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    杏林醫(yī)話七則
    ——全國名中醫(yī)王行寬從醫(yī)經(jīng)驗擷菁

    2024-01-17 15:27:50王行寬
    湖南中醫(yī)藥大學學報 2023年11期

    王行寬

    湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙410007

    光陰荏苒,回眸從醫(yī)以來,不覺已屆耄耋之歲,意欲小結(jié)本人從醫(yī)之部分心得體會,命名為“杏林醫(yī)話”。隨靈感而筆錄之,不拘長短,僅供各類業(yè)醫(yī)者學習參考,未敢言經(jīng)驗,僅作拋磚之舉。

    1 “雜病治肝”之理論淵源:三生萬物

    《素問·三部九候》曰:“三而成天,三而成地,三而成人。 ”《道德經(jīng)》又曰:“道生一,一生二,二生三,三生萬物?!睘楹巍叭蹦艹商?、成地、成人?“三”能生萬物? 這與“三”在五行中的排列順序、所主季節(jié)及其特征均密切相關(guān)。

    《尚書·洪范》曰:“一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。 ”《醫(yī)宗金鑒·運氣要訣》曰:“天一生水……地二生火……天三生木……地四生金……天五生土。 ”故五行的排列順序應(yīng)為水、火、木、金、土。木序列為“三”,木應(yīng)肝臟,亦應(yīng)四季之春季。萬物凋零的嚴冬,一旦立春,不久便出現(xiàn)一派生機勃勃、萬物復(fù)生之態(tài),故“三”生萬物。內(nèi)傷雜病經(jīng)治療后雖能有所恢復(fù),但臟腑生發(fā)之氣受損,恐非一般扶正祛邪之法所能濟事,可選用柴胡、當歸、白芍等養(yǎng)肝、疏肝之品,以激活、助長臟腑生發(fā)之氣,此為筆者感悟而倡導(dǎo)“雜病治肝”之理論淵源之一。

    2 倡導(dǎo)張仲景首創(chuàng)的“病-脈-證-治”診治模式

    醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立診治疾病的“病-脈-證-治”模式,即辨病-辨脈-辨證-辨治模式,以下分別簡述“病-脈-證-治”的意義。

    2.1 辨病

    病由病因、病機、臨床表現(xiàn)、病之屬性、疾病之歸類等共同組成。 通過望、聞、問、切四診搜集病情資料,加以綜合分析、確診疾病,對于此病便有了較全面的了解,因此,張仲景非常重視疾病診斷的確定,如“太陽病脈證并治”等篇。 將疾病喻為一棵生病的大樹,樹由樹根(病因)-樹干(病機關(guān)鍵)-樹枝(分證、分型等)組成。 作為臨床醫(yī)生,首先要把握病機關(guān)鍵這一至關(guān)重要環(huán)節(jié)。 病機猶如大樹的樹干,即使是參天大樹,其樹干一般只有一個(榕樹除外),分枝(分證、分型)再多,亦由樹干而派生,足以體現(xiàn)把握病機關(guān)鍵的重要性。

    2.2 辨脈

    中醫(yī)診病通過望、聞、問、切四診而實現(xiàn)?!峨y經(jīng)·六十一難》曰:“望而知之謂之神,聞而知之謂之圣,問而知之謂之工,切而知之謂之巧。 ”張仲景將“脈”列為“病-脈-證-治”診治模式的第二位,列于“病”與“證”之間,其含義是:疾病的診斷、證候(型)的明確,除了依據(jù)其臨床表現(xiàn)外,脈象是作為診斷的客觀依據(jù),類似西醫(yī)學的各項指標的檢測結(jié)果。 王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》中言:“消息異同,求諸物理。 ”即明辨臟腑功能的異同,必須求助于客觀的依據(jù)。 《質(zhì)問本草》亦云:“能知物理,能曉醫(yī)宗。 ”由此可知歷代醫(yī)家均極為重視脈診,非獨仲景也。

