運(yùn)動(dòng)療法在高血壓患者中的應(yīng)用

夏辰兮 汪芳

(北京醫(yī)院心血管內(nèi)科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，1958—2015年，全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的6項(xiàng)高血壓患病率抽樣調(diào)查研究[1]顯示，高血壓患病率總體呈上升趨勢(shì)，中國(guó)高血壓的現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀。高血壓的致病因素眾多，包括性別、年齡、遺傳因素、周邊環(huán)境和生活方式，而缺少運(yùn)動(dòng)的生活方式是其中一個(gè)重要因素。血壓的控制依靠神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、血管舒縮和腎臟調(diào)節(jié)等機(jī)制。運(yùn)動(dòng)療法可通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮性[2]，調(diào)整人體激素的分泌水平[3]，增加胰島素敏感性[4]，保護(hù)和增強(qiáng)血管功能[5]，抑制過(guò)度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[6]，降低炎癥因子[7]等方面來(lái)降低血壓，且降壓效果顯著，不亞于藥物和飲食干預(yù)的作用[8]。運(yùn)動(dòng)療法因其實(shí)施簡(jiǎn)易、降壓有效、減輕應(yīng)用抗高血壓藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和避免藥物治療潛在的不良副作用等優(yōu)勢(shì)近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注。在《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[9]中提到，高血壓患者定期運(yùn)動(dòng)可降低心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，這也在國(guó)內(nèi)外許多臨床研究的薈萃分析中得到證實(shí)[10]。

運(yùn)動(dòng)療法的開(kāi)展通常需要醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體情況和檢查結(jié)果來(lái)開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方從而進(jìn)一步指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)處方的制定需要關(guān)注運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)類(lèi)型[11]，針對(duì)患者的具體情況開(kāi)具個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方可以幫助患者安全有效地降低血壓水平。目前針對(duì)高血壓患者的運(yùn)動(dòng)療法制定缺乏相關(guān)指南，現(xiàn)介紹運(yùn)動(dòng)療法降壓的適用人群、運(yùn)動(dòng)處方的選擇及新型運(yùn)動(dòng)方式，旨在為高血壓患者臨床上應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法時(shí)提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)療法的適用人群

在對(duì)高血壓患者治療前，需要先進(jìn)行高血壓風(fēng)險(xiǎn)水平分層[3]，再根據(jù)分層之后的風(fēng)險(xiǎn)水平來(lái)制定個(gè)體化治療策略。運(yùn)動(dòng)療法主要適用于低中危的高血壓患者，低中?；颊咴谏罘绞礁深A(yù)1～3個(gè)月后，血壓如果達(dá)標(biāo)便可不必使用藥物進(jìn)行降壓治療。病情穩(wěn)定的高危高血壓患者在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查后也可采用運(yùn)動(dòng)療法作為輔助治療。在給接受藥物治療的患者開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方時(shí)需要注意β受體阻滯劑可能降低高血壓患者的最大運(yùn)動(dòng)量[12]，α受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管擴(kuò)張藥可能導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)后血壓突然下降[13]，因此，服用此類(lèi)藥物的患者應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前充分熱身，且在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后留出足夠的放松時(shí)間，直到其血壓和心率(heart rate，HR)恢復(fù)到靜息水平，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓。

運(yùn)動(dòng)在預(yù)防高血壓方面效果明顯，其潛在保護(hù)作用已在You等[14]的研究中得到了證實(shí)，該研究表明，每周參加中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度活動(dòng)>10 min的人群患高血壓的可能性較小。2017年發(fā)表在Hypertension上的一項(xiàng)薈萃分析[15]發(fā)現(xiàn)隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降，這也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了非高血壓人群也可通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)來(lái)降低高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于高血壓患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的絕對(duì)禁忌證包括臨床所有病情不穩(wěn)定的情況，如重癥高血壓、高血壓危象、不穩(wěn)定型心絞痛、心動(dòng)過(guò)速、心力衰竭、腦血管痙攣及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓患者。除此之外，高危患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行體格檢查、心電圖檢查、心臟超聲等篩查項(xiàng)目，如出現(xiàn)可疑情況，則需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查(運(yùn)動(dòng)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟磁共振檢查、心肌核素掃描、心肌酶指標(biāo)等)[16]以降低不良事件的發(fā)生率。對(duì)于運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較高的對(duì)象應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)采用較低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，逐漸增加至其能承受的最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍。

