血漿置換搶救妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜樣綜合征成功并分娩病例1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【摘要】本研究分析1例因鸚鵡熱感染并發(fā)血栓性血小板減少性紫癜（TTP）樣綜合征的孕中期產(chǎn)婦的診治過程并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為臨床提供參考?；颊邽榕裕?8歲，因停經(jīng)28+周，發(fā)熱4 d，于2024年3月8日入院?；颊咭蛟兄衅诟腥钧W鵡熱誘發(fā)TTP樣綜合征，早期采取血漿置換術(shù)，在血漿置換的同時(shí)予以甲潑尼龍治療，順產(chǎn)分娩后TTP樣綜合征治愈。臨床對妊娠合并TTP樣綜合征患者實(shí)施早期血漿置換療法配合免疫抑制療法，可改善母嬰預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】血栓性血小板減少性紫癜樣綜合征；血漿置換；預(yù)后

【中圖分類號】R554 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.03.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.040

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）屬于血栓性微血管病的一種亞型，主要表現(xiàn)為微血管溶血性貧血和血小板減少，可能伴有神經(jīng)、腎臟損傷的表現(xiàn)。目前，臨床認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與血管性血友病因子裂解蛋白酶-13（ADAMTS-13）活性缺乏有關(guān)[1]。TTP樣綜合征在臨床不常見，其多發(fā)于危重患者，而妊娠合并TTP樣綜合征更罕見，但其具有與TTP類似的血液學(xué)改變，并伴有多臟器功能障礙，威脅患者生命安全[2]。現(xiàn)分析1例妊娠合并TTP樣綜合征患者的臨床資料，采用血漿置換及免疫治療成功，并成功順利分娩，治愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 入院病例 患者，女性，38歲，因停經(jīng)28+周，發(fā)熱4 d，于2024年3月8日入院。否認(rèn)老鼠及活禽接觸史。患者孕中期出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40 ℃，伴有咽痛、全身肌肉痛、頭痛和流涕等癥狀。

1.2 入院查體 體溫為38.3 ℃，心率為 133次/min，律齊，呼吸頻率為43次/min，血壓為131/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未吸氧下指尖血氧飽和度為100%。球結(jié)膜充血，鞏膜輕度黃染，顏面部可見散在出血點(diǎn)，咽稍充血，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低。腹部無壓痛，肝脾肋下未及，宮高如孕周，胎心正常。腸鳴音弱，雙下肢無明顯水腫，未見陰道流血。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.92×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板計(jì)數(shù)33×109/L；電解質(zhì)：鉀2.74 mmol/L，鈉125.1 mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）87.7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）201.5 U/L，總膽汁酸37.8 μmol/L，白蛋白22.1 g/L，總膽紅素38.9 μmol/L，直接膽紅素24.1 μmol/L，C反應(yīng)蛋白144.2 mg/L，肌酐升高；降鈣素原2.20 ng/mL；凝血功能：凝血酶原時(shí)間18.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）90.6 s，D-二聚體（D-D）gt;20.00 mg/L；氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）965.61 pg/mL；尿常規(guī)：尿蛋白定性陰性，葡萄糖28（3+）mmol/L，潛血200（3+）/μL，尿沉渣定量紅細(xì)胞0 μL；血?dú)夥治觯核釅A度7.345，二氧化碳分壓17.0 mmHg，氧分壓91.8 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）10.9 mmol/L，乳酸（Lac） 3.2 mmol/L。

