Wiltse入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A型胸腰椎骨折比較

祝兆波 吳章林 陳升凱 張浩南 唐盛輝 梁必如

( 南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 ， 廣東 廣州 510900 )

脊柱骨折是一種高能量損傷，通常由車禍或者高處墜落傷引起[1]。后路切開復(fù)位椎弓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定作為治療胸腰椎骨折的最常用術(shù)式，臨床治療效果肯定，但不可忽視的是，傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路需要大范圍顯露達到我們需要的手術(shù)視野，從而導(dǎo)致了椎旁軟組織損傷大，已出現(xiàn)背部僵硬，恢復(fù)慢等缺點[2]?，F(xiàn)代外科，尤其是外科醫(yī)師不斷追求手術(shù)微創(chuàng)化、精細化。Wiltse入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐步發(fā)展，是目前臨床上主要的微創(chuàng)方式。其與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)點?，F(xiàn)已廣泛用于胸腰椎骨折的臨床治療。本院2015年5月-2016年4月分別采用Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療63例A型胸腰椎骨折患者，比較其優(yōu)缺點和臨床療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本院2015年5月-2016年4月共63例A型胸腰椎骨折患者在我科行手術(shù)治療， Wiltse入路組：男18例，女13例；年齡平均(43.5±10.7)歲；A1型7例，A2型3例，A3型18例，A4型3例。經(jīng)皮組：男20例，女12例；年齡平均(45.5±8.9)歲；A1型9例，A2型2例，A3型14例，A4型7例。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)器械采用上海銳植公司RS8系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單一節(jié)段胸腰椎骨折；(2)新鮮骨折(受傷<1周)；(3)無神經(jīng)功能損害；(4)無重要臟器疾??；(5)無病理性骨折；(6)傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根符合置釘條件。

2影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行胸椎和(或)腰椎X光及CT、MRI檢查，明確未合并后方韌帶復(fù)合體損傷，CT、MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)、脊髓受壓或變性。

3 手術(shù)方法：所有患者均采用全麻下手術(shù)治療，胸部、會陰墊軟墊，使腹部懸空，消毒前C臂透視明確手術(shù)節(jié)段，并在患者體表標(biāo)記傷椎上下椎體椎弓根位置，行手法持續(xù)按壓2分鐘，使傷椎部分復(fù)位，常規(guī)消毒、鋪巾。Wiltse入路組手術(shù)步驟：(1)以傷椎椎弓根平面為中心作后正中切口長 8-10 cm。(2)依次切開皮膚、皮下筋膜，沿棘突左右旁開 1.0-1.5 cm 多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離至關(guān)節(jié)突，電凝顯露部分椎板外側(cè)緣及上下關(guān)節(jié)突。(3)于人字脊”頂點，置入椎弓根釘，C 型臂 X 線機透視螺釘位置良好后置入合適長度連接棒，適當(dāng)縱向撐開復(fù)位，鎖緊螺帽。(4)C 型臂 X 線機透視確認骨折復(fù)位固定滿意，常規(guī)留置2條引流管，沖洗傷口，逐層縫合并包扎。經(jīng)皮組手術(shù)步驟：(1)按標(biāo)記的進針點置入穿刺針，定位穿刺針尖端位于左側(cè)椎弓根投影的“ 9 點鐘”位置和右側(cè)椎弓根投影的“ 3 點鐘”位置，透視正側(cè)位滿意后，將穿刺針敲入椎弓根內(nèi)，直至穿刺針尖已超過椎體后緣進入椎體。(2)拔出穿刺針芯，放置導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲置入擴張?zhí)淄仓鸺壱該伍_軟組織，取出1、2級套筒，保留外擴張?zhí)淄?，開口后置入絲攻，攻絲后擰入椎弓根螺釘。(3)試模后選取合適長度的連接棒，折棒鉗預(yù)彎后，安裝于持棒鉗上，從頭端切口內(nèi)穿入尾端螺釘內(nèi)，鎖緊螺帽；(5)去除持棒裝置，C臂透視后，見骨折椎體復(fù)位滿意，斷尾鉗折斷長釘尾延長部分，沖洗傷口，逐層縫合并包扎。

4 術(shù)后處置及觀察指標(biāo)：術(shù)后常規(guī)予傷口冰敷、止痛、預(yù)防感染對癥治療，Wiltse入路組術(shù)后24-48小時拔除引流管。患者在胸腰支具保護下3天后下床適當(dāng)活動，并復(fù)查術(shù)后正側(cè)位 X 線片及CT。為預(yù)防下肢血栓形成，患者下床活動前行雙下肢氣壓治療，術(shù)后 5-7天，傷口愈合良好后出院。出院后要求患者于術(shù)后3個月內(nèi)每月返院復(fù)查，余每3個月復(fù)查1次，直至骨折愈合。依據(jù)檢查結(jié)果，估骨折復(fù)位、愈合、椎體高度丟失及功能恢復(fù)情況并指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)復(fù)查情況于手術(shù) 12-18 個月后再次手術(shù)去除內(nèi)固定裝置。

5 觀察指標(biāo)：記錄 2 組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，采用視覺模擬評分法( VAS) 評估術(shù)后切口疼痛情況。術(shù)后、末次隨訪時分別測量傷椎椎體前緣高度比值、矢狀面 Cobb 角，疼痛 VAS 評分、ODI 功能障礙指數(shù)。