2 運(yùn)動(dòng)療法的選擇

2.1 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型的選擇

運(yùn)動(dòng)類(lèi)型分為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)兩類(lèi)。有氧運(yùn)動(dòng)是絕大部分人群選擇進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，即指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)類(lèi)型有散步、快走、慢跑、游泳、太極拳和健身操等。Ash等[17]研究證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)8周后平均降低收縮壓5.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，舒張壓3.6 mm Hg。在Lu等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)后，受試者不僅血壓降低，同時(shí)靜息狀態(tài)下HR也降低。

抗阻運(yùn)動(dòng)也稱為力量訓(xùn)練，通常指肌肉通過(guò)克服阻力的收縮運(yùn)動(dòng)達(dá)到增加力量和增長(zhǎng)肌肉的目的。常見(jiàn)的抗阻運(yùn)動(dòng)主要包括克服自身重量運(yùn)動(dòng)(如引體向上)、練習(xí)健身器械和拉彈力帶等方式。高血壓患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能在有效降低血壓的同時(shí)增強(qiáng)肌肉力量，從而降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于抗阻運(yùn)動(dòng)降壓效果的薈萃分析[19]發(fā)現(xiàn)高血壓患者在中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練[每周(2.8±0.6)d，持續(xù)(14.4±7.9)周]后，平均降低收縮壓6 mm Hg、舒張壓5 mm Hg。有研究[20]表明，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)比單獨(dú)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)更有利于降低血壓，在預(yù)防心血管疾病中效果更佳。

對(duì)于高血壓合并肥胖的患者，提倡每周300～420 min至少中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[21]，且需要結(jié)合飲食限制降低體重來(lái)獲得更好的降壓效果。無(wú)合并疾病的高血壓患者可根據(jù)自身習(xí)慣及愛(ài)好選擇相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，建議先進(jìn)行低強(qiáng)度類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)，適應(yīng)后再進(jìn)一步進(jìn)行相對(duì)高強(qiáng)度類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)。

2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是指單位時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量，它是運(yùn)動(dòng)處方的核心。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判定主要從HR、攝氧量(oxygen uptake，VO2)和代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET)3個(gè)部分進(jìn)行判斷。HR與年齡、性別和生理狀態(tài)等因素有關(guān)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和HR之間存在著顯著的線性關(guān)系，所以可根據(jù)HR比最大心率(HRmax)的比值來(lái)劃分運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。VO2是指單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體攝取并利用的氧量，是評(píng)價(jià)機(jī)體有氧代謝能力的重要生理指標(biāo)，測(cè)試出最大攝氧量(maximal oxygen uptake，VO2 max)后，可根據(jù)當(dāng)前活動(dòng)的VO2占VO2 max的百分比來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。MET是目前普遍使用的體力活動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估方法之一，MET是以安靜時(shí)的氧氣消耗為基礎(chǔ)來(lái)計(jì)算各種活動(dòng)相對(duì)能量代謝水平的指標(biāo)，1 MET=3.5 mL/(kg·min)，它被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)處方的制定，用來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)的相對(duì)能量代謝水平。各指標(biāo)精確地測(cè)量還需要依賴于心肺耐力測(cè)試等檢查。根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)的運(yùn)動(dòng)處方指南[11]，可根據(jù)這三項(xiàng)指標(biāo)來(lái)對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行強(qiáng)度分類(lèi)，見(jiàn)表1。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)根據(jù)技巧、力量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了分類(lèi)，見(jiàn)表2[17]。

表1 有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)

表2 常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)類(lèi)型分類(lèi)

抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判定主要根據(jù)最大反復(fù)次數(shù)(repetition maximum，RM)的百分比，在一項(xiàng)薈萃分析[19]中發(fā)現(xiàn)高血壓患者在中等強(qiáng)度[60%～65%(1-RM)]的動(dòng)態(tài)阻力訓(xùn)練14.4周后收縮壓降低6 mm Hg，舒張壓降低5 mm Hg。