1.4 診斷與治療經(jīng)過 入院后考慮存在特殊病原微生物感染，且不能排除病毒合并細(xì)菌感染，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（山東安信制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123402，規(guī)格：4.5 g/支）4.5 g，與100 mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，8 h/次；口服奧司他韋膠囊（中山萬漢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223437，規(guī)格：75 mg/粒），75 mg/次，2次/d；同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥治療。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)20×109/L，考慮血小板、血色素進(jìn)行性降低，凝血功能差、肝酶及膽紅素持續(xù)升高，肌酐逐步升高，尿量逐漸減少為少尿狀態(tài)，于2024年3月8日轉(zhuǎn)入ICU，給予呼吸濕化治療儀（費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司，型號：PT101AZ）輔助通氣，注射用亞胺培南西司他丁鈉（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067765，規(guī)格：1 g/支）1 g，與50 mL生理鹽水混勻，靜脈滴注，6 h/次；并加用注射用阿奇霉素（海南普利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173261，規(guī)格：0.5 g/支）0.5 g與250 mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，1次/d，進(jìn)行抗感染治療，完善血液高通量檢查。于3月8日下午行第1次血漿置換（3 000 mL/次）聯(lián)合連續(xù)性血液凈化、丙種球蛋白、激素治療，于2024年3月9日進(jìn)行第2次血漿置換。并予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20237172，規(guī)格：40 mg/支），取120 mg與50 mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，1次/d，治療7 d（3月9日至15日）?；颊哂?月9日晚上出現(xiàn)宮縮并加強(qiáng)，在輸注足夠血制品糾正彌漫性血管內(nèi)凝血及臟器保護(hù)下，患者在清醒狀態(tài)下于2024年3月10日凌晨順利行臀位助產(chǎn)和宮腔球囊填塞術(shù)，術(shù)中出血量僅150 mL。術(shù)后繼續(xù)器官支持治療，于3月11日獲高通量結(jié)果為鸚鵡熱衣原體感染，調(diào)整抗生素為注射用甲苯磺酸奧馬環(huán)素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20210050，規(guī)格：0.1 g/瓶），取0.1 g與100 mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，1次/d，于3月12日至14日進(jìn)行第3～5次血漿置換。分娩后完善CT提示：⑴雙肺葉肺炎。⑵雙側(cè)胸腔積液（中等量）伴雙肺下葉肺壓縮。⑶腹腔積液伴腹膜炎。⑷產(chǎn)后子宮改變。顱腦MRI+MRA檢查未見明顯異常。雙上肢血管彩超：右側(cè)頭靜脈血栓形成。雙下肢血管彩超未見血栓形成。于3月13日使用1次利妥昔單抗注射液（Roche Diagnostics GmbH，國藥準(zhǔn)字SJ20160030，規(guī)格：500 mg/50 mL），取500 mg與100 mL生理鹽水混勻后進(jìn)行調(diào)節(jié)免疫。3月14日 ADAMTS-13活性檢測：53.7%（正常范圍70%～100%），活性降低；ADAMTS-13抑制物滴度：0 BU；診斷妊娠合并TTP樣綜合征并治療有效?；颊咧鸩交謴?fù)，血小板回升，3月14日停用血液凈化治療后尿量逐步增加，肌酐降低，凝血功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU后于3月22日治愈出院。住院時(shí)間為14 d，共行血漿置換5次（3 000 mL/次），血液凈化治療6 d，采用利妥昔單抗1次（500 mg）。最后出院診斷為TTP樣綜合征，鸚鵡熱感染。

2 討論

從誘因上分析，與TTP不同，TTP樣綜合征通常發(fā)生在補(bǔ)體激活的危重癥中，如感染、敗血癥、創(chuàng)傷、癌癥等。在這些情況下，補(bǔ)體系統(tǒng)的激活可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮病變，進(jìn)而引發(fā)微血栓形成和一系列臨床癥狀。TTP樣綜合征存在感染或非感染誘因，除了具有微血管溶血性貧血和血小板減少外[3]，多伴有臟器功能障礙，且ADAMTS-13可能部分缺陷。本例患者為妊娠合并鸚鵡熱感染重癥肺炎的孕產(chǎn)婦，符合TTP樣綜合征發(fā)生的誘因。

從病理、生理機(jī)制上分析，TTP和TTP樣綜合征均有類似的病理基礎(chǔ)，均為彌散性血管內(nèi)微血栓（disseminated intravascular microthrombi，DIT），同屬于血管性微血栓性疾?。╲ascular microthrombotic disease，VMTD）。微血栓是由血小板-血管性血友病因子的多聚體（ULVWF）復(fù)合物組成。TTP的發(fā)生繼發(fā)于ADAMTS-13缺陷，導(dǎo)致循環(huán)中巨核ULVWF（mULVWF）未被降解而積累，從而引發(fā)微血栓形成[4-5]。TTP樣綜合征多發(fā)生在補(bǔ)體激活的危重癥患者中，是補(bǔ)體通路激活炎癥反應(yīng)，過度分泌的內(nèi)皮ULVWF（eULVWF）錨定于血管內(nèi)皮細(xì)胞（ECs）上損傷微血管，微血栓可出現(xiàn)在多個(gè)臟器，并且多見于感染、創(chuàng)傷、妊娠、手術(shù)、移植的危重患者[6]。因此，TTP樣綜合征患者會出現(xiàn)多器官功能障礙，本例患者因?yàn)辂W鵡熱感染激發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)血小板激活，形成血管內(nèi)微血栓，導(dǎo)致肝臟、肺臟、右上肢血管等器官出現(xiàn)微血管損傷，微血栓形成，進(jìn)而出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶黃疸指數(shù)升高，肺部炎癥滲出，凝血功能異常，血小板消耗量降低，血管內(nèi)血栓形成。

