直腸及左半結(jié)腸癌中樞方向高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究

黃毅捷 王天翔 袁建明 彭 林 胡世雄 趙 剛 黃熾明

(1廣東省人民醫(yī)院普外二區(qū)，廣東廣州510080;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院外科，上海200020)

結(jié)直腸癌是歐美國家最常見的惡性腫瘤，位居全球惡性腫瘤死因第三位，全球每年新增病例94萬，每年致死約50萬人。隨著飲食方式的逐漸西化，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈逐年增長趨勢。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最主要的轉(zhuǎn)移途徑，因局部解剖條件不同，結(jié)腸癌與直腸癌、不同部位直腸癌的淋巴回流方式迥異，但中樞方向轉(zhuǎn)移為其主要途徑卻是其共性。N4站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直以來被視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無清掃意義。清掃N3站淋巴結(jié)對于直腸癌是否有意義長期以來則一直存在爭議，常規(guī)術(shù)后病理檢測對這種爭論始終沒能給出一個令人滿意的答案。本研究針對有相同中樞方向淋巴回流的直腸及左半結(jié)腸癌的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行探討，以期論證中樞方向D3術(shù)式的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院2007－2008年收治的結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌患者39例作為研究對象。前瞻性地于根部結(jié)扎切斷腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)，清掃中樞方向第三站淋巴結(jié)，并手工區(qū)分:腸旁淋巴結(jié)(N1);直腸上動脈、乙狀結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié)(N2);IMA周圍及根部淋巴結(jié)(N3);并將N2、N3組并稱為高站別淋巴結(jié)。

統(tǒng)計常規(guī)病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CK20為靶點(diǎn)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移狀況并分析與下列因素的關(guān)系:性別、年齡、有無結(jié)直腸癌家族史、術(shù)前有無合并結(jié)直腸息肉或腺瘤、有無合并膽囊結(jié)石、術(shù)前血清CEA水平、術(shù)前血清CA50水平、血型、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤病理類型、腫瘤最大直徑、局部浸潤深度、局部浸潤表觀狀況、腫瘤大體類型、有無合并腫瘤旁脈管瘤栓、有無合并原發(fā)灶外癌結(jié)節(jié);17、腫瘤原發(fā)灶 Ki－67、Dukes分期、新分期、預(yù)后。術(shù)后隨訪至2010年8月，以生存與死亡作為界定。

1.2 方法

免疫組化染色:所有淋巴結(jié)標(biāo)本經(jīng)中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，并連續(xù)切片4張，片厚4 μm。將所選切片脫蠟、水化后以CK20為靶點(diǎn)進(jìn)行免疫組化染色，用大腸癌組織作為陽性對照，以磷酸鹽緩沖溶液代替一抗作陰性對照，依據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)是否有胞核呈紫藍(lán)色，胞質(zhì)呈棕黃色的腫瘤細(xì)胞判斷是否存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。