Boutcher等[22]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)并未產(chǎn)生更強(qiáng)的降壓效果。高血壓患者在進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)更強(qiáng)的血壓波動(dòng)，因此在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行檢查評(píng)估。對(duì)于剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的患者，建議其從簡(jiǎn)單、中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，在運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后，可以嘗試更有技巧性和更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于部分不能進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的患者，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)也有一定的降壓效果[23]?；颊咴趧傞_(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)可選擇佩戴運(yùn)動(dòng)手表或心率帶來(lái)反饋其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在熟悉該運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后便可不佩戴設(shè)備進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

2.3 運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)間的選擇

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)[9]建議高血壓患者每周運(yùn)動(dòng)4～7 d，日持續(xù)或累積體力活動(dòng)30～60 min。張燕萍等[24]在針對(duì)中國(guó)高血壓患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)后血壓變化研究的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)患者堅(jiān)持>3次/周、30 min以上的運(yùn)動(dòng)即對(duì)降低血壓有積極作用，但持續(xù)運(yùn)動(dòng)至少2個(gè)月降壓效果才體現(xiàn)得較為明顯。然而，Murphy等[25]研究發(fā)現(xiàn)累積運(yùn)動(dòng)和持續(xù)運(yùn)動(dòng)在降壓效果上無(wú)明顯差異，若患者不能持續(xù)完成30～60 min運(yùn)動(dòng)的話，可利用碎片時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，其累積運(yùn)動(dòng)的降壓效果和單次長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的降壓效果類(lèi)似。Brito等[26]研究發(fā)現(xiàn)在晚上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)相對(duì)于其他時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的降壓效果更好，且更有利于降低夜間血壓，因此夜間高血壓患者可將運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排在晚上以獲得更好的降壓效果。

在單次有氧運(yùn)動(dòng)(10～50 min，中等強(qiáng)度)后，高血壓患者的血壓會(huì)立即降低5～7 mm Hg，并且這種血壓降低情況會(huì)在運(yùn)動(dòng)后持續(xù)24 h左右[27]，這種生理反應(yīng)被稱為運(yùn)動(dòng)后低血壓。與未運(yùn)動(dòng)的時(shí)候相比，患者運(yùn)動(dòng)后的血壓較低，因此建議每周盡可能多天地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以達(dá)到更好的降壓效果。

2.4 各機(jī)構(gòu)高血壓防治指南中運(yùn)動(dòng)建議的比較

高血壓是世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，近年來(lái)對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法在高血壓患者中的降壓效果開(kāi)展了較多研究，得到了一定經(jīng)驗(yàn)，各機(jī)構(gòu)也給出了針對(duì)高血壓患者的運(yùn)動(dòng)建議，但各機(jī)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)建議有所不同，現(xiàn)將部分具有代表性的指南中的運(yùn)動(dòng)建議進(jìn)行總結(jié)，見(jiàn)表3。

表3 部分高血壓防治指南中的運(yùn)動(dòng)建議匯總

各機(jī)構(gòu)的高血壓防治指南中給出的運(yùn)動(dòng)建議均以中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，因?yàn)槠湫Ч詈茫ｋU(xiǎn)性最低，但不同機(jī)構(gòu)對(duì)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的定義不盡相同，還需要進(jìn)一步的規(guī)范與統(tǒng)一。具體的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方需要考慮各種因素后再?zèng)Q定最合適的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)和頻率。

3 新型降壓運(yùn)動(dòng)方式研究進(jìn)展

運(yùn)動(dòng)可以改善血壓水平，提升身體素質(zhì)，但傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式面臨著降壓起效慢、運(yùn)動(dòng)耗時(shí)長(zhǎng)和患者依從性不高等問(wèn)題。如何讓患者在更短的時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)卻達(dá)到更好的降壓效果是當(dāng)前需要解決的問(wèn)題之一。新型降壓運(yùn)動(dòng)方式彌補(bǔ)了上述缺陷，相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)部分新型降壓運(yùn)動(dòng)方式可更高效地降低血壓。

