瘤樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

王晴晴，孫辰婧，戚曉昆

瘤樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

王晴晴，孫辰婧，戚曉昆

瘤樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是近年來提出的影像學呈瘤樣病灶的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎亞型。其臨床表現(xiàn)無特異性，影像學易與腦膠質(zhì)瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、腫瘤樣脫髓鞘病變等顱內(nèi)占位病變相混淆，易造成漏診及誤診。瘤樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎對激素或免疫抑制劑治療敏感，預后相對良好，早期及時正確診斷具有重要臨床意義。

瘤樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；腫瘤樣脫髓鞘病變

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一種病因未明的主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中小血管和軟腦膜微血管管壁的炎癥性病變。Molloy等[1]對38例影像學表現(xiàn)為瘤樣病灶且經(jīng)病理證實的PACNS患者進行系統(tǒng)性回顧分析，提出了新的亞型——瘤樣PACNS。因其影像學常表現(xiàn)為占位效應的瘤樣病灶，臨床上易與腦膠質(zhì)瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)、腫瘤樣脫髓鞘病變(tumor-like demyelinating lesions，TDL)、感染性占位病變等相混淆[2]。盡管組織病理是瘤樣PACNS診斷金標準，由于獲得活檢機會較少，使得病理診斷相對局限。為了提高對瘤樣PACNS早期正確診斷和鑒別，結(jié)合文獻總結(jié)和歸納其臨床、影像學及病理特點，作為未活檢患者診斷參考依據(jù)，利于早期治療并改善預后，作者就瘤樣PACNS的臨床及實驗室檢查、影像學、病理、治療及預后進行綜述。

1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

PACNS發(fā)病率約每年2.4/10萬[3]，瘤樣PACNS占PACNS的5%～15%[3-4]，男女發(fā)病率無差異，平均發(fā)病年齡45.5歲[5]，臨床表現(xiàn)與病灶部位相關(guān)，常表現(xiàn)為頭痛(74%)、局灶性神經(jīng)功能缺損(64%)、廣泛性神經(jīng)功能缺損(50%)、癲癇(47%)、惡心嘔吐(21%)、認知功能損害(10%)等[1，5]。瘤樣PACNS以頭痛為首發(fā)癥狀較為多見，且存在臨床與影像學不匹配，即影像學損傷范圍大，臨床癥候相對輕，極易誤診為腦膠質(zhì)瘤或TDL等。但腦膠質(zhì)瘤最具特征的首發(fā)癥狀為癲癇，極少以認知功能損害、視力下降起病，具有一定的臨床鑒別意義。而 TDL以頭痛、偏身肢體無力、視力下降起病多見，很少以癲癇起病，影像學表現(xiàn)重，臨床癥候往往也較重[6]。臨床中可見部分瘤樣PACNS與TDL類似，早期表現(xiàn)為認知功能損害(如情緒淡漠、少語等)，造成誤診。臨床中對于以認知功能下降起病的患者需提高警惕。

血液抗中性粒細胞抗體、抗心磷脂抗體、血管炎實驗室檢查、狼瘡抗凝物、紅細胞沉降率等指標可陽性，但目前并無陽性率統(tǒng)計。有研究表明，瘤樣PACNS急性期急性反應物增高，如C反應蛋白[1]，臨床中少見。腦脊液壓力一般是正常的，可見白細胞和蛋白輕度增高，寡克隆區(qū)帶、免疫球蛋白G合成率極少陽性，無特異性?？梢娚鲜鰴z查對于瘤樣PACNS的診斷價值較小。

2 影像學檢查

2.1 MRI 頭顱MRI對于發(fā)現(xiàn)病變敏感性高，但缺乏特異性。PACNS病灶常為雙側(cè)不對稱。瘤樣PACNS以單側(cè)幕上病變較為多見(額葉、顳葉、枕葉、頂葉)，其中額葉為著，具體分布比并無相關(guān)統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。Lee等[7]報道1例經(jīng)病理證實的瘤樣PACNS病變部位在鞍上區(qū)，提示發(fā)病部位特殊性。

2.2 MRI平掃及增強掃描 PACNS常表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或深部白質(zhì)的長T1、長T2信號，部分呈短T1信號。PACNS增強掃描以雙側(cè)大腦半球帶狀、線狀等強化方式多見。瘤樣PACNS增強掃描以單側(cè)幕上大腦半球多發(fā)團塊狀強化較為常見，也可呈帶狀、線狀等強化，部分伴有水腫及占位效應，也可見中線移位[5]。強化病灶殘留時間長短不一，最短數(shù)月內(nèi)消失，有1例報道4.1年強化病灶消失[7]。腦膠質(zhì)瘤則以單發(fā)病灶為主，呈長T1、長T2信號，多呈不規(guī)則環(huán)形強化且水腫和占位效應顯著，可見中線移位。PCNSL的病灶好發(fā)于大腦半球深部如深部白質(zhì)、基底節(jié)和胼胝體，形態(tài)多為團塊形，呈稍低至等T1信號、等至稍高T2信號，多呈均勻強化且伴中等水腫及占位效應。TDL以白質(zhì)病變?yōu)橹?，病灶以多發(fā)為主且有多種病灶類型如彌漫浸潤樣、環(huán)樣、同心圓樣等，呈長T1、長T2信號，可呈結(jié)節(jié)樣、開環(huán)樣、火焰狀等強化，以開環(huán)樣強化最具特征，水腫及占位效應較輕，中線結(jié)構(gòu)很少移位。單純通過平掃及增強掃描很難將上述疾病加以鑒別。