    脈象意義有二:一是脈形的客觀表現(xiàn)及其所主的病證,如浮脈表示外感表邪等;二是表明病機、病證之屬性,如脈緊為寒證,脈緩為虛證,脈浮緊為表寒證,脈浮緩為表虛證等。 診脈之時,切忌以脈浮數(shù)有力、脈浮數(shù)無力作為表實、表虛證的脈象,如發(fā)熱患者,豈有心率不加速、脈象不數(shù)之理?數(shù)則為熱,此為外感風熱,或溫病初期的脈象。學者若能細辨仲景的脈象,自然會悟徹,恕不一一列舉。

    2.3 辨證

    病與證的關(guān)系,若皮之與毛,證附于病,皮之不存,毛將焉附?外感風寒的太陽病,有表寒證、表虛證之分,但不能籠統(tǒng)講,表證均有表實證、表虛證之分。再言之,即使證相同而病不同,其具體治法亦強調(diào)同中有異。大多數(shù)疾病,因臨床表現(xiàn)的多樣性,故據(jù)脈、癥尚可分為數(shù)個證型(證候),總的治則雖一致,然具體治法還是同中有異,如麻黃湯、桂枝湯均主治外感風寒,而又有表實、表虛之異!

    2.4 辨治

    治是指治則治法。 治則是指治療原則、總體策略,如虛則補之、實則瀉之、寒者熱之、熱者寒之、虛實并治等;治法是指具體的治療方法,如發(fā)散風寒、和解少陽、補腎益精、益氣健脾等。一般而言,疾病診斷及證候(型)明確后,即可予以相應(yīng)的治療,如肺氣虛證治之補益肺氣,肝火旺證予以清瀉肝火等。 即強調(diào)理、法、方、藥的一致性。 但醫(yī)道高明者,往往多不囿于此,或根據(jù)臟腑相生相克之理,或遵《難經(jīng)·六十九難》中“虛則補其母,實則瀉其子”之訓,而采用異乎常規(guī)之法論之,如肺氣虛證不一定補肺氣,可采用健脾益氣法,虛則補其母,以培土生金;肝火旺證不一定清瀉肝火,實則瀉其子,可予清泄心火,子能令母虛;如治肝火旺之左金丸,用黃連清心火,心火清,火不克金,肺金健旺,又能克木,如此一箭雙雕,故應(yīng)強調(diào)“論治”,而非“施治”!

    綜上所述,故吾倡導(dǎo)推崇張仲景創(chuàng)立疾病的診治模式:“病-脈-證-治”診治模式,其為中醫(yī)診治疾病的最大特色!

    3 論治胸痹心痛擷要

    胸痹心痛之病名出自《雜病廣要》,《金匱要略》中以“胸痹心痛氣短”命名。其病屬虛實夾雜,虛為心氣營虧乏(心以氣為用,心主血屬營。《難經(jīng)·十四難》中提出“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”,故提出心氣營虧虛),實為痰瘀互結(jié),心絡(luò)經(jīng)隧狹隘或閉塞,常并發(fā)心動悸、脈結(jié)代、心力衰竭等。其治則為間者并行(或為虛實兼治),可用補益氣營、豁痰化瘀、寧心通絡(luò)之治法。 方用歸芍生脈散合柴胡陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等加減治之。

    吾每臨證治療胸痹心痛之時,倡導(dǎo)心病治肝,虛則補其母,肝心并治。 《明醫(yī)雜著·五臟論》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏。 ”可用柴胡、當歸、白芍、香附、郁金等疏肝、柔肝之品。 臨床針對兼夾病癥,活用權(quán)變之法:合并風眩(高血壓者)者,可用天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明、生牡蠣等平肝潛陽之品;合并消渴(糖尿?。┱撸捎锰旎ǚ?、石斛、百合、生地黃、知母等清熱養(yǎng)陰、生津潤燥之品;合并脂濁(高脂血癥)者,可用決明子、山楂、荷葉、澤瀉等瀉濁、升清、消導(dǎo)之品;合并心力衰竭、咳痰、胸悶、喘促者,可選用炒葶藶子、杏仁、茯苓、浙貝母、桑白皮等瀉肺、清熱、化痰之品;合并下肢浮腫較著者,可用茯苓、桂枝、澤瀉、豬苓、白術(shù)、車前子等通陽、健脾、利水之品。

