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    《王旭高臨證醫(yī)案》中發(fā)熱的證治分析

    2017-01-15 06:32:57盧彤宇
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2017年12期
    關(guān)鍵詞:證治溫病醫(yī)案

    盧彤宇

    (吉林省人民醫(yī)院藥劑科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

    《王旭高臨證醫(yī)案》中發(fā)熱的證治分析

    盧彤宇

    (吉林省人民醫(yī)院藥劑科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

    本文主要對(duì)《王旭高臨證醫(yī)案》卷一中一百余個(gè)醫(yī)案中的發(fā)熱病癥的辯證和治療進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)醫(yī)案的閱讀和分類(lèi),以及用藥的頻率檢索,來(lái)進(jìn)行總結(jié)歸納。通過(guò)仔細(xì)的閱讀分析,對(duì)王泰林治療發(fā)熱病的治法治則有了一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。辯證方式匯通傷寒、溫病兩大流派的精華來(lái)結(jié)合辯證。治法善用清法、下法、和法。用藥善用清熱生津,芳香化濕,疏解氣郁的藥物。

    發(fā)熱;辯證;論治

    王泰林,字旭高,晚號(hào)退思居士,自幼隨其舅父、名噪一時(shí)的瘍科醫(yī)師高錦庭學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù),得到其師的真?zhèn)?,加上自己?duì)醫(yī)學(xué)的愛(ài)好。認(rèn)真研究中醫(yī)經(jīng)典,并著重對(duì)《傷寒論》進(jìn)行辨析,頗有心得。后來(lái)轉(zhuǎn)而研究心內(nèi)科諸證,不拘泥于古人,有自己的觀點(diǎn)和創(chuàng)新,在總結(jié)古人的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上化裁古方,其著書(shū)筆耕不綴,主要有《西溪書(shū)屋夜話錄》、《環(huán)溪草堂醫(yī)案》及《王旭高臨證醫(yī)案》。在內(nèi)科的證治中以治療肝病最為出名,其中治肝三十法,十分詳細(xì)的描述了肝病的病因病機(jī)和治療方案。同時(shí)王泰林對(duì)溫病之濕溫、風(fēng)溫等證,論述也堪稱(chēng)詳盡。而讀他的《王旭高臨證醫(yī)案》中尤其在卷一之中主要論述了溫邪、暑邪、伏暑等病的脈證分析,以及處方治療,其中包括了很多發(fā)熱的證治??梢钥闯觯跆┝挚芍^是溫病傷寒兩大學(xué)派融會(huì)貫通的醫(yī)學(xué)大家。

    本文主要分析卷一中的六節(jié)發(fā)熱癥狀的治療。溫邪門(mén)中,共記載了25個(gè)病案,其中每一個(gè)病案的患者都有發(fā)熱的癥狀。暑邪門(mén)記載了9個(gè)病案,伏暑門(mén)記載了23個(gè)病案其中大部分有發(fā)熱的癥狀。瘧疾門(mén)記載了21個(gè)病案,痢疾門(mén)記載了23個(gè)病例,黃疸門(mén)記載了6個(gè)病例,其中部分有發(fā)熱的癥狀。在前三節(jié),有些病案是有多次復(fù)診的,大多數(shù)復(fù)診也都有發(fā)熱癥狀。所以王旭高臨證醫(yī)案卷一,前三節(jié)為主來(lái)研究這位醫(yī)家對(duì)發(fā)熱的證治。

    1 發(fā)熱辯證診斷的特點(diǎn)分析

    在診斷辨證方面,醫(yī)家善于先從溫病感邪性質(zhì)角度分析,如在很多病案的開(kāi)始會(huì)寫(xiě)明患者感受了濕溫、暑邪、暑伏、溫邪、斑疹等。再根據(jù)癥狀通過(guò)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和六經(jīng)辨證兩大辨證方向進(jìn)行診斷。

