基于MDT視角下的醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐

隨著我國全民參保進程的不斷推進和醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，醫(yī)療保障事業(yè)面臨著全新的挑戰(zhàn)，維護醫(yī)保基金安全成為黨中央、國務(wù)院高度重視的首要任務(wù)。自國家醫(yī)保局成立以來圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管出臺了多項舉措，從政策體系、制度建設(shè)、醫(yī)保飛行檢查、專項治理等多角度出發(fā)，監(jiān)管治理成效顯著。然而，由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大等原因，其使用和監(jiān)管過程中仍然存在諸多問題。醫(yī)院既是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對象，更是醫(yī)保基金監(jiān)管的陣地，如何強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立醫(yī)?；痖L效監(jiān)管機制是各醫(yī)療機構(gòu)當下迫在眉睫的首要任務(wù)。

一、醫(yī)院醫(yī)保基金管理存在的問題

1.醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系不健全。醫(yī)?；鸬氖褂蒙婕熬歪t(yī)全流程、醫(yī)院多部門的管理，例如藥耗的進銷存管理、設(shè)備的資質(zhì)使用范圍、價格收費政策的執(zhí)行、醫(yī)保政策的貫徹落實等，而各部門間缺乏有效的聯(lián)動和政策互通，導致醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇贫群腕w系建設(shè)不完善，存在一定的管理漏洞。

2.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策和價格收費政策認知不到位。近年來，各級醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棛z查顯示，重復(fù)收費、分解收費、串換收費等違規(guī)收費問題成為當前醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬闹饕獑栴}，究其原因主要是醫(yī)保與價格管理人員對收費價格政策掌握不準確，對臨床科室的培訓與指導督查不及時，導致醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)保與價格收費政策過程中存在執(zhí)行不嚴格、管理不到位現(xiàn)象。例如，對價格項目收費內(nèi)涵、部位、單位等理解不準確導致重復(fù)收費、分解收費等。

3.醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)不完善。隨著全國醫(yī)保業(yè)務(wù)信息平臺的建設(shè)啟用，醫(yī)保信息化工作成為醫(yī)保核心業(yè)務(wù)開展的重要基礎(chǔ)保障，對醫(yī)院HIS系統(tǒng)的標準化、智慧化建設(shè)提出更高要求。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，承擔著參保患者的即時結(jié)算報銷業(yè)務(wù)。因此，醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的信息化程度和監(jiān)管信息系統(tǒng)的完善程度，直接決定了醫(yī)保監(jiān)管共走的監(jiān)管廣度和深度。但是當前各區(qū)域各醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊，醫(yī)院各應(yīng)用軟件之間在數(shù)據(jù)接口、參數(shù)交換、數(shù)據(jù)匹配上不能實現(xiàn)完全的互聯(lián)互通，存在一定的信息孤島，同時醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)也存在監(jiān)管規(guī)則不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)交互報錯、監(jiān)管指標不全面等問題，很多醫(yī)院仍然處于簡單的辦理醫(yī)保結(jié)算、上傳明細和費用清單等層面，難以實現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為的實時監(jiān)控與攔截。醫(yī)院醫(yī)保的管理不僅僅是“醫(yī)保辦”一個部門的工作，而是一項多部門協(xié)同協(xié)作的系統(tǒng)工程。為此，醫(yī)院基于MDT視角，將多部門、多學科協(xié)作機制應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)管的全流程工作中，有效提升醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，建立起醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。

二、多學科協(xié)作

多部門、多學科協(xié)作機制是一種重要的醫(yī)學模式，是指來自兩個或多個相關(guān)學科之間形成固定的團隊，針對某一系統(tǒng)或內(nèi)容，通過定期、定時、定址的會議，提出臨床診療方案。 MDT使傳統(tǒng)的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，推動了診療策略的專業(yè)化、規(guī)范化，最后推動多學科交叉融合發(fā)展。而“行政MDT” 管理模式是借鑒臨床多學科合作（multi disciplinary team，MDT）診療模式建立的多行政職能部門協(xié)作解決問題的管理模式，在多家醫(yī)院的運用中取得了良好的成效。

三、醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管MDT模式實踐

1.打破管理壁壘，理順管理機制。醫(yī)保基金使用涉及患者在院就醫(yī)的全鏈條、全流程。為此，醫(yī)院率先打破醫(yī)保行政管理壁壘，將原醫(yī)保、價格、門診與住院收費四部門職能整合成立新的醫(yī)保管理公室，將醫(yī)保管理委員會與價格管理委員會職能與人員合并，吸納醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、臨床藥學科、衛(wèi)生材料科、設(shè)備科、質(zhì)控科、信息科、財務(wù)科等多部門參與協(xié)作的MDT管理團隊；同時，由臨床科室業(yè)務(wù)副主任和副護士長分別擔任“醫(yī)保秘書”和“價格管理員”，協(xié)助科室開展醫(yī)保管理工作，形成了多部門參與，委員會—醫(yī)保辦—臨床醫(yī)保秘書/價格管理員模型的“院、科、員”三級質(zhì)控管理體系，橫向上進一步擴展醫(yī)保管理協(xié)同部門，縱向上進一步理順醫(yī)保管理體系與機制。