    4 論治大腸脹擷要

    久瀉、久泄,然“瀉、泄”總是癥狀,推薦以“大腸脹”命名,病名出自《靈樞·脹論第三十五》,其曰:“大腸脹者,腸鳴而痛濯濯,冬日重感于寒,則飧泄不化”。大腸脹病雖在大腸,因于傳道(傳導(dǎo))失司,然與肝、脾關(guān)系密切。 《素問·靈蘭秘典論》曰:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。大腸者,傳道之官,變化出焉?!蓖翆崉t敦阜:敦者,厚也;阜者,高也。 土虛則卑陷:卑者,低也;陷者,坑也。故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“清氣在下,則生飧泄。 ”《臨證指南醫(yī)案·卷二》曰:“脾宜升則健。 ”脾主運化水濕,虛則水濕不化,“濕盛則濡泄”等,以上闡明大腸脹傳道(傳導(dǎo))失司之因與脾虛氣陷、清陽不升或兼濕邪內(nèi)蘊相關(guān)。 脾與肝,若土與木,土虛則肝木相克,“見肝之病,知肝傳脾, 當先實脾”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》)。反之,亦應(yīng)悟及見脾之病,知多為肝克,當先治肝。肝木失疏,不僅自身郁滯,犯及脾土,易致脾虛,亦可致脾氣郁滯,故伴見腹脹痛、腸鳴、矢氣、便溏而解而不爽,即“腸鳴而痛濯濯”是也。 以上提示治療脾虛失健、大腸傳導(dǎo)失司之疾,必須肝脾并治,即“抑木扶土”“木疏土而脾滯以行”(《醫(yī)碥·五臟生克論說》)。

    熟諳大腸脹的病機關(guān)鍵后,其治法自能了然于胸,主要以益氣健脾、升舉清陽、疏肝理氣、疏風勝濕或清利濕熱為主法,隨癥加減。 方藥遣選隨醫(yī)者經(jīng)驗而定,不外乎痛瀉要方、香砂六君子丸、參苓白術(shù)散。 脾陽虛者,合理中湯;寒濕重者,合藿香正氣丸、藿樸夏苓湯、三仁湯;濕熱重者,合葛根芩連湯等。

    本人經(jīng)驗推崇以升陽益胃湯為主治之。 本方出自《脾胃論》,由黃芪、法半夏、人參、炙甘草、獨活、防風、白芍、羌活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連組成。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮益氣健脾、行氣和胃,為脾胃虛弱證的治本之舉。 方中用羌活、獨活、防風、柴胡之由有三:一為疏肝,“肝欲散,急食辛以散之”(《素問·至真要大論篇》),上述藥物性辛,故均有疏肝之效;二為羌活、獨活、防風均為風類藥,風能勝濕,與脾虛生濕病機吻合;三為上述藥物均具升舉之效,風性上揚,有遂脾氣宜升則健之性。白芍有養(yǎng)肝陰血之效,肝體陰用陽,養(yǎng)其肝陰則其用自平,與柴胡并用,補疏兼施,有平和肝自身陰陽之寓意,且與甘草相伍,酸甘化陰,緩急止痛。 “治濕不利小便, 非其治也”(《醫(yī)學正傳·卷之六·黃疸》),故方選澤瀉、茯苓相伍以淡滲水濕,尤其稱道處為選用澤瀉,此藥有治水神禹之功,澤者,潤澤利尿之意,補其不足之水;瀉者,利其多余之水濕,利水而不傷陰,寓西醫(yī)排鈉保鉀利尿之意。 黃連則治脾氣郁滯化熱兼濕熱之邪,亦可配用炮姜,苦辛寒溫并用,“脾為坤土得溫始健”。 切記臨證尚須隨證權(quán)變,切不可膠柱鼓瑟!