    1.1 溫病辯證舉例:衛(wèi)氣營(yíng)血辯證以及溫病理論的摘錄:伏暑門(mén)“某暑邪內(nèi)閉不達(dá),神糊舌白,恐其昏厥。芳香透達(dá)為宜。鮮藿香天竺黃菖蒲赤苓連翹益元散郁金竹茹澤瀉另至寶丹一丸,菖蒲湯化下?!?此證為濕溫病的暑濕內(nèi)陷心營(yíng)的證治。

    溫邪門(mén)“又耳聾無(wú)聞,舌干難掉,陰津大傷。用復(fù)脈法。大生地麥冬元參洋參阿膠(川連三分,拌炒) 生甘草雞子黃”此案例為患者第十一次復(fù)診,證屬溫?zé)犷?lèi)溫病后期真陰耗竭辯證,故需滋養(yǎng)腎陰來(lái)治療,用方為加減復(fù)脈湯化裁而來(lái)。

    1.2 六經(jīng)辨證舉隅。六經(jīng)辨證以及對(duì)傷寒論的解讀摘錄:作者在文中多次運(yùn)用了六經(jīng)辨證,如在溫邪門(mén)中:記載了陽(yáng)明熱實(shí)的癥狀“淵按:陽(yáng)明痰熱未清,遽進(jìn)谷食,致有下文如是大變。宜仿仲景服法,佐大黃以微下之?!币约敖Y(jié)胸病的辯證和證治。

    1.3 綜合辯證:溫邪門(mén)中寫(xiě)到,楊姓患者寒熱往來(lái),胸悶頭痛。是邪留少陽(yáng),汗出但是熱不退,屬于傷風(fēng)范疇。舌薄白邊色干紅。陰虧體征,邪還沒(méi)有外透,津液因此耗傷,有化燥之象。這種癥狀持續(xù)了七天,腹痛拒按,欲解大便而不出,少陽(yáng)之邪傳至陽(yáng)明,胃家燥實(shí)矣。為防其譫語(yǔ),擬少陽(yáng)、陽(yáng)明兩解法?!?/p>

    對(duì)此患者的癥狀分析是依據(jù)六經(jīng)辨證,認(rèn)為患者為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,兼結(jié)胸?zé)釋?shí)證。處方為大柴胡湯、小陷胸湯的化裁,而不用大黃黃連為保存陰液,這也是醫(yī)家對(duì)發(fā)熱治療的一大特點(diǎn)在后文將會(huì)詳細(xì)敘述。此處的寒熱往來(lái),胸悶頭痛又和濕熱類(lèi)溫病中濕熱釀痰,蒙蔽心包的證型十分相近,而胸脘痞悶、大便秘結(jié)又是滾痰丸的主證,雖然診斷描述中以傷寒辯證為主,但是作者考慮到了患者已屬氣分證的后期,恐其入營(yíng)血分發(fā)為神昏譫語(yǔ)身熱不退的癥狀,給予滾痰丸與小陷胸湯一同豁痰開(kāi)竅。而其門(mén)人方耕霞在后文寫(xiě)到“借滾痰丸以微通之,心靈手敏。”即為滾痰丸的妙用。而此時(shí)為濕熱病中濕重于熱,故加淡豆豉,山梔子的之子池塘來(lái)開(kāi)宣胸膈郁熱。

    瘧疾門(mén)中寫(xiě)道,風(fēng)瘧大多在少陽(yáng),而伴有陽(yáng)明、太陽(yáng),最后還會(huì)回到少陽(yáng)。所以可以在瘧疾發(fā)作之前,先用柴胡將病邪引入少陽(yáng),使得邪氣從樞機(jī)傳出。方為小柴胡湯去人參、大棗,加知母、草果、陳皮。”在傷寒論中有論述了小柴胡湯的證治,而本文中作者又對(duì)小柴胡治療傷寒的寒熱往來(lái)和風(fēng)瘧的寒熱往來(lái)進(jìn)行了區(qū)別,認(rèn)為風(fēng)瘧與傷寒是不同的,但二者經(jīng)常被混淆。風(fēng)瘧早期用柴胡,導(dǎo)致纏綿難愈,應(yīng)該在中焦?jié)駸岚牖?,或深秋時(shí)節(jié)邪氣深重才可以用。

