青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍麻醉期臨床護理路徑的構(gòu)建

摘要" 目的：構(gòu)建青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍麻醉期臨床護理路徑，為該病種的麻醉護理工作提供參考。方法：基于證據(jù)總結(jié)和德爾菲專家函詢法，依據(jù)圍術(shù)期麻醉時間序列和工作程序，初步構(gòu)建青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍麻醉期臨床護理路徑，于2023年9月10日—10月7日對20名專家進行2輪函詢，形成正式的護理路徑。結(jié)果：2輪專家函詢的有效問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.868和0.870，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.138和0.120。最終形成的臨床護理路徑包含3項一級指標（時間節(jié)點）、13項二級指標（護理項目）和87項三級指標（護理內(nèi)容）。結(jié)論：基于證據(jù)總結(jié)與專家函詢構(gòu)建的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍麻醉期臨床護理路徑具有較高的科學性及臨床實用性，可為臨床護理人員麻醉護理提供參考。

關(guān)鍵詞" 青少年；青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸；圍麻醉期；臨床護理路徑；循證護理；Delphi法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.004

基金項目 成都市第三人民醫(yī)院院內(nèi)科研項目普及孵化類項目，編號：CSY?YN?01?2023?053

作者簡介 郭曉睿，護師，碩士研究生

通訊作者 周寒梅，E?mail：2413143272@qq.com

引用信息 郭曉睿，李蕾，張蓉，等.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸圍麻醉期臨床護理路徑的構(gòu)建[J].護理研究，2025，39（1）：19?26.

Construction of clinical nursing pathway in perianesthetic period of adolescent idiopathic scoliosis

GUO Xiaorui， LI Lei， ZHANG Rong， GUO Dan， WANG Kun， XIANG Qingmei， ZHOU Hanmei*

The Third People's Hospital of Chengdu/Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University， Sichuan 610031 China

*Corresponding Author" ZHOU Hanmei， E?mail： 2413143272@qq.com

Abstract""" Objective： To develop a clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period， providing a reference for anesthesia nursing care for this patient population.Methods： Based on evidence synthesis and the Delphi expert consultation method，a preliminary clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period was constructed according to the perioperative anesthesia timeline and work procedures.Two rounds of consultations were conducted with 20 experts between September 10th and October 7th，2023 to finalize the nursing pathway.Results：The effective response rate for both rounds of expert consultations was 100%，with expert authority coefficients of 0.868 and 0.870，and Kendall's coefficient of concordance of 0.138 and 0.120，respectively.The final clinical nursing pathway includes 3 first?level indicators （time points）， 13 second?level indicators （nursing items），and 87 third?level indicators （nursing contents）.Conclusion：The clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period， developed based on evidence synthesis and expert consultation，demonstrates high scientific and clinical practicality， providing a reference for clinical anesthesia nursing staff.

Keywords""" teenagers； adolescent idiopathic scoliosis， AIS； perianesthetic period； clinical nursing pathway； evidence?based nursing； Delphi method

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種結(jié)構(gòu)性脊柱畸形，其特點是原本健康的兒童在骨骼快速生長的過程中出現(xiàn)正常的椎體排列失代償，包括矢狀面和冠狀面的平衡改變以及椎體旋轉(zhuǎn)異常[1]。該病多發(fā)于10～18歲的青少年[2]。目前，對于站立位冠狀面Cobb角大于40°，經(jīng)保守治療無效且進行性加重者主要采用后路矯形融合（posterior spinal fusion，PSF）手術(shù)進行治療[3]。由于手術(shù)難度高，持續(xù)時間長，創(chuàng)傷打擊大，且多數(shù)病人心肺功能不佳，故實施麻醉的風險程度很高；術(shù)后惡心嘔吐、疼痛等問題也影響著病人的恢復；此外，AIS病人多處于成長敏感期，對自身軀體形象關(guān)注度高，焦慮、抑郁等心理障礙可能伴隨整個住院周期。因此，有必要進行精細化的圍麻醉期護理，以減少麻醉并發(fā)癥發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時長。臨床護理路徑（clinical nursing pathway， CNP）是指依據(jù)每日標準護理計劃為一類特殊病人設定的住院護理模式[4]，它能夠指導護士有預見性地進行工作，同時也使病人明確自己的護理目標，積極配合診療活動。有研究表明，基于臨床護理路徑的照護模式能夠減少AIS病人圍術(shù)期血制品的輸注，控制鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低疼痛感受，促進早期進食與下床活動，縮短術(shù)后住院時長且無并發(fā)癥增加[5?9]。由于我國麻醉護理事業(yè)起步較晚，尚缺乏相關(guān)可供參考的基于該病種與術(shù)式的路徑規(guī)范。隨著國家醫(yī)保支付方式的深化改革，制定符合疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRG）和按病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）的臨床護理路徑成為滿足病人基本醫(yī)療護理需求的重要舉措。為提升麻醉照護質(zhì)量，規(guī)范護理服務流程，響應國家政策，本研究基于證據(jù)總結(jié)與專家函詢法構(gòu)建AIS圍麻醉期臨床護理路徑，旨在為臨床醫(yī)護人員提供一套科學、嚴謹?shù)牟僮饕?guī)范。

