Z成形術(shù)在整形外科的應(yīng)用

潘寶華等

潘寶華魯開化張琳西

Z成形術(shù)是整形外科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)設(shè)計(jì)方法之一。它是利用組織的可移動性,切開皮膚把形成的兩個(gè)三角瓣相互交叉移位而達(dá)到延長或短縮效應(yīng)、立體效應(yīng)、直線分?jǐn)嘈?yīng)、位置變換效應(yīng)等。Z成形術(shù)對整形外科來說是一種最經(jīng)典、應(yīng)用最廣泛,具有很高實(shí)用性的手術(shù)技巧,但也是一個(gè)看似簡單,在實(shí)際運(yùn)用手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)卻有難度的局部皮瓣。在此就Z成形術(shù)的原理及應(yīng)用加以論述,并提出臨床設(shè)計(jì)的注意點(diǎn)。

1歷史Z成形術(shù)首先是作為一種手術(shù)方法而出現(xiàn)的,其原理是后來才被驗(yàn)證的。1808年出生于巴黎,1837年畢業(yè)于巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)部從事解剖學(xué)和外科學(xué)研究的Denonvilliers在1854年巴黎外科學(xué)會上,就一例外傷所致面部瘢痕攣縮右下瞼外翻,右口角歪斜的患者,使用兩個(gè)三角瓣相互交叉移位而取得了較好的術(shù)后效果進(jìn)行了說明。而被現(xiàn)代整形外科學(xué)教科書廣泛引用的手術(shù)圖解(圖1),是1863年Denonvilliers的弟子Cazelles在總結(jié)此類病例治療經(jīng)驗(yàn)的論文中出現(xiàn)的^〔1〕,因而一般整形外科界公認(rèn)Denonvilliers是Z成形術(shù)的創(chuàng)始人^〔9〕。而把此命名為"Z-plastic surgery"則為1913年的McCurdy^〔5〕。其后由Davis^〔2〕就二點(diǎn)間距離延長的效果進(jìn)行評價(jià),McGregor^〔6〕用數(shù)學(xué)解析的方法對變形Z成形術(shù)進(jìn)行了簡明的解說,Furnas^〔3〕對立體Z成形術(shù)進(jìn)行了研究。

2原理及其應(yīng)用Z成形術(shù)是由兩個(gè)三角瓣相互交叉移位導(dǎo)致組織位置的變動,從而產(chǎn)生以下四種效應(yīng)。

2.1延長短縮效應(yīng)在Z成形術(shù)的前后,整體面積不會發(fā)生變化,只是由于皮膚的移動,而使部分的面積發(fā)生了改變,當(dāng)縱軸方向距離延長的同時(shí),必然是建立在橫軸方向短縮的基礎(chǔ)上的(圖2)。

這一點(diǎn),是Z成形術(shù)的要點(diǎn)?？梢酝ㄟ^幾何學(xué)的原理來進(jìn)行原理的簡述,如圖2所示:在設(shè)計(jì)時(shí),CA=AB=BD=L,△CAB和△DBA構(gòu)成了一個(gè)平行四邊形ABCD,在兩個(gè)三角瓣切開交換之后形成的平行四邊形A′B′C′D′。因此術(shù)前中心線AB長被延長為A′B′。

從公式中可以看出角度越大延長率就如附表所示的逐漸增大,但實(shí)際上角度超過76°時(shí),三角瓣交換時(shí)就有困難,而角度小于30°時(shí),皮瓣的血運(yùn)就可能有問題。ピ諶角瓣相互交換后,如圖3所示,以A、B為中心形成隆起(貓耳朵),以C、D為中心形成凹陷,這種立體的變化導(dǎo)致臨床實(shí)際轉(zhuǎn)移時(shí)其延長率低于理論值,特別在有攣縮的情況下,尤其明顯。Furnas等^〔4〕在狗的皮膚上也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

在連續(xù)Z成形術(shù)中,從理論上講,在中心線相同的情況下,不管是幾個(gè)三角瓣相互交換,其延長值應(yīng)該是相等的,只是橫向短縮緊張度有差異,三角瓣越多(橫向要插入的距離就越短),其短縮就越小,三角皮瓣前端的緊張度就被緩解,而且切口線的縮短,術(shù)后瘢痕就不太明顯。然而實(shí)際上,其延長率與單Z比較有明顯的劣勢^〔10〕(圖5)。這是由于中心線被截成數(shù)段,變成了多個(gè)三角瓣相互交換,從而產(chǎn)生更多的隆起及凹陷,分散了延長率,即中心線越短,其實(shí)際值與理論值的差異就越明顯所致(圖4)。連續(xù)Z成形術(shù)實(shí)際上多用於有攣縮的條狀瘢痕,相等長的中心線修復(fù)一對Z、兩對Z或多對Z,其實(shí)際的延長長度,多對Z延長最多,其次是兩對Z,一對Z延長的最少。同時(shí)橫向短縮的緊張度,多個(gè)Z也最小。由于中心線被截成數(shù)段,變成了多個(gè)三角形相互交換,因而組織產(chǎn)生的隆起與凹陷分散成多段,故也不甚明顯。此種手術(shù)設(shè)計(jì)巧妙地利用局部被拉長拉松的皮膚組織,相互交換縫合后使條狀攣縮得以松解,創(chuàng)面是細(xì)小的鋸齒狀,而不會再次形成直線攣縮,故已廣泛地應(yīng)用於顏面、頸部、腋、肘及手指的條狀瘢痕攣縮,并取得良好的效果。

