硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果調(diào)查及鎮(zhèn)痛效果不良的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

【摘要】目的 研究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，分析影響鎮(zhèn)痛效果不良的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年5月至2024年5月于南通市海門區(qū)人民醫(yī)院分娩的120例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的不同將產(chǎn)婦分為鎮(zhèn)痛不良組[24例，視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分≥4分]和鎮(zhèn)痛良好組（96例，VAS疼痛評(píng)分lt;4分）。比較兩組產(chǎn)婦臨床資料，分析影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)模型并分析其預(yù)測(cè)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的價(jià)值。結(jié)果 鎮(zhèn)痛不良組產(chǎn)婦孕前BMI、產(chǎn)前抑郁占比、新生兒體質(zhì)量、穿刺時(shí)宮口擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛中斷占比均高于鎮(zhèn)痛良好組，第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均長于鎮(zhèn)痛良好組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，孕前BMI升高、第一產(chǎn)程時(shí)間延長、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷均是影響鎮(zhèn)痛效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。根據(jù)Logistic分析結(jié)果建立Nomogram列線圖預(yù)測(cè)模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的曲線下面積（AUC）為0.856（Plt;0.05）。結(jié)論 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果與產(chǎn)婦孕前BMI、第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷發(fā)生情況有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良具有良好效能。

【關(guān)鍵詞】硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛效果；影響因素；預(yù)測(cè)模型

【中圖分類號(hào)】R714.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.03.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.034

長期以來，分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科研究重點(diǎn)，不同產(chǎn)程的疼痛誘因各異，第一產(chǎn)程疼痛主要因子宮收縮和宮頸擴(kuò)張引起，第二和第三產(chǎn)程的疼痛則分別因外陰、會(huì)陰的膨脹牽拉及宮頸擴(kuò)張所致[1]。硬膜外麻醉通過藥物注射阻斷感覺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，保留運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，既能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，還可保留宮縮，在臨床得到廣泛應(yīng)用[2-3]。但有報(bào)道顯示，仍有部分產(chǎn)婦在經(jīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后仍出現(xiàn)明顯疼痛[4]。因此，如何優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，提高麻醉鎮(zhèn)痛效果備受關(guān)注?；诖?，本研究探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，分析影響鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)因素，并在此基礎(chǔ)上建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為鎮(zhèn)痛效果預(yù)測(cè)提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2024年5月于南通市海門區(qū)人民醫(yī)院分娩的120例產(chǎn)婦的臨床資料，在分娩后采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛程度[5]，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的不同將產(chǎn)婦分為鎮(zhèn)痛不良組（24例，VAS疼痛評(píng)分≥4分）和鎮(zhèn)痛良好組（96例，VAS疼痛評(píng)分lt;4分）。鎮(zhèn)痛不良組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均年齡（30.16±4.58）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.12±0.38）周；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。鎮(zhèn)痛良好組產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均年齡（30.54±4.84）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.20±0.42）周；初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南通市海門區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為足月、單胎孕產(chǎn)婦；⑵均接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，經(jīng)陰道順產(chǎn)；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并孕期貧血、胎盤早剝、妊娠期高血壓等孕期并發(fā)癥者；⑵合并嚴(yán)重心律失常、肝硬化、腦卒中等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑶存在精神意識(shí)障礙病史者；⑷存在凝血功能障礙病史者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組產(chǎn)婦均在臨產(chǎn)后（宮口直徑≥2 cm后）進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)。常規(guī)消毒、鋪巾，在棘突L2～L3間隙進(jìn)針穿刺，連接鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20153142331，型號(hào)：BCDB-R），將注射用鹽酸羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg（以C17H26N20·HCl計(jì)）]150 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg）50 μg與生理鹽水145 mL混勻后，以8 mL/h的速度泵入，可根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度加量至15 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組產(chǎn)婦臨床資料。包括孕前BMI、受教育年限、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前抑郁，新生兒體質(zhì)量、穿刺時(shí)宮口擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛中斷（因不耐受、導(dǎo)管移位等原因中斷麻醉鎮(zhèn)痛給藥，即為鎮(zhèn)痛中斷）和催產(chǎn)素使用情況。產(chǎn)前抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①心境低落；②無興趣和愉快感；③活力喪失；④注意力減退；⑤有自殺或自傷想法；⑥睡眠質(zhì)量降低；⑦食欲減退。滿足上述癥狀中的2項(xiàng)即可診斷。⑵分析影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑶建立預(yù)測(cè)模型并分析其預(yù)測(cè)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦受教育年限、第三產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；鎮(zhèn)痛不良組產(chǎn)婦孕前BMI、產(chǎn)前抑郁占比、新生兒體質(zhì)量、穿刺時(shí)宮口擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛中斷占比均高于鎮(zhèn)痛良好組，第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均長于鎮(zhèn)痛良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的多因素Logistic分析 將可能影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的因素行量化賦值，見表2，以硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否不良為因變量（鎮(zhèn)痛不良=1，鎮(zhèn)痛良好=0）。將賦值后的各因素納入多因素Logistic模型，結(jié)果顯示，孕前BMI升高、第一產(chǎn)程時(shí)間延長、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷均是影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見表3。