1" 方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共10名，由麻醉醫(yī)療專家、麻醉護理專家、臨床麻醉護士、脊柱矯形專家以及醫(yī)院護理路徑管理委員會主席組成。包括主任醫(yī)師2名、主任護師1名、副主任護師1名、主管護師5名和護師1名，其中博士1名，碩士2名，學士7名。2名碩士負責文獻檢索，同其余成員討論路徑指標相關(guān)內(nèi)容，編寫函詢問卷，收集整理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析；2名主任醫(yī)師負責校閱修訂路徑初稿；副主任護師負責篩選和聯(lián)系函詢專家，發(fā)放函詢問卷，監(jiān)督研究進程；主任護師負責審核AIS圍麻醉期臨床護理路徑。

1.2 形成初稿

1.2.1 指導依據(jù)

本研究護理路徑構(gòu)建嚴格遵守中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會制定的《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則》[10]，參照《青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑（2019年版）》[11]，符合《麻醉科醫(yī)療服務能力建設指南（試行）》[12]的要求。

1.2.2 AIS圍術(shù)期麻醉管理的證據(jù)總結(jié)

基于PIPOST模型[13]構(gòu)建循證問題，根據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型[14]，自上而下逐層檢索決策系統(tǒng)、指南網(wǎng)站、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站、循證數(shù)據(jù)庫及綜合數(shù)據(jù)庫，范圍選擇全部字段，檢索時限為建庫至2023年8月1日，根據(jù)網(wǎng)站特點構(gòu)建合適的檢索策略。中文數(shù)據(jù)庫以知網(wǎng)為例，檢索策略為：（青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸[全文] OR青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎[全文]）AND（圍手術(shù)期[全文] OR圍術(shù)期[全文] OR術(shù)前[全文] OR術(shù)中[全文] OR手術(shù)[全文] OR術(shù)后[全文]）AND（麻醉[全文]）AND（指南[全文] OR專家共識[全文] OR證據(jù)總結(jié)[全文] OR最佳實踐[全文] OR推薦實踐[全文] OR系統(tǒng)評價[全文] OR Meta分析[全文]）；英文數(shù)據(jù)庫檢索策略以PubMed為例，檢索策略為：（adolescent idiopathic scoliosis[All Fields]）AND（perioperative[All Fields] OR preoperative [All Fields] OR intraoperative [All Fields] OR operative [All Fields] OR postoperative [All Fields]）AND（anesthesia [All Fields]）AND（guideline*[All Fields] OR evidence summar*[All Fields] OR expert consensus*[All Fields] OR best practice*[All Fields] OR recommended practice*[All Fields] OR systematic review*[All Fields] OR Meta?analys*[All Fields]）。文獻納入標準：研究群體為年齡10～18歲的AIS病人，并行PSF手術(shù)；研究內(nèi)容需涉及AIS病人圍術(shù)期的麻醉管理；文獻類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、推薦實踐、系統(tǒng)評價和Meta分析等。文獻排除標準：信息缺失、無法獲取全文或重復發(fā)表的文獻；簡化版、解讀版及非最新的指南及共識；質(zhì)量評價較低的文獻。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（2017版）[15]進行質(zhì)量評價；計算機決策信息、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐和推薦實踐采用追溯原始文獻的方法[16]，根據(jù)研究類型采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute， JBI）相應的標準進行評價；專家共識、系統(tǒng)評價和Meta分析采用JBI真實性評價工具（2016版）[17]進行評價標準。由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證理論培訓的碩士研究生獨立進行評價，若雙方評價結(jié)果存在分歧，且溝通后未能達成一致，則請第3名研究成員進行審閱，決定剔除或保留。證據(jù)整理匯總后，采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)（2014版）[18]進行等級劃分，分為1～5級。該證據(jù)總結(jié)已通過復旦大學循證護理中心審核注冊，注冊號：ES20233045。