    5 論治不寐擷要

    不寐為臨床常見病癥(包括失眠癥、睡眠障礙、抑郁-焦慮癥以失眠為主要痛楚者)。 各家見識、治法有同有異,各有千秋。 然一般多從心治,心主神,為神之主宰,神明出焉。 分虛實論治:虛為氣陰或氣血虧虛,心神失養(yǎng);實多由痰熱內(nèi)擾,心神受擾。 或虛或?qū)?,最終均導(dǎo)致神不安舍或神不入舍而成不寐。亦有從肝腎虧虛、心腎不交論治者,臨床亦屬常見。

    臨證近六十載,吾于不寐辨治體會頗多,在吸取前人學術(shù)及治驗的基礎(chǔ)上,提出“人身神之三維體系”,詳述如下:心雖主神,為神之主宰,然神又非盡歸心之獨主,如《素問·宣明五氣篇》所云:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志。 ”而神、魄、魂、意、志均屬神之范疇,各有其內(nèi)涵及分工側(cè)重而已。 其中與睡眠關(guān)系最為密切的臟腑當以心、肺、肝(膽)為主。 心藏神,為神之主宰;肺藏魄,魄神主醒,主寤;肝膽相照,肝主升,膽主降,為人身重要的氣機升降之軸,肝藏魂,魂神主睡,主寐。 如此心、肺、肝(膽),神、魄、魂共同構(gòu)筑人身神之三維體系。 若此三者和衷共濟,相互協(xié)調(diào),則自能寤寐正常。 若難以入眠,寐亦夢擾易醒,不易復(fù)眠,心煩易躁者,則系肝不藏魂,魂難以入舍或不安舍之象。 治療時須心、肺、肝,神、魄、魂兼顧。 臨床恒以氣陰兩虛,心肺失養(yǎng)兼夾肝膽失疏,痰熱內(nèi)擾,神魂難以入舍為常見。 又有年老體弱、久病體虛,心脾兩虛、氣血不足、氣陰兩虛、肝腎虧虛、心腎不交致心神失養(yǎng)之分,茲分述之。

    5.1 氣陰兩虛、心肺失養(yǎng)、肝膽失疏、痰熱內(nèi)擾證

    心主血藏神,又主血脈;肺主氣藏魄神,司治節(jié),朝百脈,故心、肺病變氣陰兩虛,則患者主訴繁多,全身上下、內(nèi)外無一舒適之處,正如仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中所講述的“百合病者,百脈一宗,悉致其病也。 意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行。 欲飲食或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐、利,如有神靈者,身形如和,其脈微數(shù)”。 肝膽失疏則易氣滯化熱,熱則灼津煉液成痰,如此則痰熱內(nèi)生,擾亂神魂。癥見心煩,焦慮或時而抑郁不樂,難以入眠,寐亦夢擾紛紜或腦中浮想聯(lián)翩,難以靜謐等。 治宜益氣陰,養(yǎng)心肺;疏肝膽,清痰熱,安定神魂。 方選生脈散、百合地黃湯、百合知母湯、柴芩溫膽湯、酸棗仁湯加減。 藥用西洋參、天冬、麥冬、五味子、百合、干地黃(便溏者易熟地黃)、知母(便溏者不用)、柴胡、黃芩、枳實、竹茹、炙遠志、茯神、炒酸棗仁、合歡皮、龍齒、煅牡蠣等隨癥加減,臨床用之屢屢見效。