免疫組化染色采用LSAB法，CK20一抗購自美國Neomarkers公司，二抗及染色試劑盒購自美國Zymed公司。每次染色均以PBS代替一抗作陰性對照;大腸癌組織作為陽性對照。若光鏡下細(xì)胞，胞質(zhì)染為棕黃色，胞核染為紫藍(lán)色為CK20顯色陽性;胞質(zhì)及胞核均為紫藍(lán)色細(xì)胞為陰性。由于淋巴結(jié)內(nèi)無CK20染色陽性細(xì)胞，而90%以上結(jié)直腸癌細(xì)胞CK20染色陽性，因此判斷淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)胞質(zhì)棕黃，胞核紫藍(lán)色細(xì)胞即為非正常細(xì)胞，光鏡下呈現(xiàn)為:單個散在或數(shù)個成簇分布，直徑≤2 mm的CK20表達(dá)陽性細(xì)胞即定義為微轉(zhuǎn)移細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn);計量資料用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);采用 Kaplan－Meier檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本次入組的39例結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌患者中，男 22例，女 17例;年齡26～87歲，平均年齡(61.0±2.3)歲;均為術(shù)前腸鏡病理確診癌腫，腫瘤最大直徑1～8 cm，平均3.9 cm;中分化腺癌31例、低分化腺癌6例、黏液腺癌1例、印戒細(xì)胞癌1例;14例為縮窄型、25例為非縮窄型;7例浸潤腸腔1/3周、10例浸潤腸腔＞1/3周但＜2/3周、22例浸潤腸腔＞2/3周;26例未侵及漿膜外組織、13例侵及漿膜外組織;術(shù)前合并CEA升高者10例、CA50升高者13例;術(shù)前合并結(jié)直腸腺瘤者7例、膽囊結(jié)石者8例、便秘者26例;直腸癌家族史者10例;血型分布:O型16例、A型8例、B型12例、AB型3例。依據(jù)Dukes病理分期:A期5例、B期11例、C1期11例、C2期12例。腫瘤旁脈管存在癌栓者17例。存在原發(fā)灶外癌結(jié)節(jié)者11例。原發(fā)灶標(biāo)本其他免疫組化結(jié)果:Ki－67≤60%者27例、＞60%者 12例;bcl－2均“－”;nm23“－”15 例，“+”24 例;P53“－”2 例、“+”20例、“++”17例;pS2“－”10例、“+”20例、“++”9例;TopoⅡ“－”7例、“+”20例、“++”12例。

均于根部結(jié)扎切斷IMA，清掃N3站淋巴結(jié)，分站別解剖區(qū)分N1、N2、N3站淋巴結(jié)，并由專一病理科醫(yī)師行HE染色閱片，所有標(biāo)本經(jīng)CK20免疫組化染色后，再由專人閱片鑒定。蘇木精－伊紅(hematoxylineosin，HE)染色;細(xì)胞角蛋白 20(cytokeratin－20，CK20)免疫組化染色淋巴觀察結(jié)微轉(zhuǎn)移;N2及N3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與微轉(zhuǎn)移。

2.2 陽性淋巴結(jié)檢出狀況

2.2.1 依淋巴結(jié)個數(shù)的轉(zhuǎn)移率分析 ①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率:總體:15.40%(91/591)、N1 站:20.41%(60/294)、N2站:10.18%(17/167)、N3站:10.77%(14/130)、Dukes C2期患者高站別淋巴結(jié)中N3轉(zhuǎn)移率45.16%(14/31)。②淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率:總體:25.55%(151/591)、N1站:34.69%(102/294)、N2站:17.37%(29/167)、N3站:15.38%(20/130)、Dukes C2期患者中高站別淋巴結(jié)N3微轉(zhuǎn)移率40.82%(20/49)。

2.2.2 依陽性病例數(shù)的轉(zhuǎn)移度分析 ①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度:總體:58.97%(23/39)、N1 站:48.72%(19/39)、N2站:28.21%(11/39)、N3 站:10.26%(4/39)、Dukes C2期患者中N3轉(zhuǎn)移度36.36%(4/11)。②淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移度:總體:61.54%(24/39)、N1 站:61.54%(24/39)、N2站:38.46%(15/39)、N3站:17.95%(7/39)、Dukes C2期患者中N3微轉(zhuǎn)移度63.64%(7/11)。

常規(guī)病理檢出率為0.161 5±0.226 1;微轉(zhuǎn)移檢出率為0.259 3±0.288 7，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－3.725，P=0.000)。常規(guī) HE 染色病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性標(biāo)本CK20免疫組化染色均呈陽性表現(xiàn)。見圖1。

圖1 CK20免疫組化檢測結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移顯示陽性細(xì)胞數(shù)個成團(tuán)位于邊緣，直徑＜2 mm，常規(guī)病理不易發(fā)現(xiàn)(Envision，×200)

2.3 高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移單因素分析

有結(jié)直腸癌家族史的10例患者中4例出現(xiàn)了N3站淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，而無結(jié)直腸癌家族史的29例患者中僅3例出現(xiàn)了N3站淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.326，P=0.038)。此外，癌結(jié)節(jié)、Dukes分期、新分欺期、局部浸潤、預(yù)后等均與高站別淋巴微轉(zhuǎn)移相關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移單因素分析(例)