1.2.3 小組討論

小組成員共召開2次集體會議，通過對證據(jù)總結(jié)的內(nèi)容進行分析，參考《麻醉護理學》[19]、《麻醉學》[20]和《脊柱外科麻醉學》[21]等權(quán)威書目，依據(jù)圍術(shù)期麻醉時間序列和工作程序，形成AIS病人圍術(shù)期麻醉臨床護理路徑初稿，共包含3項一級指標（時間節(jié)點）、13項二級指標（護理項目）和87項三級指標（護理內(nèi)容）。

1.3 編制函詢問卷

該問卷包括致專家信、概念介紹、路徑指標函詢問卷以及專家情況調(diào)查表4個部分。致專家信主要介紹本研究的背景、目的、意義及注意事項。概念介紹主要解釋路徑內(nèi)容中涉及的專有名詞的具體內(nèi)涵。路徑指標函詢問卷包括各級指標的內(nèi)容、重要性賦值表和專家意見欄，專家可采用Likert 5級評分法對各項指標逐一進行評價，從“很不重要”到“非常重要”依次賦值為1～5分，并可提出相應的意見。專家情況調(diào)查表分為3個部分，包括一般信息調(diào)查表（如性別、年齡、工作年限等）、熟悉程度調(diào)查表（包括“很熟悉”“熟悉”“較熟悉”“一般”“較不熟悉”“很不熟悉”6個等級，對應賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0分）和判斷依據(jù)調(diào)查表（通過理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解和直覺4個方面進行評估，以大、中、小3個層次分級評分）[22]。

1.4 遴選函詢專家

德爾菲專家咨詢的人數(shù)一般確定為15～50人[23]，本研究共納入20名專家。遴選標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在三級甲等醫(yī)院從事麻醉醫(yī)療或護理工作10年以上；有PSF手術(shù)相關(guān)麻醉醫(yī)療或護理經(jīng)驗；了解臨床護理路徑相關(guān)內(nèi)容；對本研究關(guān)注度較高，自愿積極參與。

1.5 實施專家函詢

于2023年9月10日—10月7日進行專家函詢，根據(jù)專家偏好，問卷以電子郵件或紙質(zhì)郵寄的方式進行發(fā)放和回收，要求1周內(nèi)返回，并依據(jù)以下修訂原則進行修改、補充、增加和刪除。1）對提出修改或補充意見的指標經(jīng)小組討論調(diào)整后加入下1輪函詢問卷中；2）新增指標直接加入下1輪函詢問卷中；3）刪除重要性評價均分lt;3.5分或滿分比lt;0.2，且變異系數(shù)（CV）gt;0.25的指標。經(jīng)過2輪函詢，統(tǒng)計結(jié)果達標，意見趨于一致，函詢結(jié)束，形成正式的AIS圍麻醉期臨床護理路徑。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)雙人核查錄入Excel，導入SPSS 26.0進行分析。定性資料用頻數(shù)和百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）描述。專家積極程度用問卷回收率表示；專家意見集中程度用滿分比表示；協(xié)調(diào)程度用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示；專家意見權(quán)威程度（Cr）依據(jù)判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）計算，Cr=（Cα+Cs）/2。以Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共納入來自我國西南、西北、華北、華東、華中、華南和東北地區(qū)的12所三級甲等醫(yī)院的20名麻醉醫(yī)療或護理專家。專家年齡（43.0±6.0）歲；工作年限為（19.3±8.1）年；高級職稱11名，中級職稱9名；博士4名，碩士5名，本科11名；博士生導師2名，碩士生導師1名；醫(yī)生9名，護士11名。

2.2 專家積極程度與權(quán)威程度

本研究共進行2輪專家函詢。第1輪發(fā)放20份函詢問卷，回收有效問卷20份，有效回收率為100%，共有8名專家提出修改意見；第2輪發(fā)放20份函詢問卷，回收有效問卷20份，有效回收率為100%，無專家提出修改意見。2輪專家函詢的Ca分別為0.965和0.960，Cs分別為0.770和0.780，Cr分別為0.868和0.870。一般認為問卷回收率gt;70%專家積極性較好；Cr≥0.7為可接受信度。故本研究專家的參與積極程度與權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

