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    氣管切開后呼吸道的管理方法探討

    2012-08-15 00:51:30
    中國老年保健醫(yī)學(xué) 2012年5期
    關(guān)鍵詞:濕化液氣囊霧化

    金 秀

    現(xiàn)代臨床氣管切開術(shù)已廣泛應(yīng)用于預(yù)防性呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的各種疾病的輔助治療,常用于:①神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓性脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合癥、腦血管疾病等;②各種原因的昏迷;③做某些頭頸部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢;④胸部或腹部手術(shù)后,重癥年老挺弱患者因咳嗽機(jī)制差所致下呼吸道分泌物阻塞;⑤不能經(jīng)口插管,經(jīng)氣管插管麻醉者。同時(shí)氣管切開術(shù)也可用于治療某些特殊疾病:①喉梗塞;②下呼吸道分泌物阻塞者;③某些下呼吸道異物取出等。由于氣管切開術(shù)后的廣泛應(yīng)用使氣管切開后呼吸道的管理愈來愈受到大家重視,因此在臨床護(hù)理工作中對氣管切開患者的呼吸道管理有著非常重要的意義。

    1.呼吸道管理

    1.1 套管的管理 ①套管氣囊的處理:為避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物流入氣道,防止氣體由呼吸道返流,保證有效通氣量,氣囊應(yīng)充氣。充氣壓力應(yīng)適度,一般應(yīng)控制在10~42cmH2O[1],避免充氣過多壓迫氣管內(nèi)壁引起黏膜壞死。根據(jù)患者具體情況神識清楚者若自感氣體由呼吸道返流應(yīng)立即充氣,昏迷患者應(yīng)4~6小時(shí)充氣1次。②套管系帶打手術(shù)結(jié),松緊適宜,太緊壓迫頸部血管,太松套管容易脫出,應(yīng)以放入一指為宜。

    1.2 呼吸道的濕化 氣管切開后,上呼吸道完全喪失了氣體的加溫、濕化、過濾作用,防御功能減弱,如果在護(hù)理工作中對人工氣道的濕化不夠,將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂,痰痂一旦形成,可阻塞支氣管,使氣道阻力增大,引起周圍性呼吸困難、窒息。氣管切開容易感染,置管時(shí)間過長,易造成氣管黏膜缺血壞死,對肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。而濕化充分即使沒有咳嗽反射的昏迷患者也可靠活躍的纖毛運(yùn)動和積極呼吸道吸引來保證有效呼吸道分泌引流。因此,濕化是氣管切開后保證呼吸道通暢的重要措施。

    1.2.1 濕化方法:①氣道滴藥:選用微量泵持續(xù)滴入或應(yīng)用無菌注射器(一次性5ml)抽取藥液,濕化時(shí)除去針頭或接緊針頭,沿人工氣道壁緩慢注入1~2ml,每間隔15~30分鐘1次,且不可直接對準(zhǔn)氣道強(qiáng)力注入,以免誘發(fā)咳嗽或損傷氣道黏膜。②超聲霧化:在機(jī)械通氣時(shí)將霧化嘴插入呼吸機(jī)特定霧化銜接處,以超聲霧化波聲能為動力將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道用以控制呼吸道炎癥,稀釋痰液促進(jìn)排痰。一般霧化時(shí)間為20~30分鐘,每2小時(shí)1次。但對于無法耐受呼吸機(jī)的清醒患者,在做護(hù)理操作時(shí)應(yīng)耐心向患者講解目的,囑患者配合,以按時(shí)行霧化?;蛎看螠p少霧化時(shí)間如10~15分鐘,并適當(dāng)延長間隔時(shí)間,4小時(shí)做1次。

    1.2.2 濕化劑選擇:采用醫(yī)用蒸餾水50ml+沐舒坦15mg作為人工氣道濕化液[3]。濕液配制應(yīng)嚴(yán)格無菌,并記錄配置時(shí)間、藥名且簽名,超過24小時(shí)禁止使用。

    1.2.3 濕化液量及溫度:氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800~1000ml/d[2],為保證濕化充分濕化液按照5ml/h持續(xù)泵入[3],溫度最好保持地32~35℃為宜,尤以冬天過涼會刺激氣道黏膜或?qū)е赂忻暗炔贿m。

    1.3 保持呼吸道暢通,是氣管切開患者護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)在臨床實(shí)踐中,常用“五步排痰法”,即:行超聲霧化、滴入濕化液、膨肺、翻身拍背、吸痰。