    5.2 氣血虧虛、心神失養(yǎng)證

    癥見面色萎黃無華,神疲肢軟,心悸、氣短,納食不馨,大便易溏,舌淡紅,脈細弱等。 治宜補益氣血、養(yǎng)心安神。方選歸脾湯加減。藥用白參、黃芪、當歸、白術(shù)、白芍、茯神、炙遠志、桂圓肉、炒酸棗仁、阿膠、砂仁、龍骨、煅牡蠣、生姜、大棗、炙甘草等。

    5.3 氣陰兩虛、心神失養(yǎng)證

    癥見神疲乏力,心忡,氣短,五心煩熱,夜難以入眠,或夢擾易醒,盜汗,口渴,咽干,大便偏干結(jié),舌偏紅,苔薄黃少津,脈細數(shù)等。 治宜益氣滋陰、養(yǎng)心安神。方選天王補心丹加減。藥用白參(或西洋參)、天冬、麥冬、五味子、茯神、柏子仁、炒酸棗仁、炙遠志、丹參、當歸、熟地黃、龍骨、煅牡蠣、炙甘草等。

    5.4 腎精氣虧虛、心腎不交證

    癥見頭暈,目眩,耳鳴,或耳聽欠聰,記憶減退,心忡氣短,難以入眠,或夢擾易醒,神疲乏力,夜尿頻多,大便或干或溏,舌淡紅,脈尺部沉細,關(guān)上細數(shù)等。治宜補腎益精、養(yǎng)心安神、交通心腎。方選參芪地黃丸、參麥地黃丸為基礎(chǔ)方,加養(yǎng)心安神藥。 藥用白參(陽虛者用紅參)、黃芪、當歸、白芍、天冬、麥冬、五味子、淫羊藿、山茱萸、山藥、茯神、酸棗仁、炙遠志、首烏藤、益智仁、枸杞子、菟絲子等。若論交通心腎之藥,個人推崇用蓮子心。 吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中的“蓮心甘苦咸,倒生根,由心走腎,能使心火下通于腎,又回環(huán)上升,能使腎水上潮于心”,起交通心腎之功效,終而使未濟而成既濟之態(tài),故用之每每見效。個人以往也常用交泰丸治心腎不交,但年老或久病體弱者,味口嬌嫩,不是嫌肉桂藥性之溫燥,就是畏黃連之苦寒,故選蓮子心取代之。

    6 論治肺結(jié)節(jié)擷要

    查閱中醫(yī)書籍,未見相應(yīng)肺結(jié)節(jié)之病名,似與《雜病源流犀燭》所介紹之“肺中積塊”相同。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不宣通,為痰為食為血,皆得與正相搏,邪既勝,正不得而制之,遂結(jié)成形而有塊?!惫式ㄗh以此命名。本病多因長期直接或間接吸入煙毒,或污穢不潔之氣,熏灼肺津,煉液成痰,痰熱夾毒內(nèi)蘊于肺,致使肺絡(luò)瘀阻而成積塊。其病變關(guān)鍵為痰熱瘀毒互結(jié)。若久蘊不愈,有積塊腫脹惡變?yōu)榉伟┲赡?。肺為嬌臟,以氣陰為用,痰熱久蘊,勢必耗損肺之氣陰。其臨床癥狀表現(xiàn)不一:或無任何不適;或有輕微咳嗽、咯痰、胸悶胸痛;若伴有久咳、肺脹、肺熱病者,則咳嗽、咯痰、胸悶痛,動則氣短、氣喘等癥狀均較著。

