經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除術治療單側甲狀腺良性腫瘤的效果比較

【摘要】 目的：觀察在單側甲狀腺良性腫瘤的臨床治療中，經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除術的應用效果。方法：選取2019年1月—2023年11月沭陽中興醫(yī)院收治的單側甲狀腺良性腫瘤患者62例，按照信封法分為兩組，各31例，兩組均采用全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術，其中對照組經(jīng)胸乳入路，研究組經(jīng)腋窩入路，對比兩組臨床療效。結果：研究組外觀滿意度高于對照組，且術后去甲腎上腺素（NE）、β-內啡肽（β-EP）、皮質醇（Cor）、白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組，手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.46%，低于對照組的16.13%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：與經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除術治療單側甲狀腺良性腫瘤相比，經(jīng)腋窩入路能夠進一步改善患者術后外觀滿意度，減輕術后創(chuàng)傷應激刺激和炎癥反應，有助于在保證手術效果的基礎上加快患者體征恢復，治療安全性和實用性較高。

【關鍵詞】 經(jīng)腋窩入路 經(jīng)胸乳入路 全腔鏡單側甲狀腺葉切除術 單側甲狀腺良性腫瘤 外觀滿意度 創(chuàng)傷應激刺激 炎癥反應

Comparison of the Therapeutic Effects of Total Laparoscopic Unilateral Thyroidectomy Through Axillary Approach and Transthoracic Breast Approach for Unilateral Benign Thyroid Tumors/LI Jian， YAN Shunxin， LI Jiazhou. //Medical Innovation of China， 2025， 22（04）： 0-019

[Abstract] Objective： To observe the application effect of total laparoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach and transthoracic breast approach in the clinical treatment of unilateral benign thyroid tumors. Method： A total of 62 patients with unilateral benign thyroid tumor admitted to Shuyang Zhongxing Hospital from January 2019 to November 2023 were selected and divided into two groups according to envelope method， with 31 patients in each group. Both groups underwent total laparoscopic unilateral thyroidectomy， with the control group through transthoracic breast approach and the study group through axillary approach. The clinical efficacy of the two groups was compared. Result： The appearance satisfaction of the study group was higher than that of the control group， and the levels of norepinephrine （NE）， β-endorphin （β-EP）， cortisol （Cor）， white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP） and visual analogue scale （VAS） scores were lower than those of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were lower than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The incidence of complications in the study group was 6.46%， which was lower than 16.13% in the control group， there was no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with the treatment of unilateral benign thyroid tumors through transthoracic breast approach， through axillary approach can further improve patient satisfaction with postoperative appearance， reduce postoperative trauma stress and inflammatory reactions， and help accelerate patient sign recovery while ensuring surgical effectiveness. The treatment is safe and practical.

[Key words] Transaxillary approach Transthoracic breast approach Total laparoscopic unilateral thyroidectomy Unilateral benign thyroid tumor Appearance satisfaction Traumatic stress stimulation Inflammatory reaction

First-author's address： General Surgery Department， Shuyang Zhongxing Hospital， Shuyang 223600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.04.004

甲狀腺良性腫瘤是最常見的甲狀腺疾病，多為單側甲狀腺腺瘤，主要表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺結節(jié)，惡性程度低，生長速度緩慢，不會侵犯周圍組織。現(xiàn)下，國內針對單側甲狀腺良性腫瘤可采用經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術進行治療，該方案能夠在清晰視野條件下清除病灶，療效確切，不過臨床實踐中，該術式術中創(chuàng)傷性大，出血較多，不僅會提高聲音嘶啞、飲水嗆咳和甲狀旁腺損傷等術后并發(fā)癥發(fā)生風險，還會導致患者術后創(chuàng)傷應激刺激以及炎癥反應較重，同時經(jīng)胸乳入路也會在患者胸前皮膚上留下瘢痕，直接影響外觀美觀度，尤其不易為女性患者所接受[1]。為此，本研究提出經(jīng)腋窩入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術治療單側甲狀腺良性腫瘤的臨床方案。經(jīng)腋窩入路方式不僅術中切口距離甲狀腺更短，且皮下存在大量脂肪和肌肉，皮下游離操作更便捷，游離面積更小，術中損傷更輕，也便于縮短手術時間，改善圍手術期指標，同時術中視野方向的轉變，自甲狀腺外側面觀察腺體和病灶，有助于更好保護甲狀旁腺組織和喉返神經(jīng)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，此外，腋窩下手術切口在正常體位時無法觀察到術后瘢痕，相較于胸前、乳暈處切口，患者外觀滿意度更高，也更加符合精準、快速、安全的微創(chuàng)手術理念[2-3]。而為進一步探究經(jīng)腋窩入路全腔鏡切除手術治療單側甲狀腺良性腫瘤的應用效果和安全性，特開展此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2023年11月沭陽中興醫(yī)院收治的單側甲狀腺良性腫瘤患者62例，按照信封法分為對照組與研究組，各31例。診斷標準：符合文獻[4]《2017版WHO甲狀腺腫瘤分類解讀》，即患者在體檢時通過甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，結節(jié)質地韌，表面光滑，無壓痛和轉移，不會侵犯周圍組織，部分患者可存在氣管、食管等壓迫癥狀，并表現(xiàn)為呼吸困難、吞咽阻礙、耳枕肩疼痛等。納入標準：年齡28～50歲；臨床資料完整；經(jīng)細針穿刺活檢和頸部超聲檢查診斷為甲狀腺良性腫瘤，直徑小于4 cm，且符合手術指征，均為單側、單發(fā)結節(jié)發(fā)病；意識清晰，能夠準確描述病情；頸部和胸前皮膚完好，可耐受常規(guī)檢查及治療。排除標準：術前血壓、血糖控制不佳；妊娠或哺乳期女性；存在嚴重甲亢或甲減、嚴重甲狀腺炎、免疫系統(tǒng)疾病；合并既往頸部疾病手術或放化療病史、凝血功能障礙、甲狀腺或其他部位惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重心血管疾??；正在參加其他臨床試驗，或無意愿配合研究?；颊呒凹覍僦獣匝芯匡L險并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