3.1 加壓力量訓(xùn)練

加壓力量訓(xùn)練(KAATSU training，簡(jiǎn)稱“加壓訓(xùn)練”)是通過(guò)特殊加壓裝置(一般為氣動(dòng)袖帶或彈性繃帶)對(duì)肢體(上肢和/或下肢最近端)進(jìn)行外部加壓造成肢體遠(yuǎn)端肌肉缺血，以相對(duì)較小的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度刺激肌肉生長(zhǎng)、提高肌肉適能的一種新方法。與傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練相比，其在安全性和接受程度方面有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠更有效地預(yù)防損傷，提高肌肉訓(xùn)練的效率，能讓訓(xùn)練者在主觀上更輕松，這種運(yùn)動(dòng)特別適合部分有基礎(chǔ)疾病的患者和老年群體等不適合進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人群，讓他們可以在較為安全的負(fù)荷下獲得肌肉增長(zhǎng)、改善肌肉功能和心肺功能的效果[31]。有研究[32]表明，高血壓患者在加壓力量訓(xùn)練6個(gè)月后可使收縮壓降低13.2 mm Hg，舒張壓降低11.9 mm Hg，但該運(yùn)動(dòng)目前相關(guān)研究較少，還需更多的研究來(lái)探究降壓效果最佳的加壓壓力及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

3.2 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(high intensity interval training，HIIT)是指進(jìn)行多次短時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在每?jī)纱胃邚?qiáng)度訓(xùn)練之間以較低的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或完全休息形成間歇期。常采用全力沖刺或90%左右VO2 max強(qiáng)度，單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間和間歇期可持續(xù)幾秒到幾分鐘不等。HIIT對(duì)于骨骼肌的代謝能力、心肺功能、血糖控制、血管功能和運(yùn)動(dòng)能力等均有積極作用[33]。Leal等[34]研究發(fā)現(xiàn)，HIIT促進(jìn)高血壓患者血壓降低的效果以及增加患者VO2 max水平的作用優(yōu)于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。一般人群甚至輕度心臟病患者進(jìn)行HIIT并無(wú)不良反應(yīng)[35]，且其運(yùn)動(dòng)時(shí)間較短，更易被接受和堅(jiān)持，比較適合高血壓患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法降低血壓。

3.3 瑜伽

瑜伽源于印度，是一項(xiàng)基于等長(zhǎng)、伸展、呼吸練習(xí)、深度放松和冥想而達(dá)到身心整合的運(yùn)動(dòng)。Posadzki等[36]研究表明瑜伽能夠降低高血壓患者的血壓，且收縮壓比舒張壓下降更顯著。Tolbaos Roche等[37]在瑜伽課前后對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量，發(fā)現(xiàn)在每周2次的綜合瑜伽訓(xùn)練3個(gè)月后，患者的收縮壓和舒張壓分別降低了12.4 mm Hg和8.6 mm Hg。Cramer等[38]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽主要通過(guò)呼吸練習(xí)和冥想來(lái)發(fā)揮其作用。盡管瑜伽可能是高血壓運(yùn)動(dòng)療法的一種有效的補(bǔ)充方法，但還需要更大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證其降壓效果。

4 總結(jié)與展望

中國(guó)高血壓患病率居高不下，且目前中國(guó)步入老齡化社會(huì)，高血壓人群還將大幅增加，故防治高血壓是當(dāng)前公共衛(wèi)生的一項(xiàng)重大課題。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于高血壓患者是一種有效的降壓手段，可以單獨(dú)作為低中危高血壓患者的療法，也能作為用藥的高血壓患者的輔助治療。運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用有利于降低高血壓的發(fā)病率和降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式，新型運(yùn)動(dòng)方式展現(xiàn)出了更高效的降壓效果，值得進(jìn)一步研究。

目前運(yùn)動(dòng)療法降壓應(yīng)用覆蓋較少，其廣泛開(kāi)展還需要解決以下幾點(diǎn)問(wèn)題：首先，制定個(gè)性化的降壓運(yùn)動(dòng)處方需要建立在大量臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，而中國(guó)相應(yīng)研究還較少，需要更長(zhǎng)期和更大樣本的研究來(lái)優(yōu)化方案；第二，需要培養(yǎng)心內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方來(lái)指導(dǎo)患者科學(xué)運(yùn)動(dòng)；第三，對(duì)于運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者應(yīng)制定風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)來(lái)幫助其降低并控制運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)高血壓患者降低血壓有較好的效果，作為高血壓防治的首選非藥物療法應(yīng)進(jìn)行推廣普及。