2.4 預(yù)后單因素分析

如表2，3所示，高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、癌結(jié)節(jié)CA50，浸潤深度是影響患者預(yù)后的因素(P＜0.05);而高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與預(yù)后無關(guān)(P＜0.05)。

表2 預(yù)后單因素分析(例)

表3 預(yù)后與高站別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移比較分析(例)

利用Kaplan－Meier檢驗(yàn)進(jìn)行CK20免疫組化染色高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)生存分析，結(jié)果顯示:患者均于術(shù)后隨訪至2010年8月，隨訪時間均超過30個月，死亡7例，死亡原因均系腫瘤因素，包括印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌病例。高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移陰性組中位生存時間(33.7±0.3)個月，陽性組中位生存時間(18.6±1.7)個月。見圖2。

圖2 N2+N3微轉(zhuǎn)移陽性陰性患者生存曲線

3 討論

解剖學(xué)角度上結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端結(jié)直腸中樞方向淋巴回流途徑為:腸壁內(nèi)淋巴結(jié)—腸旁淋巴結(jié)(N1)—直腸上動脈、乙狀結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié)(N2)—IMA周圍及根部淋巴結(jié)(N3)—腹主動脈周圍淋巴結(jié)(N4)。

N4站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直以來被視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無清掃意義。清掃N3站淋巴結(jié)尤其對于直腸癌是否有意義長期以來則一直存在爭議:曹志新等［1］研究499例直腸癌手術(shù)清掃IMA根部淋巴結(jié)(N3)病例，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移率為14.4%。Hida等［2］回顧性分析198例直腸癌，其 IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 8.6%。Slanetz等［3］發(fā)現(xiàn)IMA根部3 cm內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響患者生存率，Kanemitsu等［4］認(rèn)為清掃這些淋巴結(jié)能明顯改善術(shù)后5年生存率并降低復(fù)發(fā)率。然而也有許多學(xué)者認(rèn)為該組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，臨床清掃無意義，因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)指南并未強(qiáng)調(diào)直腸癌根治性切除術(shù)中于IMA根部結(jié)扎并清掃局部淋巴結(jié)。常規(guī)術(shù)后病理檢測是乎對這種爭論始終沒能給出一個令人滿意的答案。

值得指出的是，即便在接受了根治性手術(shù)的患者中仍有40%～50%死于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移［5］;傳統(tǒng)理念上HE染色病理檢查未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Dukes A和Dukes B期患者中仍有10%～25%于術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)［6］，這就提示了一部分潛在性腫瘤是常規(guī)手段不易發(fā)現(xiàn)的“微轉(zhuǎn)移”。隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，這部分“微轉(zhuǎn)移腫瘤”的檢出逐漸成為可能。

1868年Asworth首次在外周血中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞以來，腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念在實(shí)踐中逐步建立并引起重視。1971年由Huvos等在乳腺癌中首次正式提出“腫瘤微轉(zhuǎn)移”的概念，其標(biāo)準(zhǔn)是直徑≤2 mm的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。隨著人們對腫瘤認(rèn)識的進(jìn)展，這一概念逐漸被標(biāo)化為“非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤在發(fā)展過程中播撒并存活于淋巴系統(tǒng)、血循環(huán)、骨髓、肝、肺等組織中的微小腫瘤細(xì)胞病灶，它可以是單個瘤細(xì)胞或獨(dú)立的瘤細(xì)胞灶，無特殊血供，直徑＜2 mm，常無任何臨床表現(xiàn)，具有逃脫免疫檢視、侵犯血管和發(fā)展成為肉眼可見病變的能力，常規(guī)方法均很難發(fā)現(xiàn)其存在”。外周組織中淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是指通過常規(guī)組織學(xué)水平淋巴結(jié)切片的一個切面不能發(fā)現(xiàn)或很難發(fā)現(xiàn)的＜2 mm的瘤轉(zhuǎn)移灶或單個轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞［7］。

