與降壓作用無(wú)關(guān)的保護(hù)心、腦、腎、血管等靶器官的功能。

總結(jié)近五十年來(lái)臨床降壓實(shí)踐，1999年2月世界衛(wèi)生組織推薦常用六大類降壓藥為一線降壓藥物：

1.利尿劑：最常用的是噻嗪類利尿劑，其降壓療效是利尿劑中最好的，其次是速尿和保鉀利尿劑（三氨蝶啶、阿米洛利、安體舒通等）。利尿劑主要通過(guò)減少腎小管的重吸收鈉、減少血容量而達(dá)到降壓目的。上述三種利尿劑作用在腎小管的不同部位。目前市場(chǎng)上有多種復(fù)方制劑，如：復(fù)方卡托普利、珍菊降壓片、復(fù)降片等均含有噻嗪類利尿劑。此外，一種新型的類噻嗪利尿劑吲噠帕胺（國(guó)產(chǎn)：“壽比山”），由于它僅有輕度的利尿作用和較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用（2∶8），并且無(wú)常用的利尿劑所有的對(duì)血脂、血糖不良影響，已被廣泛用于臨床。

適應(yīng)癥：老年高血壓患者尤其是伴有左心室肥厚者、老年收縮期高血壓、高血壓合并心力衰竭者、肥胖者。

注意點(diǎn)：高尿酸血癥禁用，注意有時(shí)出現(xiàn)低血鉀，伴有糖尿病患者，只主張小劑量應(yīng)用。

2.β受體阻斷劑：從非選擇性β受體阻斷劑（同時(shí)阻斷β1、β2，如心得安）起已多達(dá)40多種。它的發(fā)展趨勢(shì)從非選擇性到選擇性β1受體阻斷劑（如：博蘇、倍他樂(lè)克、阿替洛爾），它們減慢心率較明顯。

適應(yīng)癥：用于治療心絞痛、高血壓合并冠心病患者及原發(fā)性高血壓患者伴心動(dòng)過(guò)速者。現(xiàn)在兼有α受體阻斷的β受體阻斷劑如：柳胺芐心定、卡維地洛、阿爾馬爾等不斷問(wèn)世，其中卡維地洛已被公認(rèn)能治心力衰竭。

注意點(diǎn)：有高甘油三酯血癥患者慎用，因β受體阻斷劑可升高甘油三酯，但β+α受體阻斷劑對(duì)血酯無(wú)明顯影響。由于除心臟、支氣管外，骨骼肌內(nèi)也有β受體，體力勞動(dòng)者服β受體阻滯劑易出現(xiàn)乏力。

3.α1受體阻滯劑：α1受體除存在于周圍血管外還存在于尿道及前列腺中。因此阻斷α1受體可治療前列腺肥大所致的尿頻。

注意點(diǎn)：此類藥易出現(xiàn)體位性低血壓，這是由于阻斷α1受體引起周圍血管突然擴(kuò)張而導(dǎo)致體位性低血壓。多沙唑嗪做成的長(zhǎng)效制劑，一日1次，日間服未見有低血壓反應(yīng)，故首劑無(wú)需夜間服藥。此種長(zhǎng)效制劑比較安全而有效。

4.鈣離子拮抗劑：鈣離子可引起心臟及血管細(xì)胞收縮，引起血壓上升。鈣離子拮抗劑是通過(guò)阻止鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使血管擴(kuò)張而產(chǎn)生降壓作用。常用的有三大類：雙氫吡啶類（硝苯地平即心痛定、尼群地平、尼莫地平、絡(luò)活喜、波依定等）、異搏定類及恬爾心類(商品名)。這三類藥物由于結(jié)構(gòu)不同因此對(duì)心臟的抑制作用強(qiáng)弱不等，以異搏定較強(qiáng)，恬爾心次之，雙氫吡啶類較弱。前兩種有減慢心率作用，但雙氫吡啶類（如硝苯地平）能引起心動(dòng)過(guò)速等交感激活反應(yīng)，老年人的這種反應(yīng)較輕，更年期婦女反應(yīng)則較明顯。單純舒張壓升高伴交感活性增強(qiáng)（如心動(dòng)過(guò)速、神經(jīng)緊張等）患者，用緩釋異搏定較好。

5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：通過(guò)阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，它能逆轉(zhuǎn)高血壓早期的小血管病變，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少尿蛋白，保護(hù)和改善腎功能。除有降低血壓作用外，還可治療心力衰竭和冠心病，并能改善高血壓患者胰島素抵抗等代謝紊亂。因此高血壓合并糖尿病患者此類藥是首選藥。然而，此藥同時(shí)也抑制了激肽酶，因而引起緩激肽上升，刺激呼吸道引起干咳，其發(fā)生率約為10%～20%，但不會(huì)引起異常的肺部病變。還有少數(shù)患者出現(xiàn)血管性水腫、喉頭水腫等。目前大規(guī)模國(guó)際性臨床研究表明：此類藥物(如雷米普利)能明顯降低有嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓患者的中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生率，提高患者的存活率。常用的短效藥需一天服2～3次，有卡托普利，中效藥需一天服1～2次，有依那普利等，長(zhǎng)效藥只需一天1次，有洛汀新、雅施達(dá)、蒙諾、抑平舒(商品名)等。

在目前上市的ACEI中，雖然不少藥從肝腎以不同比例清除（蒙諾、洛汀新和雷米普利等），但蒙諾是通過(guò)肝腎雙通道平衡最佳清除的。它44%經(jīng)尿液排出，46%經(jīng)糞便排出。它獨(dú)特地含有磷酸基，腎或肝功能不全的病人可通過(guò)替代途徑代償性排泄。然而對(duì)肝功能不良的高血壓病人，應(yīng)首選賴諾普利，因它不需在肝代謝，主要通過(guò)腎排泄，

6．血管緊張素II受體拮抗劑：是一種比轉(zhuǎn)換酶抑制劑更新的降壓藥，它不作用于酶，直接作用于細(xì)胞膜上的血管緊張素II受體。由于它不抑制轉(zhuǎn)換酶，因此不出現(xiàn)干咳、血管性水腫等不良反應(yīng)。其余特點(diǎn)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似。常用科素亞、代文和安搏維(商品名)等。目前多用于應(yīng)該服轉(zhuǎn)換酶抑制劑但發(fā)生干咳不能耐受的高血壓合并糖尿病、胰島素抵抗的病人。