2.夯實監(jiān)管職責，完善監(jiān)管舉措。①制度先行，確保臨床科室執(zhí)行政策有據(jù)可依。醫(yī)院以完善醫(yī)保和價格制度為抓手，先后制定了《醫(yī)院醫(yī)保管理辦法》《醫(yī)院內(nèi)部價格管理辦法》，兩部管理辦法涵蓋門診、住院全流程的醫(yī)保制度與管理要求、醫(yī)保費用監(jiān)管與考核、價格管理職責與公示、投訴等內(nèi)容；出臺了《醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)囑規(guī)范》《限支付范圍醫(yī)保藥品使用規(guī)范》等規(guī)范性指導文件，印發(fā)了《醫(yī)保療保障基金使用常見違規(guī)行為》《醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)常見規(guī)則》等，從患者就醫(yī)、醫(yī)生接診、病歷書寫、醫(yī)囑開具、計費、監(jiān)督考核、責任追究等環(huán)節(jié)進行全方位規(guī)范。

②閉環(huán)管理，實行住院全流程監(jiān)管。建立“登記預(yù)審—臨床稽核—結(jié)算終核”的閉環(huán)管理機制，實行逐級審核，嚴把入院、出院關(guān)。入院時：窗口經(jīng)辦人員重點對外傷病種受傷機制進行詢問登記，對診斷與受傷機制不符、疑似第三方責任患者進行標識；住院期間：醫(yī)保稽核員定期深入臨床科室進行“醫(yī)保查房”，核對患者身份信息、對標識患者進行稽查、查閱病歷書寫、價格政策執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋、現(xiàn)場督導整改；出院時：強化費用審核，嚴格按照標準和飛行檢查反饋的問題逐條逐項審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床溝通改正后，再予以結(jié)算報銷，有效杜絕了不合理費用發(fā)生，確保了基金安全。

③信息助力，強化環(huán)節(jié)質(zhì)控。一是嚴格執(zhí)行醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標準化映射，重新梳理規(guī)范醫(yī)囑術(shù)語，制定描述性醫(yī)囑與計費性醫(yī)囑開立規(guī)則，細化醫(yī)囑計費頻次與邏輯，逐項逐條完成醫(yī)囑術(shù)語與診療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材的映射與關(guān)聯(lián)，避免了因信息對接不準確而產(chǎn)生的違規(guī)行為。二是引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對門診、住院參?；颊哚t(yī)保費用進行“事前提醒、事中控制、事后處罰”全程監(jiān)管，不斷完善和細化監(jiān)控規(guī)則，動態(tài)調(diào)整規(guī)則等級，實行違規(guī)行為分級管理；改造藥品上傳接口，實現(xiàn)超醫(yī)保限定支付藥品的“事前提醒—自費知情告知—醫(yī)囑確認上傳”選擇、執(zhí)行功能，規(guī)范醫(yī)保限制報銷藥品使用的同時，保障了患者的臨床正常用藥，維護了患者與醫(yī)?；鸢踩?。

④部門聯(lián)動，強化源頭管控。一是將監(jiān)管職責融入業(yè)務(wù)流程，建立“業(yè)務(wù)論證—收費審核—陽光招采”的招標采購管理流程，設(shè)備、耗材購進/準入前需先進行業(yè)務(wù)合理性論證，醫(yī)保部門進行收費政策審核后才能進入招采環(huán)節(jié)。進一步完善醫(yī)療收費編碼流程，實行入庫—審核—編碼—領(lǐng)用—計費流程，規(guī)范了醫(yī)用耗材計費行為，確保一物一碼。二是設(shè)立“總藥師負責制”，組建新的藥事管理與藥物治療學委員會、耗材管理委員會，夯實職責，明確制度，規(guī)范流程。出臺《醫(yī)院藥品管理辦法》《衛(wèi)生耗材管理辦法》《超說明書用藥管理辦法》，制定臨時采購藥品與耗材的流程、新藥品與耗材引進流程及藥品與耗材評價指標等制度規(guī)范，為規(guī)范醫(yī)院藥品與耗材管理奠定強有力的制度支撐。三是強化臨床藥學考核職能，健全了藥品評價—評定—淘汰機制，定期動態(tài)優(yōu)化醫(yī)院藥品目錄，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。四是全面梳理可收費醫(yī)用耗材，核對耗材收費購入價格、零售價格、廠家醫(yī)保類別等信息，確保耗材零差價；對不可收費醫(yī)用耗材適用性和經(jīng)濟性進行論證、評價，重新招采，降低成本。

⑤績效協(xié)同，確保醫(yī)保政策實施落地。醫(yī)院將醫(yī)保質(zhì)量考核納入醫(yī)院全面質(zhì)量控制體系，對臨床科室執(zhí)行政策、計費行為、次均費用、次均住院天數(shù)等指標開展缺陷考核，每月印發(fā)《醫(yī)保與價格管理質(zhì)量考評工作通報》，通報當月發(fā)現(xiàn)的問題，并獎優(yōu)罰劣。