    縱觀這兩個(gè)醫(yī)案的辯證和處方來(lái)分析,體現(xiàn)了作者對(duì)傷寒和溫病兩大體系的辯證法則有深厚的掌握與體會(huì)。

    1.4 辯證中對(duì)津液的重視:此外醫(yī)師十分注重對(duì)患者津液的判斷,作者認(rèn)為保存津液是對(duì)發(fā)熱類(lèi)疾病治療的根本,留得一分津液,便有一分生機(jī)。諸多患者的癥狀分析中,都會(huì)有對(duì)津液的判斷如:“ 黑苔剝落,舌質(zhì)深紅,陰津大傷,燥火未退……惟景岳玉女煎最合。一面存陰,一面瀉火……”“無(wú)汗者津液虧,徒發(fā)其汗無(wú)益也。生津徹?zé)?,化濕開(kāi)胃。胃氣敷布,其汗自來(lái)。”“尤癥交十二日,目赤耳聾,舌白煩渴,脈洪大而汗出。當(dāng)辛涼以徹氣分之熱邪,甘涼以救肺胃之津液?!痹陂喿x醫(yī)案中,作者常用兩種方式保存津液,一為生津潤(rùn)燥,作者善用參類(lèi)藥物,如人參,玄參,西洋參等,此外沙參、麥冬,石斛,鮮生地,生甘草等藥物生津,方劑多用生脈散,東垣清暑益氣湯來(lái)養(yǎng)陰生津。二為用下法瀉陽(yáng)明熱結(jié),急下存陰,如用生大黃、知母、黃芩等苦寒潤(rùn)下的藥物,方選瀉心湯來(lái)治療胸悶不大便、用葛根芩連湯來(lái)治療腸熱下利,以苦寒清熱止利來(lái)保存津液。

    2 醫(yī)案中發(fā)熱病用藥特點(diǎn)分析

    在用藥方面,在閱讀醫(yī)家的醫(yī)案中整理總結(jié):在組方之中,作者善用連翹、竹葉、丹皮、知母、滑石、通草、天竺黃來(lái)清熱;用大黃、川連、黃芩來(lái)瀉下;運(yùn)用香薷、砂仁、藿香、白蔻仁、蘆根來(lái)清暑益氣生津;用郁金、淡豆豉、黑山梔、香附、瓜蔞、枳實(shí)、蘇梗來(lái)解郁,條暢氣機(jī);川貝、杏仁、枇杷葉止咳定喘;用半夏、瓜蔞、陳皮來(lái)化痰降氣;人參、西洋參、生地、麥冬、沙參、蘆根來(lái)生津潤(rùn)燥;用羚羊角、犀角、菖蒲、至寶丹來(lái)開(kāi)竅醒神。用赤苓、澤瀉、茯神、冬瓜子來(lái)利水滲濕。

    此外作者善用簡(jiǎn)單的方劑以及丸散劑運(yùn)用于治療當(dāng)中,如生脈飲,人參或西洋參加麥冬、五味子來(lái)益氣養(yǎng)陰,斂汗生脈,來(lái)治療溫病津傷較重;益元散、六一散常用來(lái)清暑益氣;小陷胸湯常以治療痰熱互結(jié)于心下導(dǎo)致的胸痞滿悶;梔子豉湯來(lái)治療熱郁于胸膈,身熱心煩,胸脘痞悶。至寶丹來(lái)開(kāi)竅醒神,治療神昏熱閉,譫語(yǔ)。其中最常用的為生脈飲、益元散和梔子豉湯。

