連續(xù)性血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床分析

譚克文，陳 奇，徐海燕，代高舉，宋 仁，劉 锫，彭 燕

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 408300）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種兇險的急危重癥，具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點[1]。發(fā)病初期由于大量炎癥介質(zhì)的釋放，導致發(fā)生嚴重的全身炎癥反應綜合征（SIRS）[2]，進而很快出現(xiàn)多臟器衰竭。連續(xù)性血液濾過（continuous hemofiltration，CHF）是近年來血液凈化領(lǐng)域的重要進展，可有效清除大量的炎癥介質(zhì)，阻斷SIRS，降低病死率[3]。為了解連續(xù)性血液凈化在SAP中所起的作用，筆者對38例SAP患者進行對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年12月至2013年12月住院的SAP患者共38例，治療組19例，其中男15例，女4例，年齡32～73歲，平均（48.6±16.1）歲。對照組19例，男13例，女6例，年齡30～74歲，平均（47.7±15.6）歲。納入標準：（1）符合2013年中華醫(yī)學會消化病分會胰腺病學組制定的有關(guān)急性胰腺炎的診斷標準[4]；（2）具備下列條件之一，①年齡及既往健康狀況評分標準（APACHEⅡ）評分大于或等于8分；②Ranosn評分大于或等于3分；③CT檢查分級為D或者E級；④出現(xiàn)胰腺壞死、胰腺膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；⑤有持續(xù)的器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南予以常規(guī)治療：（1）禁食、持續(xù)胃腸減壓、早期液體復蘇；（2）維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，營養(yǎng)支持；（3）抑制胃酸分泌，抑制胰酶活性；（4）使用抗菌藥物治療；（5）控制并發(fā)癥的發(fā)生及進展等治療。治療組在對照組綜合治療的基礎(chǔ)上予以持續(xù)血液濾過治療。使用美國百特BM25型機器，濾器為AN69膜，面積為1.6m2。選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）方式；置換液為本院自行配制（葡萄糖、鹽水、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、胰島素等），持續(xù)血液濾過每次治療時間8～10h，置換液速度250 mL／min，治療時間大于或等于6h／d，根據(jù)患者病情及經(jīng)濟狀況，連續(xù)治療3～5次。

1.2.2 觀察指標 （1）一般情況的觀察：治療前后主要臨床癥狀的緩解時間，包括腹痛消失時間、肛門排氣時間；生命體征的變化，包括呼吸（R）、心率（HR）、體溫（T）；住院時間的長短。（2）臨床生化指標的觀察：治療前及治療后6d各抽血檢查1次（采血前禁食禁飲12h），主要檢查指標包括血常規(guī)白細胞總數(shù)（WBC）、空腹血糖 （FBG）、肝功能 [丙 氨酸氨 基轉(zhuǎn)移 酶（ALT）＋血清總膽紅素（TB）]、腎功能[尿素氮（BUN）＋血肌酐（Scr）]、淀粉酶（AMS）、C反應蛋白（CRP）等變化。（3）進行APACHE-Ⅱ評分，以進一步整體判斷患者的病情變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要臨床癥狀緩解時間比較 兩組患者經(jīng)過積極治療后，主要臨床癥狀均有明顯緩解或改善。與對照組相比，治療組腹痛緩解時間、肛門排氣時間以及住院時間均明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者主要臨床癥狀緩解時間比較（±s，h）

表1 兩組患者主要臨床癥狀緩解時間比較（±s，h）

組別 腹痛緩解時間 肛門排氣時間 住院時間治療組1.63±0.84 4.78±1.43 25.43±5.58對照組3.16±1.58 6.53±1.92 40.47±13.85