2.3 硬膜外鎮(zhèn)痛不良的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 將孕前BMI、第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷4個(gè)因素納入，建立Nomogram列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1，采用Bootstrop抽樣法對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣1 000次后列線圖預(yù)測(cè)模型與實(shí)際結(jié)果的平均絕對(duì)誤差為0.028，見圖2。通過賦值計(jì)算產(chǎn)婦得分，并作為檢驗(yàn)變量，以鎮(zhèn)痛效果為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良的曲線下面積（AUC）為0.856（SE值=0.066，95%CI=0.727～0.986，Plt;0.05）。

3 討論

分娩過程中，鎮(zhèn)痛效果直接影響分娩進(jìn)程，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷脊髓痛覺傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少產(chǎn)婦缺氧風(fēng)險(xiǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[7-8]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛采用局部麻醉藥與輔助藥聯(lián)合的方式進(jìn)行，羅哌卡因具有親脂性較低、運(yùn)動(dòng)阻滯少的特點(diǎn)，輔助藥物則選用舒芬太尼。舒芬太尼作為阿片類藥物，起效時(shí)間快，鎮(zhèn)痛時(shí)間持久。因此，本研究將舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)用，以達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛、持久、均衡的目的。但隨著臨床應(yīng)用推廣，有報(bào)道顯示，部分產(chǎn)婦經(jīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果不良，影響分娩結(jié)局[9]。本研究通過回顧性分析，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床早期干預(yù)、提高鎮(zhèn)痛效果提供參考。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛不良組產(chǎn)婦孕前BMI、產(chǎn)前抑郁占比、新生兒體質(zhì)量、穿刺時(shí)宮口擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛中斷占比均高于鎮(zhèn)痛良好組，第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均長于鎮(zhèn)痛良好組；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，孕前BMI升高、第一產(chǎn)程時(shí)間延長、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷均是影響鎮(zhèn)痛效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果與上述因素相關(guān)。分析原因?yàn)?，隨著BMI水平升高，產(chǎn)婦皮下脂肪堆積，定位棘突L2～L3間隙的難度增加，可使硬膜外導(dǎo)管發(fā)生偏倚，導(dǎo)致穿刺不準(zhǔn)確和麻醉藥物分布不均，降低麻醉鎮(zhèn)痛效果[10]。隨著產(chǎn)程延長，宮縮頻率和強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果降低[11-12]。另外，隨著第一產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼心理增加，對(duì)分娩的疼痛耐受度逐漸降低，也可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不良的發(fā)生。產(chǎn)前抑郁產(chǎn)婦情緒更易失控，分娩期間更易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，降低對(duì)分娩期間疼痛的耐受度。有研究顯示，產(chǎn)前抑郁的發(fā)生可降低大腦皮層對(duì)疼痛感覺的閾值，對(duì)分娩期間宮縮牽拉引起的疼痛更敏感，增加鎮(zhèn)痛難度[13]。鎮(zhèn)痛中斷會(huì)造成骶神經(jīng)麻醉阻滯不足，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩過程中會(huì)陰膨脹牽拉和宮頸擴(kuò)張引起疼痛的敏感性[14]。

本研究根據(jù)Logistic分析結(jié)果建立Nomogram列線圖預(yù)測(cè)模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷鎮(zhèn)痛不良的AUC為0.856，這提示該模型對(duì)判斷硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果具有較高準(zhǔn)確性。分析原因?yàn)?，該模型綜合誘發(fā)鎮(zhèn)痛不良的各種因素，包括孕前BMI、第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷情況，進(jìn)而提高該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)，本研究納入指標(biāo)均為產(chǎn)前和分娩期間各因素，這對(duì)于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)、降低鎮(zhèn)痛不良風(fēng)險(xiǎn)具有較高實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果與產(chǎn)婦孕前BMI、第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前抑郁及鎮(zhèn)痛中斷發(fā)生情況有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不良具有良好效能。

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