人們曾擔(dān)心多個(gè)Z會產(chǎn)生更多的隆起與凹陷會分散延長率。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí),如存在著條狀瘢痕攣縮,則不同于正常狀況下皮膚切開后組織是處于一種靜止?fàn)顟B(tài),其中心軸(AB軸)存在著牽拉力,切開后自然回縮,兩三角瓣裂開,相互交換很容易完成,也不易形成峰谷,而且轉(zhuǎn)移后三角瓣縱軸方向上被拉長,因而可以產(chǎn)生超出理論值的延長率(圖7)。在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí),應(yīng)該考慮中心線(AB)大于兩斜邊(AC、BD)20%左右。因?yàn)棰亳：蹱坷扉L的中心線在切開后會回縮,要使交換后縫合時(shí)切口線兩邊相等,必須考慮這一點(diǎn)。②中心線過短時(shí)如果交換后延長效果稍差,想加長切口就沒有可能,而兩斜邊過短時(shí),卻可以通過延長切口來加以調(diào)整。

2.2立體效應(yīng)上述的變換均是在平面上所出現(xiàn)的現(xiàn)象,但在立體狀況下,卻有不同的表現(xiàn)(圖8)。三角瓣易位后,凸形變成了凹形,而凹形變成了凸形,對于后一種情況,在臨床上如果術(shù)后拱起的皮瓣下面無任何組織充填時(shí),由于皮瓣本身的回縮作用,其凸形會逐漸消失,有時(shí)為了維持這種效果,可考慮行真皮脂肪瓣移植。從圖示中可以看出AB間的延長效果基本上沒有,只是發(fā)生了立體的改變。在設(shè)計(jì)上不但要考慮AB、AY、BX相等,而且必須與XY間的直線距離相等,如果忘記這一點(diǎn),在三角瓣易位后,就可能出現(xiàn)尖端過長或過短,有時(shí)就可能需要植皮。

這種立體效應(yīng)適用于瘢痕直線攣縮蹼形成(凸)環(huán)狀畸形(凹形)的整形,在凸形變凹形如指蹼間修復(fù)時(shí)要想易位后凹形面比較平坦,則應(yīng)考慮行四瓣法。由于立體效應(yīng)中幾乎無中心線的延長效果。如虎口瘢痕攣縮狹窄整形術(shù)時(shí),Z成形術(shù)只能加深虎口,要想擴(kuò)大虎口,則可加用Y-V術(shù)插入(如五瓣法)或植皮。

2.3直線分?jǐn)嘈?yīng)當(dāng)存在與皮膚紋成角的線狀瘢痕,特別較長時(shí)就顯得非常醒目。此時(shí)如果用Z成形術(shù)則起到以下的效果。①瘢痕線被打斷,分散細(xì)短的瘢痕線從視覺上不明顯,且部分瘢痕線變?yōu)榕c皮紋線方向一致而被隱藏。②打斷的瘢痕不會產(chǎn)生同一方向的攣縮適用于攣縮所致畸形的矯正。③由于攣縮的膠原纖維被切斷,而且方向的改變失去了力學(xué)上的刺激可導(dǎo)致瘢痕萎縮。

在設(shè)計(jì)上應(yīng)注意兩點(diǎn):①Z成形術(shù)后新的中心線的方向必須與皮紋線相一致。如圖9所示:CD為通過AB中點(diǎn)與皮紋線方向一致的假定線,以A為圓心,AB為半徑畫弧相交于C點(diǎn);以B圓心,AB為半徑畫弧相交于D點(diǎn)。也就是說在設(shè)計(jì)上不能單純把斜邊AC、BD設(shè)計(jì)成與皮紋線方向一致就可以了。②由于Z成形術(shù)會產(chǎn)生峰谷現(xiàn)象,如果單純是為了截?cái)嘀本€,而不考慮延長效果時(shí),以W成形術(shù)優(yōu)于Z成形術(shù),特別對于面部等皮下組織較緊,自然緩解較慢且困難的部位,應(yīng)該仔細(xì)設(shè)計(jì)。

在某些組織移位,如瘢痕攣縮所致的口、眼、鼻移位或外翻畸形整形時(shí),往往可以通過Z成形術(shù),簡單卻有效地糾正了畸形,在先天性小耳畸形耳重建時(shí),Z成形術(shù)也很成功把原殘耳易位形成新的耳垂。在這種效應(yīng)中,由于器官移位的可動性較小,因而常常設(shè)計(jì)成不等Z成形術(shù),小皮瓣往往設(shè)計(jì)在單純是皮膚組織之中,這種容易易位插入。使原本移位的組織復(fù)位。但這兩者間角度差別越大,皮瓣交換所致的皮膚延長及短縮就越不均等,產(chǎn)生的立體變異就越大,而且大角度皮瓣的尖端張力就越高。

3小結(jié)プ凵纖述,Z成形術(shù)中其理論與實(shí)際值,平面變化與立體變化,正常及攣縮皮膚的延長效果均不相同,同樣長度的中心線一個(gè)Z與多個(gè)Z成形術(shù)延長效果也不相同;在臨床設(shè)計(jì)時(shí)還應(yīng)考慮到全身情況;所處的部位;三角瓣本身情況(有無瘢痕,真皮組織的多少,血管網(wǎng)情況);周邊組織對三角瓣的限制;三角瓣的瓣尖角度與血運(yùn)、易位的難易度的關(guān)系,及瘢痕與皮紋線的成角角度而選擇不同長度、角度,一個(gè)或多個(gè)Z成形術(shù)。

總之,Z成形術(shù)是由整形外科醫(yī)生所發(fā)明的、最具有代表性的整形手術(shù),其應(yīng)用范圍非常廣泛,我們在此就Z成形術(shù)的四種效應(yīng)的原理進(jìn)行概括總結(jié),希望能得到拋磚引玉的作用。

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收稿日期1999-12-06

編輯/艾玉峰