治療骨腫瘤　保肢保功能

[作者簡(jiǎn)介]范清宇教授，博士生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事骨外科學(xué)臨床工作，尤其在骨腫瘤臨床治療和基礎(chǔ)研究等方面造詣?lì)H深。開展的插入式微波天線陣列誘導(dǎo)高溫在體滅活治療骨腫瘤技術(shù)處于國(guó)際先進(jìn)水平。現(xiàn)任世界華裔骨科學(xué)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員，全國(guó)軟組織疼痛學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)，全軍科委委員，全軍骨科專業(yè)學(xué)組常委。1996年被評(píng)為國(guó)家有突出貢獻(xiàn)的中青年科學(xué)家。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，癌癥的治療雖已取得了一定的進(jìn)展，但遠(yuǎn)未達(dá)到人們所期望的目的。骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤(俗稱骨癌)的治療仍是困擾人們的疑難問(wèn)題之一。與其他常見(jiàn)惡性腫瘤如肺癌、胃癌、肝癌等相比，骨腫瘤惡性程度高，且多發(fā)于青少年，轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，致死、致殘率高，早期診斷困難。多年來(lái)，人們一直致力于骨腫瘤外科治療方法的探索。時(shí)至今日，對(duì)80％左右的病例而言，傳統(tǒng)的截肢術(shù)已被保肢技術(shù)所代替。現(xiàn)有的骨腫瘤保肢外科治療方法，基本上是“瘤段截除加結(jié)構(gòu)重建”模式。但是，一些特殊部位如骨盆、脊柱的腫瘤，“截除”尚無(wú)法達(dá)到“外科安全界線”；“重建”后肢體功能亦不能盡如人意。不少患者最終失去肢體和生命。在與骨腫瘤斗爭(zhēng)的過(guò)程中，為避免種種悲劇，特提請(qǐng)病人、家屬以及骨科同道正確認(rèn)識(shí)骨腫瘤、正確診斷骨腫瘤、正確治療骨腫瘤!

一、正確認(rèn)識(shí)骨腫瘤

廣義而言，骨腫瘤是指發(fā)生于骨組織及其附屬組織結(jié)構(gòu)的、既可多組織起源又可多部位發(fā)病的良性和惡性腫瘤。包括骨源性腫瘤、軟骨源性腫瘤、纖維組織源性腫瘤、骨髓源性腫瘤、血管性腫瘤、神經(jīng)性腫瘤、脂肪性腫瘤、滑膜性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移性腫瘤及瘤樣病變等同其他癌癥一樣，骨腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，惡性骨腫瘤的治療雖屬不易，但在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，亦絕非全屬不治之癥。經(jīng)正確處理而得到良好預(yù)后的病例比比皆是。因此，無(wú)論是醫(yī)務(wù)工作者還是廣大患者，均有必要了解以下情況。①與其他常見(jiàn)多發(fā)腫瘤相比較，骨腫瘤似屬少見(jiàn)罕見(jiàn)病，但中國(guó)人口眾多，發(fā)病群體基數(shù)龐大，每年新發(fā)生的骨腫瘤病例絕對(duì)數(shù)并不少。大多數(shù)惡性骨腫瘤如骨肉瘤等，多發(fā)生于青少年。病程進(jìn)展較迅速，遠(yuǎn)位器官或臟器轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，預(yù)后欠佳如果處理措施不當(dāng)，不僅意味著局部復(fù)發(fā)、截肢，還預(yù)示著癌腫轉(zhuǎn)移。②骨腫瘤多發(fā)生于肢體鄰近關(guān)節(jié)部位，并對(duì)肢體結(jié)構(gòu)造成破壞，進(jìn)而嚴(yán)重影響肢體功能。發(fā)生于骨盆及脊柱的骨腫瘤，由于部位特殊，解剖復(fù)雜，極難達(dá)到切除腫瘤的安全界限。③惡性骨腫瘤雖發(fā)生于骨組織及其附屬組織結(jié)構(gòu)，但病變的危害決不僅限于病變局部。骨腫瘤實(shí)為全身性惡性病變，可謂“病始于局部，禍及全身”④骨腫瘤是較為罕見(jiàn)的一類疾患，不少的基層骨科醫(yī)生缺乏對(duì)骨腫瘤基礎(chǔ)理論、基本實(shí)踐的專門訓(xùn)練，致使誤診、漏診、亂治、錯(cuò)治屢見(jiàn)不鮮。如果將惡性骨腫瘤誤診為良性腫瘤或骨結(jié)核、骨髓炎等，并實(shí)施錯(cuò)誤的治療，就會(huì)導(dǎo)致不得已的截肢并促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移、⑤完善的骨腫瘤綜合治療包括外科手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療、免疫治療等綜合措施。其中外科手術(shù)治療是治療的關(guān)鍵，化療及放療等仍屬輔助手段。特別應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，一旦失去手術(shù)時(shí)機(jī)，即意味著失去切除骨腫瘤局部病灶的機(jī)會(huì)，驟增腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)及不良預(yù)后。