7 結(jié)果：隨訪12-18個月，平均13個月。2組相比經(jīng)皮組手術(shù)切口較wiltse入路組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。出血量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。術(shù)后椎體高度、Cobb角、VAS評分、ODI評分較術(shù)前得到改善，但術(shù)后椎體高度及Cobb角有所丟失，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。所有骨折椎體全部愈合，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。內(nèi)固定取出前，無患者出現(xiàn)感染及椎弓根螺釘松動、斷裂現(xiàn)象。典型病例圖1、圖2。

表1 Wiltse入路與經(jīng)皮釘組觀察指標(biāo)比較

表2 Wiltse入路與經(jīng)皮釘組傷椎前緣高度、Cobb角、VAS評分、ODI評分比較

圖1 患者男性53歲，腰1椎體骨折，行Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定。a、b、c術(shù)前、術(shù)后正位、術(shù)后側(cè)位片

圖2 患者女性45歲，腰4椎體骨折，行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。a、b、c術(shù)前、術(shù)后正位、術(shù)后側(cè)位片

討 論

后路切開復(fù)位，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位矯形效果肯定，治療胸腰椎骨折已被廣大臨床醫(yī)生認可。但傳統(tǒng)開放手術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)中長時間使用電刀、需要廣泛剝離椎旁軟組織，出血多，且術(shù)后切口易出現(xiàn)愈合不良、感染，手術(shù)瘢痕大，影響美觀。長期隨訪后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)術(shù)后肌肉的失神經(jīng)化可能性較大，其是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生頑固性的腰部僵硬和腰痛的重要病因，遠期效果差。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)引起脊柱外科醫(yī)生廣泛關(guān)注[3]。對于不需要減壓的患者，傳統(tǒng)后正中入路過多破壞軟組織是不必要的。研究表明，Wiltse 入路自最長肌、多裂肌間隙可直達置釘位置，對椎旁軟組織損傷小。相對于傳統(tǒng)后正中入路，Wiltse 入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，手術(shù)時間無延長，但降低了醫(yī)源性椎旁肌損傷發(fā)生率及術(shù)后腰背痛發(fā)生率[4-6]。 Magerl 在臨床上采用經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)對脊柱創(chuàng)傷進行有效治療的經(jīng)驗，奠定了經(jīng)椎弓根螺釘應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ) 。Foley 等對經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的詳細闡釋，使得經(jīng)皮椎弓根螺釘在臨床上得以推廣及進一步發(fā)展。但微創(chuàng)器械在結(jié)構(gòu)和設(shè)計上的缺陷限制了其在臨床上的應(yīng)用。隨脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展與器械方面的改進，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)獲得了滿意的臨床效果并得到患者及廣大臨床醫(yī)生的認可，成為目前治療胸腰脊柱骨折的趨勢[7-11]。

對于沒有神經(jīng)功能損害的A型胸腰椎骨折，手術(shù)治療的目的是骨折節(jié)段的復(fù)位與固定，在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的同時，盡可能保留運動節(jié)段且不需要進行椎管減壓。由于手術(shù)切口和器械的局限性，通常認為開放手術(shù)的矯形能力強于經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)[12-14]。從本研究組患者的矯形結(jié)果看，經(jīng)皮椎弓根螺釘骨折復(fù)位內(nèi)固定通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，效果也令人滿意。但術(shù)后存在椎體高度丟失現(xiàn)象，考慮與椎體復(fù)位撐開導(dǎo)致椎體內(nèi)空洞形成“蛋殼”以及傷椎未植入螺釘有關(guān)。Wiltse入路可在直視下置釘，減少了透視次數(shù)，胸腰段椎旁肌肉表淺，尤其適合骨折內(nèi)固定。對于神經(jīng)損傷患者，因為此入路減壓困難及拉鉤器械的限制，筆者尚不推薦。為提高經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的復(fù)位能力，改善后凸畸形，我們在臨床應(yīng)用中總結(jié)了一些經(jīng)驗：(1)術(shù)前復(fù)位。包括術(shù)前患者嚴(yán)格臥床并于骨折處墊一軟墊，全麻后通過進一步按壓。使骨折椎體在術(shù)前獲得部分復(fù)位；(2)若椎體壓縮程度較大，選用單軸椎弓根螺釘，手術(shù)中置釘方應(yīng)向偏向上下終板和增大連接棒的曲度，可改善骨折復(fù)位效果；(3)傷椎可以在骨折椎水平提供復(fù)位支撐點，若椎弓根條件允許，通過傷椎置釘，既有助于矯正后凸畸形。在保留較多的運動節(jié)段基礎(chǔ)上，為脊柱提供更強的穩(wěn)定性；(4)若手術(shù)需要應(yīng)用多軸螺釘系統(tǒng)，可先鎖緊尾端螺帽，使連接棒部分翹起，再鎖緊頭端螺帽，也可以改善椎體復(fù)位效果。隨著手術(shù)中撐開、壓縮、復(fù)位等器械的進一步改善以及經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的升級改造，椎弓根系統(tǒng)對椎體骨折的復(fù)位能力也應(yīng)該會得到相應(yīng)的提高。

如本文所述，在A型胸腰椎骨折手術(shù)治療方法中，應(yīng)用Wiltse 入路或經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定均可取得良好臨床療效。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)術(shù)式具有出血量少、手術(shù)時間短、切口美觀、術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)點。Wiltse 入路較經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定更加直觀，手術(shù)器械與常規(guī)開放手術(shù)相同，對于初學(xué)者更易接受。經(jīng)皮釘學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要術(shù)者有豐富的后路開放手術(shù)經(jīng)驗，熟悉后路解剖。Wiltse 入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用將會更加安全、方便，值得臨床應(yīng)用和推廣。