細(xì)胞角蛋白是分布于外胚層起源細(xì)胞的中間纖維絲，為細(xì)胞骨架的組分之一，已知成員有20個。CK20是由 Moll等［8］于 1990年首次發(fā)現(xiàn)的，CK20屬酸性細(xì)胞角蛋白，含有424個氨基酸殘基，相對分子量48 553，尿素等電點(diǎn)為5.66，從人噬菌體基因文庫中調(diào)出的CK20編碼DNA總長度18Kb，含有8個外顯子，7個內(nèi)涵子。CK20與其他細(xì)胞角蛋白一樣都由中間的螺旋結(jié)構(gòu)及N端和C端組成，中間螺旋結(jié)構(gòu)由10～350個氨基酸殘基組成，但CK20不同于其他細(xì)胞角蛋白家族成員那樣中間螺旋具有相對高度同源性，其中間螺旋的桿狀部分與其它角蛋白僅具有58%同源性，其單克隆抗體與其它角蛋白無交叉反應(yīng)性。CK20合成首先出現(xiàn)于第八周胚胎的黏膜上皮中，之后廣泛分布于杯狀細(xì)胞和絨毛細(xì)胞中。不同于其他細(xì)胞角蛋白，CK20具有更為嚴(yán)格的上皮細(xì)胞特異性，非上皮源性組織或細(xì)胞如血液、骨髓、淋巴組織中不表達(dá)CK20。正常組織中CK20見于腸黏膜細(xì)胞、胃黏膜細(xì)胞、幽門腺體細(xì)胞、十二指腸黏膜細(xì)胞、泌尿移行上皮細(xì)胞、表皮Merkel細(xì)胞、舌味蕾細(xì)胞［9］。CK20的表達(dá)在細(xì)胞發(fā)生化生、惡變、腫瘤轉(zhuǎn)移、體外培養(yǎng)等改變時持續(xù)表達(dá)陽性，這些特點(diǎn)令其成為良好的腫瘤標(biāo)志物，同時也可用于鑒別腫瘤細(xì)胞的組織來源。超過90%的結(jié)直腸癌表達(dá)CK20，表現(xiàn)為彌漫胞質(zhì)膜型［10］。雖然有部分研究表明腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中CK20的表達(dá)有低于原發(fā)灶的趨勢［11］，但目前中外學(xué)者中主流觀點(diǎn)仍然十分肯定CK20在腫瘤微轉(zhuǎn)移中的價值。Illert等［12］。的研究表明CK20的表達(dá)是一個獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)依據(jù)這種特性得以以CK20作為靶位檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移指導(dǎo)臨床診療。

3.1 CK20免疫組化敏感性及可行性

CK20免疫組化染色淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于常規(guī)病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率;另外本組所有常規(guī)HE染色病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性標(biāo)本CK20免疫組化染色均呈陽性表現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)了免疫組化檢測的敏感性。

CK20免疫組化染色簡單易行、敏感性高、結(jié)果準(zhǔn)確可信、監(jiān)測費(fèi)用低廉，有良好的臨床運(yùn)用價值。

3.2 高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移

趙旗等［13］分析80例DukesB期結(jié)腸直腸癌患者的580枚淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移強(qiáng)度與腫瘤侵犯腸管周徑呈正相關(guān)，本組實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腫瘤局部浸潤腸腔＞1/3周、合并原發(fā)灶外癌結(jié)節(jié)、Dukes分期期別越高的患者易于出現(xiàn)高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移;發(fā)生常規(guī)HE染色病理高站別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者更易于發(fā)生高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移病例隨訪過程中2年生存率明顯低于陰性組，考慮到本組隨訪時間未達(dá)5年，進(jìn)一步延長隨訪時間將有望提高數(shù)據(jù)的可信度。

以性別差異、年齡差異、有否結(jié)直腸癌家族史、有無合并結(jié)直腸息肉或腺瘤、有無合并膽囊結(jié)石、血型差異、腫瘤病理分化差異、腫瘤發(fā)生部位差異、腫瘤最大直徑差異、局部浸潤深度差異、腫瘤大體類型差異、腫瘤原發(fā)灶 Ki－67、bcl－2、nm23、P53、TopoII表達(dá)狀況差異比較患者淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移總體及各站別轉(zhuǎn)移率，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。但印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌病例均出現(xiàn)了高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，并且隨訪發(fā)現(xiàn)死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，考慮可能與該型腫瘤樣本量少相關(guān)，擴(kuò)大樣本可能作出更為準(zhǔn)確的推斷。

