公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策思考

劉少云 廈門市兒童醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門醫(yī)院）

引言

2021 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18 號(hào)）提出了提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。為了落實(shí)貫徹有關(guān)要求，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局組織制定了《公立醫(yī)院運(yùn)營管理信息化功能指引》。公立醫(yī)院在此浪潮之下，降低運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)提高資產(chǎn)利用效率的經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)?；诖耍?xì)化的財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要作用。

一、新時(shí)代背景下對(duì)某?？苾和t(yī)院的影響

（一）業(yè)務(wù)量增長困難

近年來，受客觀因素的影響，醫(yī)院患者診療量大幅下降，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，一般小病更多地轉(zhuǎn)向網(wǎng)絡(luò)咨詢或就近就診。同時(shí)為了減少和控制醫(yī)院交叉感染，臨時(shí)停診、取消就醫(yī)等情況也時(shí)有發(fā)生。醫(yī)院門診就診人次和住院人次，醫(yī)療收入，出現(xiàn)斷崖式下降。

（二）防控管理成本加大

公立醫(yī)院對(duì)外要承擔(dān)起公共衛(wèi)生職能，必然要投入大量人力、物力、財(cái)力。在院內(nèi)為了防范醫(yī)院交叉感染，醫(yī)院加大防控建設(shè)的投入，比如設(shè)施設(shè)備改造購置、防護(hù)耗材采購、加大防控人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等，在患者就醫(yī)需求減少的情況下，醫(yī)院防控成本支出依然大幅上漲，醫(yī)院運(yùn)營壓力倍增。

（三）虧損面進(jìn)一步擴(kuò)大

某兒童?？漆t(yī)院是剛成立不到十年的新醫(yī)院，在前期財(cái)政資金扶持下穩(wěn)步發(fā)展。然而近年來，財(cái)政撥款逐年減少的情況下，再加上醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長緩慢，醫(yī)院防控和運(yùn)營成本的上升，醫(yī)療收支結(jié)余逐年下降，出現(xiàn)虧損，加速推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)緊張。

（四）就醫(yī)理念改變

隨著互聯(lián)網(wǎng)新模式的發(fā)展，不僅對(duì)兒童醫(yī)院門診和住院業(yè)務(wù)量產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)也帶來了就醫(yī)理念的改變，如何更好地滿足患者核心需求，建立更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體系，給醫(yī)院管理帶來巨大挑戰(zhàn)。

（五）人才流失和不穩(wěn)定

醫(yī)院的發(fā)展離不開人才隊(duì)伍的建設(shè)，要建立健全財(cái)務(wù)運(yùn)營管理制度，就要在臨床科室統(tǒng)一思想，培養(yǎng)科室財(cái)務(wù)分析人員，協(xié)助科主任開展科室經(jīng)營管理。但是無論從待遇問題，還是壓力、工作量等方面，兒科醫(yī)院都面臨了人才流失和穩(wěn)定性問題。

（六）新會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的變化

新會(huì)計(jì)制度及一系列政策文件發(fā)布實(shí)施對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是變革也是挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)本單位價(jià)值的最大化是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要目標(biāo)。重點(diǎn)放在工作效率提升與社會(huì)效益追求上，這就促使財(cái)務(wù)人員要尋求更高效、技術(shù)性、周密性的財(cái)務(wù)管理方式。

二、某專科兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)分析

（1）從表1 分析可知：2022 年醫(yī)療收入30067.28 萬元，較上年同期增長17.49%，業(yè)務(wù)量穩(wěn)步上升，但是2022 年醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例為30.33%，較去年同期下降2.59 個(gè)百分點(diǎn)。表2 收入結(jié)構(gòu)中，2022 年藥品收入占醫(yī)療收入比重為25.37%，較去年同期增長1.02 個(gè)百分點(diǎn)；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重為6.90%，較去年同期增加0.24 個(gè)百分點(diǎn)。檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比重為37.31%，較去年同期增長1.26 個(gè)百分點(diǎn)。2019 年至2022 年耗材收入及檢查化驗(yàn)收入占比均有所增加，擠占了醫(yī)療服務(wù)收入空間，藥占比有上升趨勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）逐年下降。主要原因在于對(duì)于服務(wù)性收入概念理解不透徹，收費(fèi)政策不了解，相關(guān)科室人員培訓(xùn)不到位，新項(xiàng)目的開展積極性不夠。這就需要加強(qiáng)收費(fèi)政策解讀和培訓(xùn)、科室人員收費(fèi)進(jìn)行專項(xiàng)督查、鼓勵(lì)開展新項(xiàng)目、專題經(jīng)驗(yàn)交流、借鑒其他醫(yī)院收費(fèi)方法，當(dāng)然也有受到外部定價(jià)政策的影響。