研究組采用經(jīng)腋窩入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術，患者取仰臥位，進行氣管插管全身麻醉，麻醉起效后，患側上臂外展，暴露腋窩后在第1或第2自然褶皺處做約1.2 cm切口，使用氣腹針在皮下深筋膜淺層注入100 mL左右的1%腎上腺素鹽水形成分離層，使用超聲刀和分離棒自切口處向患側甲狀腺位置游離皮下組織，皮下隧道構建成功后，在切口上方腋前線分別做約0.5 cm切口，置入腔鏡，在提供的清晰視野下松解結締組織，切開胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭之間間隙，外側面顯露甲狀腺和病灶，游離腺體靜脈和上下極動脈血管，期間保護甲狀旁腺組織和喉返神經(jīng)，切開腺體和峽部，切除患側腺體和病灶，無活動性出血后，清洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。對照組則采用經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術，術前準備和麻醉等同研究組，在患者乳頭連線中點做約1.2 cm切口，分離前胸皮下組織，并游離胸骨前皮下結構，同樣使用氣腹針在皮下深筋膜淺層注入300 mL左右的1%腎上腺素鹽水形成分離層，使用超聲刀和分離棒構建皮下隧道，在兩側乳暈上緣做0.5 cm切口，置入腔鏡，在腔鏡視野下逐步擴大游離面積，上至甲狀腺軟骨上緣，兩側至胸鎖乳突肌外緣，切開頸白線，游離舌骨下肌群和甲狀腺間隙，暴露患側甲狀腺，游離腺體上下極動脈血管，切除患側腺體和病灶，期間保護甲狀旁腺組織和喉返神經(jīng)，待切口無活動性出血后，清洗術區(qū)，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）外觀滿意度。術后隨訪6個月，記錄兩組外觀滿意度，主要包括切口瘢痕（3分：輕微瘢痕，但可接受，2分：輕微瘢痕，略有不滿，但不影響社交和生活，1分：中度瘢痕，輕微影響社交和生活，0分：有明顯瘢痕）、乳頭乳暈感覺（3分：感覺正常，2分：感覺輕微異常，1分：和正常胸乳感知相比，感覺明顯異常，0分：胸乳喪失感覺）；（2）創(chuàng)傷應激。術后1 d和術后3 d，測定兩組空腹靜脈離心血清中的去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）和皮質醇（cortisol，Cor）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法[5]；（3）術后并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、飲水嗆咳和甲狀旁腺損傷等；（4）圍手術期指標：觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量，同時術后1 d和術后3 d，評估兩組術后疼痛，方法為視覺模擬評分法（visual analog score，VAS），VAS為0～10分，評分越高顯示疼痛反應越強烈；（5）炎癥因子：術后1 d和術后3 d，測定兩組血清C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 22.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男8例，女23例；年齡28～50歲，平均（40.11±5.53）歲；左側16例，右側15例；腫瘤直徑1.4～3.8 cm，平均（2.66±0.14）cm；濾泡狀腺瘤19例，乳頭狀囊腺瘤12例；對照組男9例，女22例；年齡29～49歲，平均（40.07±5.97）歲；左側18例，右側13例；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均（2.65±0.13）cm；濾泡狀腺瘤20例，乳頭狀囊腺瘤11例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組外觀滿意度比較

研究組外觀滿意度各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組創(chuàng)傷應激比較

術后1 d，兩組NE、β-EP、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組NE、β-EP、Cor水平均升高，但研究組NE、β-EP、Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥刺激比較

術后1 d，兩組CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組CRP、WBC水平均升高，但研究組CRP、WBC水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.449，P=0.229），見表4。

2.6 兩組術后恢復情況比較

研究組術中出血量和術后引流量均少于對照組，手術時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術后1 d，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組VAS評分均降低，且研究組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