一般而言，重要性得分越高，滿分比越高，說明專家意見越集中；CVlt;0.25或肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗Plt;0.05，說明專家意見較協(xié)調(diào)。各級指標在2輪函詢的重要性均值分別為4.00～4.95分和4.40～4.90分，均gt;3.5分；滿分比分別為0.35～0.90和0.40～0.95，均gt;0.2。第1輪專家函詢的CV為0.06～0.27，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.138（Plt;0.001）；第2輪專家函詢的CV為0.04～0.13，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.120（Plt;0.001）。說明本研究的專家意見較為集中，意見協(xié)調(diào)程度較高，一致性良好。

2.4 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢結(jié)束后，根據(jù)修訂原則對相應路徑指標進行了改動。1）修改項：“病史資料評估”修改為“了解病史資料”；“體格檢查評估”修改為“了解入院體格檢查結(jié)果”；“實驗室檢查評估”修改為“了解術(shù)前實驗室檢查結(jié)果”，并補充“高熱基因篩查”；“輔助檢查評估”修改為“了解術(shù)前輔助檢查結(jié)果”；“麻醉?？圃u估”修改為“配合麻醉醫(yī)師完成?？圃u估”；“常規(guī)護理評估”修改為“了解入院護理常規(guī)評估結(jié)果”；“麻醉相關(guān)介紹”修改為“手術(shù)麻醉入室流程介紹”；“評估靜脈穿刺部位有無紅腫、靜脈炎及滲漏等情況，檢查鎮(zhèn)痛泵連接通路是否完好”修改為“評估穿刺部位皮膚與靜脈情況”；“鎮(zhèn)痛泵檢查與維護：是否運行正常，有無卡頓、阻塞、電量不足、停止運行等故障，找明原因并處理”修改為“鎮(zhèn)痛泵檢查與維護：連接通路有無松動、阻塞或脫落、是否運行正常，有無卡頓、電量不足、停止運行等故障，找明原因并處理?！?。2）補充項：“術(shù)中喚醒指導”補充備注“需要時”；“再次進行術(shù)中喚醒宣教”補充備注“需要時”；“配合麻醉醫(yī)師完成術(shù)中喚醒”補充備注“需要時”；“膀胱準備指導：入室前排空膀胱”補充備注“入室后安置尿管”；“配合麻醉醫(yī)師完成應急處置”補充備注“根據(jù)病人情況”；“遵醫(yī)囑檢查準備麻醉器具：呼吸道一次性耗材、動靜脈通路一次性耗材”補充“神經(jīng)阻滯一次性耗材、麻醉輔助器械”；“配合麻醉醫(yī)師完成口腔表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺”補充“清醒氣管插管”；“導管護理：導管風險評估；妥善固定，標識明確，維持通暢；觀察引流液的量、顏色和性狀”補充“明確導管數(shù)量”。

第2輪函詢無專家提出修訂意見，統(tǒng)計結(jié)果達標，函詢結(jié)束，形成正式的AIS圍麻醉期臨床護理路徑，其中一級指標（時間節(jié)點）3項、二級指標（護理項目）13項和三級指標（護理內(nèi)容）87項，具體見表1。

3" 討論

3.1 AIS圍麻醉期臨床護理路徑具有科學性

本研究護理路徑的構(gòu)建基于證據(jù)總結(jié)與德爾菲專家函詢法，將現(xiàn)有AIS圍術(shù)期麻醉管理的最佳證據(jù)與臨床醫(yī)療、護理專家意見相結(jié)合，參照權(quán)威教材與亞?？茣?，并圍繞國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的指導意見進行編撰，方法學與內(nèi)容均具有科學性。

本研究基于PIPOST模型進行問題構(gòu)建，依照“6S”金字塔資源序列檢索各類文獻數(shù)據(jù)庫與專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，制定合適的檢索表達式與文獻納排標準，參與評價與整合的研究者均接受過系統(tǒng)的循證理論培訓，保證了整個過程的科學性；依照JBI評價標準對證據(jù)內(nèi)容進行等級劃分，為相關(guān)條目的編寫提供可靠支撐；且本研究已在復旦大學循證護理中心完成注冊審核，方法、過程、結(jié)論公開透明，復現(xiàn)性良好。