TTP樣綜合征的病理特點(diǎn)包括血小板減少、補(bǔ)體活化對血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用及多臟器損傷的個(gè)體異質(zhì)性。⑴危重患者血小板減少（thrombocytopenia in critically ill patients，TCIP）是指排除已知的血小板減少原因，在危重患者中病因不明的血小板減少[7]。在危重患者中，細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌和寄生蟲導(dǎo)致的膿毒癥，均與TCIP有關(guān)。非傳染性疾病（嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥、手術(shù)并發(fā)癥、妊娠和移植及免疫性血管疾病）也會發(fā)生TCIP[8]。其血小板減少程度與危重疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后存在相關(guān)性。本例患者存在鸚鵡熱感染及妊娠誘因，并且在感染控制、終止妊娠后血小板仍未有效回升，結(jié)合患者貧血、微血栓形成、血液高凝，考慮患者存在TCIP。⑵補(bǔ)體系統(tǒng)對宿主的保護(hù)作用是發(fā)現(xiàn)并消滅入侵的微生物。C3轉(zhuǎn)化酶產(chǎn)物C3b通過轉(zhuǎn)化形成C5轉(zhuǎn)化酶，C5的裂解誘導(dǎo)形成多蛋白孔復(fù)合體（C5b-9）（即膜攻擊復(fù)合體MAC），導(dǎo)致細(xì)胞裂解。在危重疾病患者中，當(dāng)補(bǔ)體系統(tǒng)被過度激活時(shí)，C5b-9也可以攻擊鄰近宿主ECs，誘發(fā)血管內(nèi)皮病變，觸發(fā)兩種獨(dú)立的內(nèi)皮通路，即炎癥細(xì)胞因子釋放激活引發(fā)炎癥反應(yīng)和血小板活化聚集形成微血栓[9-10]。前者通過“激活炎性途徑”引發(fā)炎癥，后者通過“激活微血栓形成途徑”促成微血栓形成，出現(xiàn)劇烈的炎癥反應(yīng)和TTP樣綜合征的血液學(xué)特征。本例患者炎癥指標(biāo)持續(xù)在高水平，同時(shí)伴有血小板降低，微血栓形成的多臟器功能不全表現(xiàn)，符合TTP樣綜合征的病理特點(diǎn)。⑶另外，TTP樣綜合征可以引發(fā)多個(gè)臟器的功能損傷，但TTP樣綜合征患者的臟器損傷的程度及受累臟器的種類存在差異，其取決于微血管內(nèi)皮細(xì)胞的異質(zhì)性[11]。如致病性大腸桿菌、志賀痢疾桿菌導(dǎo)致的腎外表現(xiàn)是其微血栓在不同內(nèi)皮細(xì)胞異質(zhì)性的表達(dá)，定位在大腦可誘發(fā)腦病，定位及心臟可誘發(fā)心肌梗死，定位于胰腺可誘發(fā)胰腺炎。

在TTP及TTP樣綜合征中，盡早采用血漿置換是有效的措施[12]。血漿置換通過去除患者血漿中的異常物質(zhì)，如異常凝血因子和抗體，同時(shí)補(bǔ)充正常的血漿成分，進(jìn)而恢復(fù)正常的凝血功能，達(dá)到快速緩解病情的效果[13]。盡早進(jìn)行血漿置換，可以降低病死率，改善患者的預(yù)后。此外，血漿置換的次數(shù)、間隔時(shí)間及換出的血漿量需根據(jù)個(gè)體病情的差異和療效而定。血漿置換通常需要持續(xù)至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到改善。在治療過程中，還需密切監(jiān)測患者的生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。有研究顯示，一些TTP樣綜合征患者的ADAMTS-13活性降低，說明除了感染等相關(guān)因素影響外，TTP樣綜合征中也存在ADAMTS-13部分缺陷[14]。也有研究顯示，無論是mULVWF還是eULVWF，在體外都能夠被足夠多的ADAMTS-13快速降解[15]。雖然兩者形成微血栓的通路不一致，但最后均因ADAMTS-13的缺陷或相對不足導(dǎo)致不能處理過多的ULVWF，因此，TTP及TTP樣綜合征能在血漿置換中得到類似的獲益。

本例患者因感染鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致TTP樣綜合征，同時(shí)合并妊娠，兼具TTP樣綜合征中的兩大致病因素，因上呼吸道感染起病，具有迷惑性，容易延誤診治。該病進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)血小板降低，溶血性貧血，病情危重，涉及肺（感染、胸水）、心臟（心肌酶升高）、肝臟（肝酶、膽紅素升高）、腎臟（肌酐升高，少尿）、凝血系統(tǒng)，深靜脈血管（右側(cè)頭靜脈血栓形成）等多個(gè)臟器的損傷。同時(shí)，妊娠高凝狀態(tài)促進(jìn)病情惡化，使其凝血系統(tǒng)及微血管病變更復(fù)雜。入院當(dāng)天早期應(yīng)用血漿置換，且聯(lián)合激素抗炎，球蛋白使用，針對病原學(xué)抗感染遏制炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能，早期使用血漿置換清除eULVWF。其他治療如免疫球蛋白有利于減少近期復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素加強(qiáng)抗炎效果。臨床上也有應(yīng)用利妥昔單抗治療難治性或慢性復(fù)發(fā)性TTP，本例患者在獲得ADAMTS-13活性檢測結(jié)果前也使用一次利妥昔單抗。本例患者搶救及時(shí)，僅使用5次血漿置換輔助其他支持療法成功救治。

綜上所述，對于臨床上不能用其他原因解釋的血小板減少及微血管血栓病變時(shí)，需警惕TTP或者是TTP樣綜合征的可能，避免延誤治療；早期采用血漿置換聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療或加用利妥昔單抗可能對快速控制治療TTP或TTP樣綜合征具有良好效果；對于同時(shí)合并妊娠患者，應(yīng)綜合評估患者及胎兒情況。

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