二、正確診斷骨腫瘤

癌癥，包括骨腫瘤的診斷，長(zhǎng)期以來(lái)一直遵循臨床、放射影像、病理三結(jié)合的原則，并突出強(qiáng)調(diào)病理檢查或活體組織檢查診斷的重要意義。對(duì)一些臨床常用的或特殊的檢查方法，我們應(yīng)用一分為二的眼光去對(duì)待。

活體組織檢查(包括穿刺活檢、切開活檢等)對(duì)明確腫瘤性質(zhì)有其他方法不可比擬的優(yōu)越性，但同時(shí)帶來(lái)的不利影響亦應(yīng)引起足夠重視。無(wú)論是良性還是惡性骨腫瘤，在其生長(zhǎng)過(guò)程中，均會(huì)與周圍正常組織發(fā)生一系列的反應(yīng)，形成完整或不完整的外被膜。這層外被膜或稱腫瘤外層間隔，是機(jī)體限制腫瘤生長(zhǎng)的自然屏障?；顧z操作是個(gè)雙刃劍，穿刺或切開活檢可造成腫瘤細(xì)胞播散、污染，甚至轉(zhuǎn)移入血循環(huán)系統(tǒng)。就此而言，活檢破壞了，手術(shù)時(shí)本應(yīng)達(dá)到的“安全界限”，而不恰當(dāng)或錯(cuò)誤的活檢更是“雪上加霜”。目前，活檢帶來(lái)的不利影響正逐漸引起人們的廣泛關(guān)注。放射影像學(xué)檢查主要指x光檢查、CT掃描、磁共振檢查、同位素掃描等。選擇何種檢查方法，應(yīng)根據(jù)需要靈活掌握。

診斷骨腫瘤愈早愈好。惡性骨腫瘤尤如一團(tuán)火，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地?fù)錅缢?，否則它會(huì)將人體化為灰燼!切記：首診難以確定的應(yīng)嚴(yán)格隨訪；不打算作最后治療者，輕易不用有創(chuàng)檢查。

三、正確治療骨腫瘤

百余年來(lái)，治療四肢惡性骨腫瘤的傳統(tǒng)方法均為截除肢體，近20余年來(lái)，肢體惡性骨腫瘤的保肢治療得到了廣泛的推廣。

惡性骨腫瘤的保肢手術(shù)由兩部分組成：瘤段骨的節(jié)段截除及對(duì)截除后遺留的大段缺損實(shí)施各種重建措施。最常用的重建方法有人工假體置換、異體骨移植和瘤段骨體外滅活后(酒精浸泡、開水煮沸、放射線照射等)原位再植等。應(yīng)用這些方法雖然挽救了不少原本要截去的肢體，但就總體而言，有許多困難的問(wèn)題尚未解決，如人工假體的早期和晚期的松動(dòng)、斷裂；異體骨移植造成的疲勞骨折和膝關(guān)節(jié)高度退行性變及其他并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)、感染、骨折等。有相當(dāng)一部分骨腫瘤發(fā)生于骨盆部，骨盆也是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位。骨盆切除后不做重建會(huì)導(dǎo)致高度的殘疾。目前的各種骨盆假體遠(yuǎn)未達(dá)到成熟的地步。所以，第五屆國(guó)際保肢大會(huì)上提出的迫切任務(wù)是：保留的肢體應(yīng)具備良好的關(guān)節(jié)功能!

在治療骨腫瘤的過(guò)程中，眾多的醫(yī)務(wù)工作者投入了極大的熱情，探索對(duì)付骨腫瘤的最有效的治療手段。高溫能殺滅惡性腫瘤細(xì)胞已是公認(rèn)的事實(shí)，但將高溫實(shí)際應(yīng)用于骨腫瘤的臨床治療尚需解決許多技術(shù)上的難題。西安唐都醫(yī)院全軍骨腫瘤研究所首創(chuàng)了置入式微波天線陣列誘導(dǎo)高溫滅活技術(shù)，用于治療各類良、惡性骨腫瘤，無(wú)論從腫瘤學(xué)結(jié)果、功能學(xué)結(jié)果以及并發(fā)癥的發(fā)生率等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，均取得了令人鼓舞的效果。該項(xiàng)技術(shù)要點(diǎn)為：將瘤段骨與周圍正常組織分離，同時(shí)保留臨近關(guān)節(jié)的完整性；將自行研制的微波機(jī)選定輸出功率，通過(guò)插入式微波天線陣列輸入腫瘤組織，使瘤段骨組織在體內(nèi)被高溫殺死，用特制的循環(huán)降溫系統(tǒng)保證周圍正常組織不受高溫影響；滅活后視骨質(zhì)的堅(jiān)固程度加固瘤段骨結(jié)構(gòu)。該技術(shù)既在原發(fā)灶局部控制了腫瘤的發(fā)展，又最大限度地保存了肢體和關(guān)節(jié)的功能，幾乎適用于全身各處惡性骨腫瘤(尤其是高難度的骨盆腫瘤)的治療。

骨腫瘤是一類嚴(yán)重危害人類健康的疾病，治療尚存在許多困難，需要投入極大的努力去解決。我們將以不屈不撓的意志不斷完善該項(xiàng)方法，使之造福于廣大的骨腫瘤患者。

(編輯士心)