表2 收入結(jié)構(gòu)

（2）表1 中2022 年門診次均總費(fèi)用大幅增長，具體分析可以看出，門診藥品次均費(fèi)用增幅高于門診次均費(fèi)用增幅，同比多了4.26 個(gè)百分點(diǎn)，這需要引起重視，必須重點(diǎn)關(guān)注門診藥費(fèi)的控制。2021 年住院均次下降了189 元，藥品均次下降了34 元；2022 年住院次均費(fèi)用減少了50 元，住院次均藥費(fèi)減少10 元。其中可能的影響因素來自多方面，有來自醫(yī)生的行為，患者疾病嚴(yán)重程度以及病種結(jié)構(gòu)改變等。在結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況下，重點(diǎn)在于對(duì)源頭的防范和過程控制。繼續(xù)把合理檢查、合理用藥、合理治療列入質(zhì)控管理內(nèi)容，將“兩費(fèi)”控制任務(wù)指標(biāo)分解下達(dá)到各有關(guān)臨床科室，嚴(yán)格控制人均醫(yī)療費(fèi)用，制度相關(guān)制度加大專項(xiàng)考核考評(píng)和獎(jiǎng)懲力度。在尋求降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，又要不斷提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，這就需要考慮多方因素，患者和醫(yī)院利益如何兼得，是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

（3）從表3、表4 各臨床科室藥占比數(shù)據(jù)分析，2022 年藥占比比2021 年有所增加，增幅較大科室心臟重癥門診、新生兒、皮膚科、兒童保健、神經(jīng)內(nèi)科住院、眼科耳鼻住院等，造成的主要原因是在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃下，科室開展了新業(yè)務(wù)，藥品成本增加，比如皮膚科生物制劑用藥等，兒童保健科促進(jìn)生長因長期用藥等。心臟、新生兒重癥科室業(yè)務(wù)量增加，用藥需求增長。還有管理因素，缺乏切實(shí)有效監(jiān)管機(jī)制制度，一味降低藥占比，但具體細(xì)則不完善，責(zé)任落實(shí)不到位，由于個(gè)體差異導(dǎo)致即使同病但也不同醫(yī)，使其臨床科室的合理用藥制度的實(shí)施困難重重；也有醫(yī)師因素，存在重復(fù)使用開單、無關(guān)用藥等。

表3 各科室門急診次均藥品收費(fèi)占比

表4 各科室住院次均藥品收費(fèi)占比

三、某兒童專科醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的主要問題

（一）醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)面臨越來越高的成本壓力

近三年來，醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療防護(hù)、培訓(xùn)、設(shè)備設(shè)施改造、人員經(jīng)費(fèi)支出等極大地增加了醫(yī)院成本，同時(shí)也存在不合理和失效現(xiàn)象，成本管理缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，再加上兒童專科醫(yī)院的特殊性，使得醫(yī)院在未來一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。在此情況下，如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)及運(yùn)營管理，如何找到提升的突破口，是醫(yī)院面臨的重大難題。

（二）財(cái)務(wù)管理中風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷發(fā)展和完善，公立醫(yī)院作為非營利機(jī)構(gòu)，也不得不面對(duì)市場競爭帶來的各種挑戰(zhàn)。目前，醫(yī)院有些經(jīng)營管理屬于切塊模式，一項(xiàng)業(yè)務(wù)基本由一個(gè)部門完成，監(jiān)督機(jī)制相對(duì)較弱，容易導(dǎo)致成本失控。對(duì)價(jià)值管理缺乏重視，比如醫(yī)療水平有限，難以發(fā)揮設(shè)備全部功能，沒有充分利用資產(chǎn)，出現(xiàn)閑置設(shè)備或者院內(nèi)多個(gè)科室有功能相同設(shè)備，重復(fù)購置，浪費(fèi)資源。醫(yī)院有相應(yīng)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，但是在實(shí)際工作過程中，缺乏參考指標(biāo)，無法科學(xué)監(jiān)控制度落實(shí)情況。