單側甲狀腺良性腫瘤是在基因遺傳、放射線照射、促甲狀腺激素分泌異常等多種因素影響下所出現(xiàn)的單側甲狀腺結節(jié)，其早期癥狀不顯，病情進展緩慢。目前，手術仍是治療單側甲狀腺良性腫瘤的主要方式，不過經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術雖直接有效，但術中創(chuàng)傷大，術后創(chuàng)傷應激刺激、炎癥反應和疼痛程度較重，有關胸乳部外觀滿意度和圍手術期指標改善也難以顯著滿足患者的治療需求。因此，龔文杰等[7]認為，對單側甲狀腺良性腫瘤臨床特點進行較為全面的觀察分析，結合現(xiàn)有醫(yī)療技術，明確臨床手術治療與患者預后之間的關系，選擇更為適宜的手術治療方案，有助于提高病灶切除效率，改善術后胸乳美觀形態(tài)，緩解炎癥應激和疼痛反應，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

既往針對單側甲狀腺良性腫瘤的術式中，能夠更為直觀地提供手術視野的胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術一度被認為是臨床腔鏡微創(chuàng)治療的良好選擇，但隨著患者對于疾病治療要求的提高，常規(guī)胸乳入路全腔鏡切除手術創(chuàng)傷大，術中出血多，操作不夠細致，術后疼痛應激和炎癥反應較重，以及并發(fā)癥發(fā)生風險較高和術后胸乳部美觀程度差等不足也難以被患者，尤其是女性患者所接受[8-10]。為此，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療技術和患者要求，本研究提出經(jīng)腋窩入路全腔鏡切除手術治療單側甲狀腺良性腫瘤的臨床方案。就本研究結果來看，研究組術中出血量和術后引流量均少于對照組，手術時間短于對照組，說明和經(jīng)胸乳入路相比，經(jīng)腋窩入路對于患者體征損傷更小，原因則在于由于人體胸前皮膚皮下脂肪較少，胸乳入路構建皮下隧道時，即使通過腎上腺素鹽水注射，以及超聲刀、分離棒等器械輔助，仍會存在游離張力較大現(xiàn)象，容易損傷皮膚組織，導致游離失敗，而腋窩下則有著較多脂肪和肌肉，在小切口游離時張力較小，便于操作，同時胸乳入路以患者雙側乳暈和乳房中點為主，距離頸部甲狀腺較遠，不僅會增加手術難度，延長手術時間，還會擴大術中創(chuàng)傷，需要進行更大范圍的皮瓣游離獲取手術空間，而腋窩入路需要游離的皮下面積則較少，所需構建的皮下隧道較短，有助于縮短手術時間和引流管拔除時間，并利用微創(chuàng)優(yōu)勢減輕術中創(chuàng)傷，從而減少術中出血量和術后引流量[11-14]。與此同時，研究組外觀滿意度各項評分均高于對照組，也說明經(jīng)腋窩入路切口更加隱蔽，原因在于胸乳入路方式雖然切口同樣較小，但因其位置特殊性，該術式所造成的術后瘢痕仍舊明顯，不利于患者，尤其是女性患者的美觀要求，而腋窩入路造成的術后瘢痕即使是在夏季，正常體位下也無法看到，美觀程度更好[15-17]。并且從患者最為關心的術后創(chuàng)傷應激刺激和炎癥影響來看，術后3 d研究組NE、Cor、β-EP和WBC、CRP水平，以及VAS評分均低于對照組，也說明和胸乳入路全腔鏡切除手術相比，經(jīng)腋窩入路對于患者術后創(chuàng)傷應激的改善效果更好，分析其原因，還是在于入路方式的轉變一方面可以縮短切口至甲狀腺及病灶距離，能夠最大程度減少術中游離面積，減輕術中損傷，另一方面兩種術式雖都是全腔鏡輔助下微創(chuàng)切除手術，但經(jīng)胸乳入路術中視野為甲狀腺正上方觀察操作，易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺組織，而經(jīng)腋窩入路術中視野則是從甲狀腺外側觀察操作，便于區(qū)分甲狀腺動靜脈血管、甲狀旁腺組織和喉返神經(jīng)，不僅可以進一步緩解術中創(chuàng)傷，還能夠在改善圍手術期指標的同時，緩和術后疼痛應激刺激，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，也側面印證經(jīng)腋窩入路更加符合微創(chuàng)理念，術式選擇優(yōu)先級更高[18-20]。此外，本研究中，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異也證實上述結論的可行性，在臨床實踐中，經(jīng)腋窩入路全腔鏡切除手術可以依靠上述多種應用優(yōu)勢保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺組織，進一步提高病灶切除的安全性和有效性。不過本研究樣本數(shù)量不足，隨訪時間較短，后續(xù)仍需進一步分析經(jīng)腋窩入路和經(jīng)胸乳入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術治療單側甲狀腺良性腫瘤的臨床效果。

綜上所述，在單側甲狀腺良性腫瘤的臨床治療中，經(jīng)腋窩入路全腔鏡單側甲狀腺葉切除手術能夠進一步提升患者術后胸乳部外觀滿意度，加快圍手術期指標改善，并減輕術中創(chuàng)傷應激刺激和術后疼痛程度，以及炎癥反應，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，臨床安全性和實用性較高。

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（收稿日期：2024-06-24） （本文編輯：田婧）