    對(duì)病案的用藥分析,其主要由3個(gè)特色:①善用參類(lèi)藥物。②善用解郁藥物。③匯通傷寒、溫病兩大流派用藥。

    在用藥方面作者善于運(yùn)用參類(lèi)藥物來(lái)生津如人參、西洋參、玄參、丹參。在卷一的溫邪門(mén)、暑邪門(mén)、伏暑門(mén)里面大量運(yùn)用一種或兩種參類(lèi)來(lái)治療。有些合麥冬、五味子為生脈飲來(lái)治療。有些合麥冬、沙參來(lái)增加生津潤(rùn)燥的力量。

    善用郁金、淡豆豉、山梔子來(lái)解郁,最然在治療大法中王泰林未提及在發(fā)熱證治中解郁的重要性,但是在他的用藥中,屢屢加入治療氣郁的藥物,可見(jiàn)醫(yī)家原本擅長(zhǎng)治肝,所以認(rèn)為在溫?zé)犷?lèi)病癥中,也存在與肝氣失于調(diào)達(dá)的癥狀來(lái)論治的。

    用藥結(jié)合傷寒溫病兩大流派的用藥特點(diǎn),在許多處方中常用經(jīng)方配合溫病的治療,如伏暑門(mén)“陸外有寒熱超伏之勢(shì),里有熱結(jié)痞痛之形;上為煩懊嘔惡,下則便泄溏臭。此新邪伏邪,濕熱積滯,表里三焦同病也。易至昏呃變端。擬從表里兩解,佐以芳香逐穢。 柴胡生大黃淡芩枳實(shí)半夏川連栝蔞皮赤苓郁金菖蒲蔻仁”方用大柴胡湯和芳香化濕藥來(lái)治療,以及前文中一些辯證的舉例可見(jiàn)作者為匯通多個(gè)流派的大家。

    3 王泰林治療發(fā)熱病的總結(jié)

    作者在醫(yī)案后總結(jié)認(rèn)為,溫病應(yīng)先辨其感受溫邪的性質(zhì),如暑邪與伏暑的區(qū)別,再根據(jù)寒熱、燥濕結(jié)合六經(jīng)辨證的結(jié)胸證,往來(lái)寒熱證等分析辯證。論治方面,認(rèn)為初病在氣分可以“苦辛芳淡”四則,苦能泄熱,辛能通氣,芳香化郁,淡滲利水,能使機(jī)體郁遏通解,使不發(fā)汗者汗出,不排便者通便,而熱退。入營(yíng)分則初入營(yíng)分,猶可透熱轉(zhuǎn)氣。已陷營(yíng)分,昏蒙狂囈,犀地、牛黃、至寶等開(kāi)竅之類(lèi)。同時(shí)還要注意驗(yàn)舌。

    對(duì)于燥濕之間的論治,作者認(rèn)為一、津劫化燥,痞滿結(jié)硬,陽(yáng)明腑實(shí),救陰通腑應(yīng)當(dāng)與治溫邪同樣重要。下法也有不同,即在于“溫邪可下宜速,伏暑可下宜緩”認(rèn)為溫邪為火,屬陽(yáng)病,發(fā)病急進(jìn)展快。暑邪挾濕,屬陰病,發(fā)病緩,進(jìn)展慢。故前者適合峻下熱結(jié),后者宜緩下。二、濕雖易化燥,終屬陰邪,且濕最傷中,中虛而陰濕易生。保存胃氣是溫病證治的要點(diǎn)

    筆者認(rèn)為退思居士在治療溫病之中,保存津液固然重要,但應(yīng)該注重氣機(jī)的調(diào)達(dá),即“氣通病解”而不能一味的生津潤(rùn)燥。在伏暑,熱多汗少,苔燥而灰黃,若患者渴不多飲,或胸痞,宜用苦寒清熱佐以芳香藥物來(lái)行氣泄熱。假如用龜板、 鱉甲、鮮生地、鮮石斛等清熱滋陰的藥物,則愈投愈燥,而不能發(fā)到清熱生津的作用,因患者本身津液未傷,故尤其對(duì)于伏暑?yuàn)A濕的治療尤為重要,中氣不升化,清滋抑遏而邪愈不化。

    R249;R441.3

    A

    1671-8194(2017)12-0203-02

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