（三）缺乏完善預(yù)算管理機(jī)制，沒有科學(xué)考核指標(biāo)

目前，醫(yī)院預(yù)算管理系統(tǒng)達(dá)不到預(yù)算管理工作的開展要求，還處于手工收集匯總上報(bào)的階段，各科室不能及時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行情況。各個(gè)業(yè)務(wù)部門主要應(yīng)用上年預(yù)算數(shù)據(jù)，沒有很好地體現(xiàn)出年度目標(biāo)，致使預(yù)算目標(biāo)設(shè)置不滿足實(shí)際發(fā)展需求，實(shí)際管理應(yīng)用不到位，工作開展困難。預(yù)算執(zhí)行不到位，也沒有相應(yīng)考核獎(jiǎng)懲制度。

（四）財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)緩慢

財(cái)務(wù)信息化建設(shè)過程中，由于缺少先進(jìn)的技術(shù)支撐，系統(tǒng)在運(yùn)行過程中難以滿足醫(yī)院實(shí)際需求，比如早在2017 年上線的院內(nèi)預(yù)算管理系統(tǒng)，幾乎達(dá)不到使用需求。目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)以自籌資金為主，而醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況相當(dāng)嚴(yán)峻，使得很難保證有足夠建設(shè)資金。如何采用統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與現(xiàn)有在財(cái)務(wù)運(yùn)營業(yè)務(wù)等相關(guān)管理系統(tǒng)進(jìn)行融合，確保數(shù)據(jù)一致性和有效性，實(shí)現(xiàn)全生命周期管理和全鏈條、全方位動(dòng)態(tài)監(jiān)控是一個(gè)難點(diǎn)。

四、某兒童專科醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理重要性的認(rèn)識(shí)

財(cái)務(wù)人員要與時(shí)俱進(jìn)，積極轉(zhuǎn)變思維，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自己能力，用積極態(tài)度去應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn)，將眼光放在新技術(shù)應(yīng)用的道路上，順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，從過去的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向智能財(cái)務(wù)方向轉(zhuǎn)型，從被動(dòng)到主動(dòng)。積極地向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全員職工宣傳財(cái)務(wù)管理的必要性和重要性，正確的財(cái)務(wù)管理理念是提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的基礎(chǔ)。

（二）加強(qiáng)全面預(yù)算管理

嚴(yán)格的預(yù)算管理過程對(duì)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平具有重大作用，通過預(yù)算，合理組織醫(yī)院收入，強(qiáng)化預(yù)算約束，更好地控制成本，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。全面預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營管理的核心，貫穿于醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的全過程，是一項(xiàng)建立在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)基礎(chǔ)上的系統(tǒng)性工作，不是財(cái)務(wù)部門獨(dú)立實(shí)施的，需要自上而下全院人員的參與，為達(dá)到最終目標(biāo)而努力的過程。全面預(yù)算在編報(bào)時(shí)就要落實(shí)分級(jí)審核的方式，從歸口科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)到預(yù)算管理辦公室，做到全方位、全過程、全員參與。

（三）增效降本

財(cái)務(wù)管理以業(yè)務(wù)管理為根底。提升業(yè)務(wù)工作效率，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)收入，不收費(fèi)耗材、藥耗占比，節(jié)能降耗，重點(diǎn)關(guān)注門診、住院藥品次均費(fèi)用。進(jìn)一步規(guī)范診療行為，制定考核辦法，控制不合理增長情況，不同科室具體分析，增強(qiáng)精細(xì)化管理，病種分組分類，積極開展新項(xiàng)目，發(fā)展新業(yè)務(wù)。加強(qiáng)成本管理，優(yōu)先考慮醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量問題，對(duì)成本進(jìn)行適當(dāng)管控。成本管理的主要目標(biāo)是加強(qiáng)全員職工特別是臨床醫(yī)療人員的成本管控意識(shí)，減少不必要的消耗，再通過精準(zhǔn)的成本管控和成本分析不斷地去完善醫(yī)療服務(wù)流程。