分析N3站常規(guī)HE染色淋巴結(jié)陽性檢出率及N3站CK20免疫組化染色淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移陽性檢出率，結(jié)果顯示，＞10%的該站淋巴結(jié)呈陽性檢出表現(xiàn)。這與董新舒等［14］的研究結(jié)果相符。而特別針對Dukes C2期的患者，有1/3以上的高站別淋巴結(jié)出現(xiàn)了N3站淋巴結(jié)腫瘤微轉(zhuǎn)移，60%以上患者合并N3站淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。所以中樞方向D3術(shù)式對于高度懷疑DukesC2期的患者有顯著的臨床意義，值得清掃。另外，有結(jié)直腸癌家族史的患者易于出現(xiàn)N3站淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，對于這類患者，我們也推薦進(jìn)行上述術(shù)式治療。

3.3 關(guān)于預(yù)后的論述

合并高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、合并原發(fā)灶外癌結(jié)節(jié)、術(shù)前CA50升高、腫瘤侵及漿膜外組織的患者預(yù)后不良。

Clarke等［15］檢查了100例施行了根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)者淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率要高于無復(fù)發(fā)者(56%VS.11%，P＜0.05)，而且淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移在單因素及多因素Cox回歸分析中均與生存相關(guān)。但Noura等［16］檢測了98例結(jié)直腸癌患者的878枚淋巴結(jié)，卻得出了完全相反的結(jié)論;考慮到本組隨訪時間不足5年，期望延長隨訪時間能作出更為準(zhǔn)確的推斷。

CK20免疫組化染色高站別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后判斷有獨(dú)立意義，而常規(guī)HE染色病理高站別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后判斷意義較小，這可能和常規(guī)病理高站別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)量較少及隨訪時間不足5年相關(guān)，進(jìn)一步的推斷需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時間來完成。

結(jié)直腸癌淋巴清掃術(shù)式的合理化研究一直是外科醫(yī)師爭論的熱點(diǎn)，尤其集中于中樞方向清掃第三站淋巴結(jié)是否具有肯定的臨床價值，常規(guī)HE染色病理檢查未能給出一個為諸派學(xué)者均較為認(rèn)同的答案?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重腫瘤手術(shù)治療的根治性效果，也同樣注重減小手術(shù)創(chuàng)傷及保留臟器功能，以期在根治性與生存質(zhì)量間找到平衡點(diǎn)。運(yùn)用微轉(zhuǎn)移相關(guān)檢測技術(shù)檢測這一特殊的腫瘤生物學(xué)行為，作為指導(dǎo)臨床淋巴結(jié)清掃范圍的參考依據(jù)不啻為一個良好的選擇。

微轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)歸取決于癌細(xì)胞的生物學(xué)特性、機(jī)體的免疫狀態(tài)及宿主細(xì)胞的微環(huán)境。動物實(shí)驗(yàn)表明，血循環(huán)中至少有10 000個腫瘤細(xì)胞才可形成顯性轉(zhuǎn)移，其中多數(shù)凋亡，少數(shù)處于浸潤休眠期，僅極少數(shù)發(fā)生增殖。微轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞可長期處于G0期，其增殖與凋亡處于平衡狀態(tài)，只有當(dāng)機(jī)體遭受各種打擊或免疫狀態(tài)下降時休眠中的腫瘤細(xì)胞才得以擺脫抑制狀態(tài)，進(jìn)而持續(xù)增殖并發(fā)展成為臨床顯性轉(zhuǎn)移。