本研究函詢的專家來自我國西南、西北等7個地區(qū)的三級甲等醫(yī)院，地域代表性良好；從事領域主要為圍術(shù)期麻醉醫(yī)療與護理實踐，均具有10年以上工作經(jīng)驗，其中高級職稱占比高，表明專家具有較好的理論素養(yǎng)和豐富的臨床經(jīng)驗；2輪函詢有效問卷回收率均為100%，說明專家參與積極性佳；第1輪函詢中有8名專家提出修改意見，說明對研究問題的關(guān)注度高；2輪函詢Cr分別為0.868和0.870，說明專家權(quán)威程度較高；第2輪專家函詢的CV為0.04～0.13，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.120（Plt;0.001），說明函詢專家意見較為集中，協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可靠。

3.2 AIS圍麻醉期臨床護理路徑具有實用性

AIS病人術(shù)前往往合并心、肺功能異常；心理異常和情緒障礙也可能對手術(shù)滿意度和術(shù)后康復產(chǎn)生影響；且手術(shù)復雜，面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、難度大、出血多、脊髓神經(jīng)損傷風險高等問題；手術(shù)及全身麻醉對多器官系統(tǒng)的打擊等均可直接影響病人術(shù)后康復鍛煉的進程[24]。因此，精細化的圍麻醉期護理對促進病人康復至關(guān)重要。

由于我國麻醉護理事業(yè)起步較晚，現(xiàn)有研究多是多學科協(xié)作制定的綜合管理方案，所呈現(xiàn)的麻醉專科護理內(nèi)容不足，對臨床實踐參考價值有限；且多數(shù)醫(yī)院巡回護士承擔了麻醉護士的部分職責，麻醉評估與指導也僅由醫(yī)生提供，麻醉醫(yī)生仍停留在既往“亦醫(yī)、亦技、亦護”的狀態(tài)，未能充分發(fā)揮麻醉護士的關(guān)鍵作用與功能。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會推行的《麻醉科醫(yī)療服務能力建設指南（試行）》[12]，麻醉護士需在圍術(shù)期完成麻醉前準備、麻醉誘導期護理、麻醉維持期護理、麻醉恢復期護理、麻醉后監(jiān)護治療病房護理、麻醉后隨訪及急性疼痛護理，本研究基于上述要求，制定了符合國家要求的臨床護理路徑，有利于規(guī)范AIS病人圍術(shù)期麻醉護理服務的流程與內(nèi)容，降低麻醉風險，提升麻醉管理質(zhì)量，提高病人圍麻醉期的舒適度，促進術(shù)后加速康復；有利于減少麻醉護士重復勞動，提供工作效率，使護理干預更具有主動性和預見性；有利于實現(xiàn)該術(shù)式麻醉護理的標準化管理，引導麻醉醫(yī)護職能的分離，適應?？瓢l(fā)展的現(xiàn)實需求。

3.3 AIS圍麻醉期臨床護理路徑具有現(xiàn)實性

2021年，國家醫(yī)保局開展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分組付費（DIP）支付方式改革3年行動計劃，加快推進支付方式改革全覆蓋。部分公立醫(yī)院通過DRG病種與臨床路徑管理相結(jié)合的方式規(guī)范診療行為，以進行精細化成本管控[25]。臨床護理路徑的建立與應用是公立醫(yī)院護理改革的重要內(nèi)容，對于規(guī)范護理行為，提高護理質(zhì)量，減少住院天數(shù)和醫(yī)藥費用具有十分重要的意義，AIS圍麻醉期臨床護理路徑正是基于此做出的嘗試。目前，麻醉護理在我國尚處于新興階段，作為加速康復外科實踐的重要環(huán)節(jié)，它的開發(fā)為拓展臨床護理路徑與DRG/DIP支付的深度融合提供了新的思路，它將強化對PSF手術(shù)麻醉護理流程，提升護理質(zhì)量，促進護士為病人提供更高效、經(jīng)濟和更具人文關(guān)懷的護理服務。

4" 本研究的局限性

在證據(jù)總結(jié)過程中，由于所納入的文獻多為專家共識，證據(jù)等級偏低，臨床實際護理效果有待驗證；專家函詢內(nèi)容條目較多，可能造成專家評分過程注意力的分散，在一定程度上可能影響結(jié)果的嚴謹性。但本研究臨床護理路徑基本遵守了行業(yè)現(xiàn)行的規(guī)范和指南，故可在醫(yī)院臨床路徑管理委員會充分評估與審核后決定是否應用于臨床。同時，也提示需要進一步開展AIS圍麻醉期相關(guān)的高質(zhì)量原始研究，以便更好地指導臨床實踐。

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（收稿日期：2023-10-31；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯 崔曉芳）