2.2 主要生命體征的比較 治療后，兩組患者生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，R、HR、T均呈進行性下降（P＜0.05）；其中治療組變化更為明顯，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 主要生化指標的比較 治療前，治療組與對照組的生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后，各項主要生化指標均有明顯改善（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 APACHE-Ⅱ評分比較 治療前，治療組與對照組的APACHE-Ⅱ評分分別為（14.15±2.14）分、（14.97±3.06）分，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后，APACHE-Ⅱ評分均有明顯改善（P＜0.05），且治療組[（5.42±1.09）分]明顯優(yōu)于對照組[（8.74±1.83）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的生命體征比較（±s）

表2 兩組患者的生命體征比較（±s）

治療組 對照組生命體征治療前 治療后T（℃） 38.73±0.54 36.52±0.42 38.97±0.65 37.74±0.5治療前 治療后1 HR（次／分） 118.45±9.85 74.48±11.23 19.32±10.12 89.12±12.49 R（次／分） 26.23±3.85 17.16±2.76 27.52±3.68 20.23±2.07

表3 兩組患者治療前后主要生化指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后主要生化指標的比較（±s）

治療組對照組項目治療前 治療后WBC（×109 個／L） 14.93±4.76 10.38±3.89 15.02±4.85 13.79±4.02治療前 治療后CRP（mg／L） 202.21±22.29 128.43±16.37 145.67±18.92 196.75±19.48 FBG（mmol／L） 18.41±5.27 10.18±4.53 19.34±5.15 17.62±4.96 ALT（U／L） 203.73±28.45 98.82±20.16 205.92±18.52 132.66±18.48 TB（μmol／L） 58.19±11.27 31.28±8.42 57.38±12.55 38.71±9.94 BUN（mmol／L） 25.43±4.82 17.57±3.67 27.23±5.03 21.77±4.11 Scr（μmmol／L） 314.65±50.34 207.24±28.15 323.71±55.76 238.56±32.49 AMS（U／L） 1 825.43±134.36 629.59±116.76 1 782.62±157.53 754.78±142.94

3 討 論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死的炎性反應。SAP是屬于AP的特殊類型。SAP的發(fā)病機制較為復雜，尚未完全闡明，但目前認為大量的炎癥介質(zhì)及細胞因子的釋放，與SAP所致的全身性炎癥密切相關(guān)[5-6]。目前大量的研究發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)展過程中，壞死的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，可以產(chǎn)生和釋放腫瘤壞死因子（TNF），發(fā)生一系列的級聯(lián)反應和放大效應[7]，進一步激活單核巨噬細胞產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及細胞因子（包括TNF、IL-1、IL-6、IL-8等），導致細胞因子網(wǎng)絡(luò)和免疫功能失調(diào)，進而發(fā)展為SIRS、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡[7-9]。故阻斷炎癥介質(zhì)及細胞因子的大量釋放，可明顯降低SAP的病死率。

連續(xù)性血液濾過治療是一種連續(xù)的、緩慢的清除水分和溶質(zhì)的血液凈化方式[10]。血液濾過的主要機制為通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生吸附／濾過作用，進而在SAP的治療中可以起到以下作用：（1）清除大量促炎、抗炎介質(zhì)、毒素和血管活性物質(zhì)，并降低血液溫度控制發(fā)熱；（2）通過清除間質(zhì)水腫改善微循環(huán)，改善供氧和器官功能；（3）同時能迅速降低血胰酶濃度，減輕胰液對組織器官的直接化學損傷[11]。因此臨床上通常采用血液濾過的方法治療SAP，從而可以有效改善相關(guān)癥狀，并提高生存率。

本研究發(fā)現(xiàn)，與同期的對照組相比，經(jīng)過CHF治療后，臨床癥狀的緩解時間、住院時間明顯縮短，生化指標如白細胞、肝功能、空腹血糖、腎功能、淀粉酶、血糖、APACHE-Ⅱ評分等迅速改善、淀粉酶、CRP等明顯改善（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，在SAP的常規(guī)基礎(chǔ)治療上給予血液濾過能夠有效緩解臨床癥狀，顯著提高臨床療效，極大地降低了病死率，對患者的預后有積極作用。

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