3.堅持對標對表，建立長效機制。①對標中省市《違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹜怀鰡栴}專項整治工作方案》工作要求，制定醫(yī)院專項治理工作方案，梳理本機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭撁媲鍐危“l(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管常見違規(guī)問題匯編》書籍，同時，組織臨床科室醫(yī)保秘書、價格員、護士長開展形式多樣的違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}解讀與專題培訓，確保醫(yī)?；鹨?guī)范使用不留死角，不留盲區(qū)。

②針對智能審核反饋的問題，組織復(fù)議工作專班，由醫(yī)保辦臨床稽核員與所管轄的各臨床科室醫(yī)保秘書、價格管理員共同參與復(fù)核，共同查找問題原因，共同探討制定整改措施，并及時下發(fā)整改通知書，限期整改，即強化了政策學習，又提高了專管員工作意識。

③通過聯(lián)評通報、全院專項通報形式，對日常審核、飛行檢查中確實違規(guī)的問題和科室進行通報批評，對違規(guī)基金如數(shù)扣罰，以儆效尤。

4.強化監(jiān)管宣傳，繪好監(jiān)管“同心圓”。①將“打擊欺詐騙保宣傳活動”納入醫(yī)保政策日常宣傳中。通過在醫(yī)保結(jié)算大廳、門診就診區(qū)域滾動播放“打擊欺詐騙?！毙麄饕曨l、制作專題展板、發(fā)放宣傳彩頁、簽署醫(yī)?！耙粚σ弧备嬷獣刃问?，向參保群眾普及正確使用醫(yī)保基金常識，增強患者守法意識，營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。

②采取管培結(jié)合、線上線下、政策與案例相結(jié)合的方式開展覆蓋全院的醫(yī)?；鹨?guī)范使用“貫宣”工作。定期召開“醫(yī)保秘書例會”反饋醫(yī)保日常審核中存在的問題，通過各種微信工作群開展“每日一文”醫(yī)保線上學習活動，舉辦《醫(yī)保與價格政策培訓》《違法違規(guī)使用醫(yī)保基金常見問題解析》等多場專題培訓，強化政策學習的同時提高醫(yī)護人員自覺維護醫(yī)?；鸬囊庾R，確保（下轉(zhuǎn)第145頁）（上接第103頁）“維護基金安全”理念深入人心。

③加強與上級醫(yī)保部門的溝通、聯(lián)絡(luò)、協(xié)作機制。針對醫(yī)保基金監(jiān)管審核中存在的問題，及時與醫(yī)保局、經(jīng)辦處進行反饋，統(tǒng)一認識。對臨床和醫(yī)保查房中發(fā)現(xiàn)的疑似騙保行為，及時上報經(jīng)辦機構(gòu)，協(xié)助稽核。

④積極發(fā)揮醫(yī)保秘書與價格管理員協(xié)同管理的作用。醫(yī)保秘書和價格管理員通過科室工作群、晨交班會議，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學習、傳達醫(yī)保例會內(nèi)容，協(xié)助解答臨床執(zhí)行政策存在的困惑，同時反饋臨床執(zhí)行醫(yī)保政策過程中存在的問題，并與醫(yī)保辦共同出謀劃策，優(yōu)化管理制度，成為醫(yī)保與臨床溝通的橋梁，政策解讀的宣傳員。

四、成效與總結(jié)

醫(yī)院基于MDT視角下基金監(jiān)管模式的應(yīng)用，使得全院各部門、各學科人員規(guī)范合理使用醫(yī)保基金的意識進一步增強，職能部門醫(yī)保基金監(jiān)管的職責進一步明確，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度和管理流程進一步完善，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的現(xiàn)象和問題逐漸減少。通過對近三年各類醫(yī)保檢查問題清單的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2021年-2023年中發(fā)生最多最常見的違規(guī)問題及清單數(shù)量逐年遞減。其中超標準收費清單數(shù)量由2933人次下降至351人次，下降幅度88.03%；重復(fù)收費由840人次下降至175人次，下降幅度79.16%；分解收費由65人次下降至11人次，下降83.07%超醫(yī)保限定用藥由734下降至45人次，下降93.9%，耗材不合理收費由1214人次下降至45人次，下降74.46%。以上成效均得益于醫(yī)保信息化建設(shè)系統(tǒng)的不斷完善。重復(fù)收費、分解收費以及耗材不合理收費現(xiàn)象仍然存在，經(jīng)分析主要因政策解讀培訓不到位、耗材應(yīng)用合理監(jiān)管仍有待加強。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作是一項長期而又艱巨的任務(wù)，多學科協(xié)作管理模式打破了各職能科室各自為營的現(xiàn)狀，有效地避免行政職能科室由于職責不明確、定位不清楚在一些交叉重疊業(yè)務(wù)上出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象，增強了團隊的凝聚力。在后續(xù)的工作中，醫(yī)院需要將多學科協(xié)作理念應(yīng)用至醫(yī)院管理的方方面面，建立長效的工作機制，保障醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩咝н\行，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。