    1.3.1 行超生霧化:吸入藥物使痰液稀釋,并起到殺菌作用,常用生理鹽水加ɑ-糜蛋白酶。

    1.3.2 滴入濕化液:從人工呼吸道滴入濕化液,以保證呼吸道濕潤,避免分泌物干燥,易于吸出。

    1.3.3 膨肺:膨肺是應(yīng)用人工氣囊輔助呼吸,膨肺使潮氣量增加、肺順應(yīng)性改善、氧合指數(shù)上升,氣道阻力和氣道峰壓下降[4],因此不致使稀化痰液吹入呼吸道深處。而氣囊輔助通氣在壓氣囊放松后—負(fù)壓作用帶動肺內(nèi)氣體外出時(shí)可使痰液從氣道深處向外吸出,易于排痰。

    1.3.4 翻身拍背:協(xié)助患者翻身,叩擊背部。翻身時(shí)應(yīng)將人工氣囊與氣道接口處固定好,以防脫開。拍背應(yīng)自下而上,從邊緣到中內(nèi),手成勺狀,用手腕帶動手,以增加振動力度,使痰脫落易于排出。

    1.3.5 吸痰:應(yīng)用電動吸引器抽取痰液,此時(shí)痰液較多應(yīng)選用管徑粗的吸痰管抽取。宜雙側(cè)支氣管分別吸痰,且插入深度應(yīng)以超過支氣管1ml為宜,邊抽邊吸,左右旋轉(zhuǎn)。吸痰持續(xù)時(shí)間不可超過15秒,以免引起患者缺氧。在執(zhí)行以上護(hù)理操作時(shí)應(yīng)細(xì)心觀察患者,以獲得準(zhǔn)確信息按需吸氧。

    1.4 醫(yī)源性呼吸道感染控制

    1.4.1 保持病室空氣流通,減少室內(nèi)空氣中的細(xì)菌;每日晨間開門窗通風(fēng)半小時(shí),用消毒液擦洗地板;每日用空氣消毒機(jī)行病室消毒2次,每次30~60分鐘;嚴(yán)格控制進(jìn)入病室人員,醫(yī)務(wù)人員必須帶口罩、帽子進(jìn)入。

    1.4.2 吸痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,吸痰用物每日更換并嚴(yán)格消毒,口腔吸痰管與氣道吸痰管嚴(yán)格分開,嚴(yán)禁交叉使用。

    1.4.3 氣管套管、呼吸機(jī)噴頭、人工氣囊接口使用前應(yīng)消毒,霧化吸入器各管也應(yīng)嚴(yán)格消毒,防止進(jìn)入氣體及藥物被污染。

    1.4.4 人工氣道切口處應(yīng)每日更換消毒敷料,保持局部清潔、干燥。由于氣道開放失去上呼吸道保護(hù)屏障,口腔、氣套管周圍細(xì)菌易于進(jìn)入氣道,除加強(qiáng)口腔護(hù)理外更換套管時(shí)應(yīng)充分吸出口腔分泌物,以免口腔及套管氣囊周圍含菌分泌物、滲出物漏入呼吸道誘發(fā)肺部感染。

    1.5 幫助恢復(fù)呼吸功能 格林巴利綜合癥引起呼吸肌麻痹是一個(gè)較長的恢復(fù)過程,應(yīng)根據(jù)患者情況,指導(dǎo)患者有意識地配合呼吸機(jī)或人工氣囊進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,如患者出現(xiàn)咽部反射時(shí)拔掉呼吸機(jī),鼓勵(lì)患者進(jìn)行間斷自主呼吸,并給予患者信心,在循序漸進(jìn)過程中逐漸延長患者自主呼吸時(shí)間,幫助患者成功脫機(jī)。

    2.討論

    2.1 氣管切開后護(hù)理內(nèi)容繁雜且多,因此必須制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃的每一項(xiàng)內(nèi)容必須有具體的時(shí)間,以防遺漏。

    2.2 勤觀察,按需吸痰。要細(xì)心觀察患者臨床體征,如聽到患者痰鳴音、發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降、肺部濕啰音、呼吸機(jī)壓力報(bào)警、清醒患者表情痛苦等時(shí),應(yīng)及時(shí)抽取痰液。

    2.3 氣道濕化必須及時(shí),藥量準(zhǔn)確,濕度適當(dāng),嚴(yán)格無菌,并做好交接班。

    2.4 氣管切開后,護(hù)理工作量大,因此要求護(hù)理人員加強(qiáng)工作責(zé)任心,密切觀察患者呼吸道情況,如有病情變化,及時(shí)通知醫(yī)生,積極采取相應(yīng)的急救措施。

    1 馬洪芳.機(jī)械通氣氣管導(dǎo)管氣囊壓力的臨床研究[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,5.

    2 姜玉梅.氣管切開患者氣道濕化的管理[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2007,6.

    3 周秀紅,羅月容,陳玉萍.顱腦損傷后氣管切開兩種濕化液濕化效果研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,5.

    4 來鳴.膨肺對機(jī)械通氣相關(guān)肺不張的影響[J].中華護(hù)理雜志,2003,6.

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