    本病之治則宜虛實兼顧。 治法為益氣養(yǎng)陰、清熱豁痰、化瘀消結(jié),佐以泄毒。 雖云“結(jié)者散之”,建議改用“結(jié)者化之”“結(jié)者消之”,避免病癥萬一惡變?yōu)榘┣矣修D(zhuǎn)移之征時,因據(jù)其“散之”而引發(fā)醫(yī)療糾紛。 方劑可選用三拗湯、瀉白散、千金葦莖湯、蔞貝二陳湯等加減。 藥用南沙參、北沙參、百合、忍冬藤、炙麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、浙貝母、瓜蔞皮、天竺黃、桃仁、莪術(shù)、茯苓、重樓、山慈菇、冬瓜仁、薏苡仁、甘草等。 若咯痰清稀者,示寒痰較著,可加陳皮、法半夏,去天竺黃;若胸悶喘促者,可加炒葶藶子、紫蘇子等瀉肺、降氣定喘之品;若兼有久咳肺脹,肺腎兩虛,肺不主氣,腎不納氣者及年老體弱者,則去南沙參、北沙參,加白參、紫河車、天冬、麥冬、五味子、紫蘇子與沉香并用,以補益肺腎之氣陰,翼其起主氣、納氣之功?;?、消結(jié)、泄毒則借重桃仁、莪術(shù)、重樓、山慈菇之力。 倡導(dǎo)用莪術(shù),此藥確有較強活血化瘀之功效,又因為“術(shù)”,故尚有健脾燥濕、杜絕生痰之源的作用,不必誤認為莪術(shù)活血化瘀力峻而畏懼用之。

    7 論治癭瘤擷要

    癭瘤,屬中醫(yī)學“癭病”范疇之一種。 癭病,纓脈為病。 “纓脈”之名見之于《素問·通評虛實論篇》中“刺手太陰旁三痏與纓脈各二”。王冰注:“纓脈,亦足陽明脈也,近纓之脈,故曰纓脈。纓,謂冠帶也。”纓脈位于結(jié)纓兩旁,結(jié)纓即喉結(jié)也。 “纓”系帽的帶子?!墩f文·系部》曰:“纓,冠系也。 ”纓脈為頸兩側(cè)帽帶結(jié)系部位的動脈,屬足陽明經(jīng)。 纓脈雖屬足陽明經(jīng),然其位亦近于足厥陰肝經(jīng)循行徑路,且足陽明胃經(jīng)脈絡(luò)暢通與否,與肝主疏泄、藏血,“血道由肝”密切相關(guān),故診治癭瘤絕無舍治肝木之理。其病因多因長期情志不遂,郁怒失于控制,肝木疏泄失司,導(dǎo)致纓脈內(nèi)氣血逆調(diào),氣滯則血瘀,瘀阻則津液留阻為痰,如此則氣滯血瘀痰凝互結(jié)為癭瘤,若久蘊有釀毒惡變?yōu)榘`癌之可能。 治法多用疏肝解郁、豁痰化瘀、軟堅消結(jié)??蛇x逍遙散、消瘰丸、桃紅四物湯加減。藥如柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、熟地黃、川芎、桃仁、莪術(shù)、丹參、生牡蠣、浙貝母、玄參、皂角刺、合歡皮、玫瑰花、法半夏、甘草等。若合并癭氣(甲狀腺功能亢進)者,可加昆布、海藻(去甘草);若兼肝熱、肝火證者,可加牡丹皮、炒梔子、赤芍、黃芩、夏枯草等;若結(jié)節(jié)較大,分類級別高者,可加山慈菇、重樓、白花蛇舌草等清熱解毒、化消結(jié)節(jié)之品。 本病應(yīng)重視情志調(diào)養(yǎng),務(wù)必怡情悅懷,豁達心胸,“難得糊涂”,牢記“人生哪能多滿意,事事只求半稱心”之告誡。

    8 結(jié)語

    吾步入中醫(yī)之門至今,將六十余年的學術(shù)思想初步總結(jié)為“雜病治肝、多臟調(diào)燮、微觀辨證、疏通督脈”,臨證多結(jié)合張仲景“病-脈-證-治”診治模式,于臨床診治疾病多有效驗。 撰此文力求為讀者于臨床診治、中醫(yī)藥學習及科研研究工作提供思路。

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