微轉(zhuǎn)移是一個狀態(tài)或階段，是否轉(zhuǎn)化為對機(jī)體造成實(shí)質(zhì)性打擊的轉(zhuǎn)移性病變還是未知數(shù)。機(jī)體與腫瘤病灶間是否有更精確的細(xì)胞量的平衡，而不僅僅是常規(guī)檢測手段無法發(fā)現(xiàn)的病變?？紤]到這一點(diǎn)，對于微轉(zhuǎn)移更精確也更具臨床意義的定義應(yīng)為“常規(guī)檢查手段無法發(fā)現(xiàn)，但實(shí)質(zhì)上必然形成顯性轉(zhuǎn)移并具有原發(fā)瘤特性的轉(zhuǎn)移灶”，而不確定能否形成有生存能力的轉(zhuǎn)移灶的“微轉(zhuǎn)移”則可劃分為“亞微轉(zhuǎn)移”。

綜上所述，CK20免疫組化淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測簡便、易行，優(yōu)于HE染色;該區(qū)域結(jié)直腸癌中樞方向行D3術(shù)式有臨床意義，尤其針對臨床高度懷疑Dukes C2期及合并結(jié)直腸癌家族史的患者有十分顯著的臨床意義。進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、完善研究手段，探討結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸極具臨床意義。

［1］曹志新，徐向上，楊傳永，等.直腸癌術(shù)中從根部結(jié)扎腸系膜下動脈臨床意義探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(12):942－944.

［2］Hida J，Yasutomi M，Mauyama T，et al.Indication for using highligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery.Examination of nodal metastases by the clearing methods［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(8):984－987.

［3］Slanetz CA Jr，Grimson R.Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，1997，40(10):1205－1218.

［4］Kanemitsu Y，Hirai T，Komori K，et al.Survival benefit of highligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery［J］.Br J Surg，2006，93(5):609－615.

［5］Spiliotis J，Datsis A.The surgical approach to locally recurrent rectal Cancer［J］.Tech Coloproctol，2004，8(suppl 1):S33－S35.

［6］Bresalier RS.Malignant neoplasms of the large intestine.In:Feldman M，F(xiàn)riedman LS，Sleisenger MH，eds.Sleisenger and Fordtran′s gastrointestinal and liver disease［M］.Philadelphia:W.B.Saunders company，2002:2215－2261.

［7］Hermanek P.Disseminated tumor cells versus micrometastasis:definitions and problems［J］.Anticancer Res，1999，19(4A):2771－2774.

［8］Moll R，Loewe A，Lauffr J，et al.Cytokeratin 20 in human carcinomas:a new histodiagnostic market detected by monoclonal antibodies［J］.Am JPatho1，1992，140(2):427.

［9］熊兵紅，程 勇，王嚴(yán)慶.細(xì)胞角蛋白20檢測在大腸癌微轉(zhuǎn)移中的臨床意義［J］.世界華人消化雜志，2006，14(14):1394－1402.

［10］Chu PG，Weiss LM.Keratin expression in human tissues and neoplasms［J］.Histopathology，2002，40(5):403－439.

［11］Frederiksen CM，Knudsen S，Laurberg S，et al.Classification of Dukes′B and C colorectal cancers using expression arrays［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2003，129(5):263－271.

［12］Illert B，F(xiàn)ein M，Otto C，et al.Desseminated tumor cells in the blood of patients with gastric cancer are an independent predictive marker of poor prognosis［J］.Scand JGastroenterol，2005，40(7):843－849.

［13］趙 旗，載冬秋.Dukes B期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與臨床病理關(guān)系［J］.世界華人消化雜志，2005，13(2):268－269.

［14］董新舒，高登群，趙家宏，等.直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的臨床病理學(xué)研究［J］.腫瘤學(xué)雜志，2001，7(1):28－30.

［15］Clarke C，Ryan E，O′Keane JC，et al.The detection of cytokeratins in lymph nodes of Duke′Sb colorectal cancer subjects prdicts a poor outcome［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2000，12(5):549－552.

［16］Noura S，Yamamoto H，Miyake Y，et al.Immunohistoc hemical assessment of localization and frequency of micre metastasis in lymph nodes of colorectal cancer［J］.Clin Cancer Res，2002，8(3):759－767.