2.3 磁共振彌散加權(quán)成像 磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列可區(qū)別 MRI不能區(qū)別的細胞毒性水腫與血管源性水腫。DWI呈高信號而表觀擴散系數(shù)呈低信號，說明病理改變以細胞毒性水腫為主[8]。Panchal等[9]也曾報道，若DWI呈高信號改變，要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可能。臨床中部分瘤樣PACNS很難與TDL、PCNSL、腦膠質(zhì)瘤鑒別。劉建國等[10]研究發(fā)現(xiàn)，TDL早期以DWI高信號為主，表觀擴散系數(shù)相應呈低信號，部分呈“環(huán)樣”特征性改變。而PCNSL病灶的DWI一般呈高信號，但信號值較TDL低。腦膠質(zhì)瘤病灶早期DWI信號值不高且邊緣不清楚，后期逐漸增高。單純從DWI很難將上述疾病鑒別，需要參考磁共振波譜(magnetic resonance spectrum，MRS)加以鑒別。臨床中需總結(jié)歸納病灶DWI信號隨病程演變的變化特點，提高其在診斷瘤樣PACNS及鑒別診斷中的價值。

2.4 MRS MRS對于瘤樣PACNS評估具有重要臨床意義，常見膽堿/肌酸(choline/creatine peak，Cho/Cr)、膽堿/N-乙酰天門冬氨酸(choline/N-acetylaspartate，Cho/NAA)以及脂質(zhì)、乳酸峰均上升[1]。也有報道稱瘤樣PACNS患者MRS可見谷氨酸和谷氨酰胺峰值顯著增高[9]。但此改變在PACNS其他類型、顱內(nèi)腫瘤等并無相關(guān)報道，可能具有鑒別診斷意義。目前對于谷氨酸和谷氨酰胺峰值升高的機制不明。Panchal等[9]提出假說，在炎癥反應下谷氨酰胺合成酶被激活，谷氨酸產(chǎn)生的無毒性谷氨酰胺增多。瘤樣PACNS中部分神經(jīng)元壞死，星型膠質(zhì)細胞反應性增生。因谷氨酸和谷氨酰胺主要存在于星型膠質(zhì)細胞，造成谷氨酸和谷氨酰胺釋放增多，從而引起相應的峰值增高。腦膠質(zhì)瘤NAA峰降低，Cho峰升高，Cr峰下降[6]。PCNSL常呈Cho峰升高，NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，可見巨大乳酸峰[11]。TDL一般Cho峰升高，NAA峰降低，多數(shù)還伴有一定程度乳酸峰升高，也可見谷氨酸和谷氨酰胺峰增高[6]。故需注意評估MRS中谷氨酸和谷氨酰胺峰值的改變，可能對瘤樣PACNS精確診斷具有價值。

2.5 數(shù)字減影血管造影 25%的PACNS患者有經(jīng)典的血管狹窄改變，但約40%未發(fā)現(xiàn)異常[12]。典型改變表現(xiàn)為串珠樣、代償性局部血管擴張，前后循環(huán)均可累及。瘤樣PACNS有著相同的改變。但從發(fā)病機制及病理上，PACNS多累及中小血管。既往報道數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)示血管管腔狹窄的血管炎有可能不是PACNS，是否由于其他病因(PCNSL、動脈粥樣硬化、癡呆、感染、高血壓病等)造成的大動脈炎。因瘤樣PACNS發(fā)病率較低、樣本量小，關(guān)于瘤樣PACNS的DSA陽性率并無相關(guān)統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。DSA與MRI檢查結(jié)果并非一致。而DSA正常、MRI異常原因考慮病變累及血管較小，DSA未能顯示；MRI正常但DSA異常，對診斷的敏感性及特異性不高，故DSA可以不作為瘤樣PACNS的常規(guī)檢查[7]。

2.6 磁敏感加權(quán)成像 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)對于顯示靜脈血管、血液成分(如出血后各期代謝產(chǎn)物)、鈣化、鐵沉積等非常敏感，已廣泛應用于各種出血性、炎癥性、異常靜脈血管性、腫瘤病變的診斷。瘤樣PACNS血管壁發(fā)生肉芽腫性炎癥或纖維素性壞死時，血管易于破裂出血。然而病變較多累及直徑在200～300μm的血管，破裂出血量較少，常規(guī)MRI難以顯示斑點樣出血，但是SWI可發(fā)現(xiàn)慢性出血產(chǎn)物——含鐵血黃素沉積，表現(xiàn)為顯著的低信號[13]。Tanei等[14]報道，在病變處可見SWI信號。TDL、PCNSL未見出血，含腦膠質(zhì)瘤2級以下一般無出血[6]。因此，根據(jù)出血存在與否，具有重要臨床鑒別診斷意義。