（四）業(yè)財(cái)融合

醫(yī)院以提升管理績效、創(chuàng)造價(jià)值為目標(biāo)，借助信息化工具、管理會(huì)計(jì)工具，使業(yè)務(wù)部門，即醫(yī)院中的臨床科室、醫(yī)技科室、科研科室等，與財(cái)務(wù)部門有機(jī)融合、相互支持。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，廣大干部職工普及財(cái)務(wù)管理知識(shí)，為業(yè)財(cái)融合的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。加強(qiáng)配合協(xié)作，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)各部門的協(xié)同效應(yīng)。明確業(yè)財(cái)融合的重要性、緊迫性，制定與業(yè)財(cái)融合相配套的管理制度，建立健全工作機(jī)制。培養(yǎng)復(fù)合型人才對(duì)業(yè)財(cái)融合的高效推進(jìn)具有重大影響。財(cái)務(wù)人員在會(huì)計(jì)核算的支撐下把管理會(huì)計(jì)、戰(zhàn)略會(huì)計(jì)與業(yè)務(wù)前沿相結(jié)合，促進(jìn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化。

（五）進(jìn)一步推動(dòng)績效改革

目前，醫(yī)院績效是以工作量評(píng)價(jià)為核算基礎(chǔ)，以強(qiáng)化成本控制為手段，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績效評(píng)價(jià)和分配體系，體現(xiàn)了“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的原則，有利于打破平均主義、大鍋飯的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)了同工同酬。隨著新醫(yī)改政策的出臺(tái)，醫(yī)院績效管理策略也面臨了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，必須從追求粗放型規(guī)模發(fā)展轉(zhuǎn)變成質(zhì)量效益型的新績效模式。一套科學(xué)、有效的績效考核體系不僅可以提高醫(yī)院管理水平，還可以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

（六）加強(qiáng)智慧財(cái)務(wù)建設(shè)

智慧財(cái)務(wù)建設(shè)是未來發(fā)展的必然趨勢(shì)。智慧財(cái)務(wù)建設(shè)可以實(shí)現(xiàn)同源數(shù)據(jù)系統(tǒng)采集，減少人工重復(fù)錄入，即可降低成本、提高質(zhì)量。推動(dòng)移動(dòng)端全部業(yè)務(wù)的報(bào)銷審，明確決策層、管理層、執(zhí)行層的責(zé)任，全面實(shí)現(xiàn)管理的可視化，涉及收入、支出、工作量、合同、債權(quán)債務(wù)、自動(dòng)化財(cái)務(wù)分析、在線內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。從業(yè)務(wù)源頭做起，財(cái)務(wù)信息雙支撐促進(jìn)業(yè)務(wù)協(xié)同和資源的有效配置。做到影像存儲(chǔ)規(guī)范、單據(jù)流轉(zhuǎn)規(guī)范，系統(tǒng)控制加流程改造促進(jìn)效率提升，內(nèi)外監(jiān)督檢查。夯實(shí)基礎(chǔ)，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)立，核算管理一體化，各項(xiàng)事項(xiàng)進(jìn)度透明，降低溝通成本，提高運(yùn)行效率。

結(jié)語

加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，才能助力醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。在數(shù)字化時(shí)代，智慧財(cái)務(wù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理追求的是業(yè)財(cái)融合，做到資金流、物流和信息流同步。建成數(shù)字化醫(yī)院，建立完整健全的運(yùn)營管理體系，構(gòu)建以會(huì)計(jì)核算為核心、預(yù)算管理為主線、以物流管理和成本核算為基礎(chǔ)、以人力資源與績效管理為杠桿的運(yùn)管體系，實(shí)現(xiàn)前端HIS 系統(tǒng)與后臺(tái)HRP 系統(tǒng)的無縫銜接，集成統(tǒng)一、同步運(yùn)作與協(xié)同管控。