2.7 灌注成像 灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)是反映組織微循環(huán)分布及其血流灌注情況、評估局部組織活力和功能的一種非侵襲性檢查手段。因瘤樣PACNS是一種主要累及小血管的炎癥性病變，血管炎性病變可導致局部血流量減低，此檢查可反映出小血管病變導致的低灌注現(xiàn)象。Muccio等[15]報道的瘤樣PACNS病灶及周邊PWI示低灌注，而腦高級別膠質(zhì)瘤呈高灌注，PCNSL、TDL一般不出現(xiàn)高灌注，故PWI對于瘤樣PACNS與腦腫瘤鑒別具有重要意義。Lee等[7]認為 DSA陰性的瘤樣PACNS患者，PWI也可呈低灌注改變，對于診斷具有重要提示意義。

3 病理

瘤樣PACNS病理表現(xiàn)多樣化，以肉芽腫性血管炎和淋巴細胞性血管炎較為多見，與PACNS一致。其病理多樣化表現(xiàn)在不同患者的個體化差異上。Kim等[16]報道1例瘤樣PACNS患者病理表現(xiàn)類似竇組織細胞增生伴巨大淋巴結(jié)病(Rosai-Dorfman disease)，存在顯著伸入運動，即白細胞或淋巴細胞出現(xiàn)于其他細胞胞漿內(nèi)的現(xiàn)象。其他類型血管炎未見類似報道，是否只存在于瘤樣PACNS，仍需進一步研究。Kinsella等[17]報道1例雖表現(xiàn)為典型壞死性血管炎改變，但同時伴有顯著的血管壁淋巴細胞及巨細胞的浸潤，剛果紅染色無淀粉樣物質(zhì)沉積。正因瘤樣PACNS病理變化多端，增加了診斷難度。故病理染色需全面到位，有助于與其他疾病鑒別。

4 治療及預后

目前關(guān)于瘤樣PACNS的治療未達成共識，尚無統(tǒng)一標準。一般PACNS治療方法，單用激素或免疫抑制劑，或激素與免疫抑制劑聯(lián)合應用，約80%的PACNS患者對激素或免疫抑制劑有良好反應[3]。Molloy等[1]對瘤樣PACNS患者服用激素或免疫抑制劑的研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)激素與免疫抑制劑聯(lián)合使用較單用療效更好。但也有報道單用激素療效較好[18]。預后與患者起病年齡、病程、病灶位置、大小以及治療方法等有關(guān)，需長期隨訪，評估預后。

綜上，瘤樣PACNS的臨床表現(xiàn)及血液、腦脊液指標無特異性。病灶影像學表現(xiàn)多樣且隨病程演變而變化，故需隨訪跟蹤。值得注意的是DWI既可呈現(xiàn)高信號改變，也可呈現(xiàn)低信號改變，需注意鑒別。DSA對于鑒別中小血管病變具有一定意義。SWI示微出血表現(xiàn)，有助于與TDL、PCNSL、低級別腦膠質(zhì)瘤等鑒別。部分MRS可見谷氨酸和谷氨酰胺峰值顯著增高，需引起相應重視，以評估其診斷意義。瘤樣PACNS較PACNS相比病理表現(xiàn)更多樣化，需總結(jié)歸納其病理特征性表現(xiàn)。對于瘤樣PACNS的治療具有一定的個體化差異，針對患者自身情況選擇適當?shù)闹委煼桨?，以激素和免疫抑制劑多見。瘤樣PACNS患者的預后情況不一。

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Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system

WANG Qingqing1，SUN Chenjing2，QIXiaokun2
(1.Dalian Medical University，Dalian Liaoning 116044，China；2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system(PACNS)is a recently proposed subtype of PACNS.It has no specific clinical symptoms and has similar brain imaging manifestations with other intracranial space-occupying lesions such as brain glioma，primary central nervous system lymphoma，tumor-like demyelinating lesions，resulting in missed diagnosis and misdiagnosis.Considering the good response of tumor-like lesion PACNS to glucocorticoids as well as immunosuppressive therapy leading to a favorable prognosis，it is of great significance to achieve a timely and accurate diagnosis of this disorder.

Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system；Primary angiitis of the central nervous system(PACNS)；Tumor-like demyelinating lesions(TDL)

R741

A

2095-3097(2017)04-0251-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.016

2016-11-21 本文編輯：徐海琴)

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CXPY2016004)

116044遼寧大連，大連醫(yī)科大學(王晴晴)；100048北京，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(孫辰婧，戚曉昆)

戚曉昆，E-mail：bjqxk＠sina.com