基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案的應(yīng)用

Applicationofsupportprogramforpatientsafterintestinalreplacementofbladderbasedontransitiontheory

LIUShuang，PANXinxinShanghaiPudongNewDistrictGongliHospital，Shanghai200135ChinaCorrespondingAuthorPANXinxin，Email：498940178@qq.com

Keywordsilealreplacementofbladder;transitiontheory;selfcareability;preparationfordischarge;stomaadaptation;nursing

摘要目的：探討基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法選取60例上海某三級(jí)綜合醫(yī)院回腸代膀胱造口術(shù)后病人為研究對(duì)象，采用非同期對(duì)照研究，對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案，比較兩組病人的出院準(zhǔn)備度及出院3個(gè)月后尿路造口自護(hù)能力、造口適應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況和滿意度。結(jié)果：試驗(yàn)組出院后3個(gè)月尿路造口自護(hù)能力評(píng)分、造口適應(yīng)評(píng)分、滿意度均高于對(duì)照組；出院時(shí)出院準(zhǔn)備評(píng)分高于對(duì)照組；出院后3個(gè)月尿路造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案可以提高病人的尿路造口自護(hù)能力、出院準(zhǔn)備度、造口適應(yīng)能力、滿意度，減少尿路造口并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床預(yù)后。

關(guān)鍵詞回腸代膀胱；過渡理論；自護(hù)能力；出院準(zhǔn)備；造口適應(yīng)；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.019

膀胱癌具有發(fā)病率高、治療成本高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［1］。實(shí)施泌尿造口術(shù)后病人須終身佩戴造口袋［2］。隨著快速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展，病人住院周期不斷縮短。但在面臨著從醫(yī)院到家庭不同照護(hù)場所轉(zhuǎn)變，造口的角色轉(zhuǎn)換問題。而病人順利過渡與病人出院準(zhǔn)備度、自我管理能力、出院后醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康照護(hù)支持、家庭及社區(qū)支持等密切相關(guān)［3］。上述因素均體現(xiàn)了造口病人過渡管理復(fù)雜、多樣的特點(diǎn)。目前，膀胱造口病人自理能力不高，出院準(zhǔn)備不足，造口適應(yīng)不良，專業(yè)照護(hù)支持和社會(huì)支持缺乏，導(dǎo)致病人并發(fā)癥高發(fā)［4］，給家庭照護(hù)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，如何促進(jìn)造口病人在不同照護(hù)情境間平穩(wěn)過渡，促進(jìn)角色順利適應(yīng)是關(guān)鍵問題［5］。借助過渡理論（transitiontheory）中的治療性護(hù)理干預(yù)這一關(guān)鍵變量，通過評(píng)估病人出院準(zhǔn)備情況，識(shí)別病人順利過渡的障礙因素，創(chuàng)造過渡有力條件，通過適當(dāng)健康支持進(jìn)行造口角色補(bǔ)充，提升病人出院準(zhǔn)備和自我管理能力，促進(jìn)其角色適應(yīng)，保障病人順利過渡具有重要意義［6］。本研究在前期研究基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)回顧，將Meleis′s過渡理論操作性概念實(shí)踐化，結(jié)合具體臨床情境，探討基于過渡理論的病人支持方案對(duì)造口病人的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年1月—2022年12月上海某三級(jí)綜合醫(yī)院回腸代膀胱造口術(shù)后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲；2）明確診斷為膀胱癌，首次接受回腸膀胱造口的術(shù)后病人；3）無重要臟器衰竭者；4）病人或家屬有智能手機(jī)，具備閱讀能力者；5）病人自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）具有嚴(yán)重器質(zhì)病變者；2）嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙者，無法參與研究者；3）研究過程中主動(dòng)退出者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：GLYYLs2022014）。以病人自我管理能力作為主要結(jié)局指標(biāo)，設(shè)定效應(yīng)值=0.90，α=0.05，1－β=0.80，兩組樣本量的比值為1，計(jì)算得出每組需要24例，考慮20%的失訪率，每組所需樣本量至少為29例，共計(jì)至少需要58例。本研究共納入60例病人，采用非同期對(duì)照研究，其中2021年1月—12月的病人為對(duì)照組，2022年1月—12月病人為試驗(yàn)組，每組各30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：1）建立病人檔案，病人入院當(dāng)天，護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估并收集病人的基本信息，建立檔案。2）綜合護(hù)理評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括一般資料、一般檢查、生活狀況、心理社會(huì)狀態(tài)、疼痛、跌倒墜床、壓力性損傷、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)情況，自理能力、既往史。3）出院準(zhǔn)備。出院前1d，責(zé)任護(hù)士根據(jù)出院準(zhǔn)備評(píng)估內(nèi)容，開展病人出院后相關(guān)健康管理知識(shí)、健康技能指導(dǎo)。4）造口指導(dǎo)。告知病人及家屬調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、活動(dòng)、用藥、造口居家護(hù)理知識(shí)和方法，提供圖文并茂的造口資料并現(xiàn)場演示。5）隨訪。囑病人定期復(fù)查、有問題及時(shí)在造口門診就診。每月進(jìn)行1次健康教育和電話隨訪，持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2試驗(yàn)組

實(shí)施基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案，內(nèi)容包括：組建由泌尿外科護(hù)士長、?？漆t(yī)生、國際造口師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社工部人員、責(zé)任護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員均為本科以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱、10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，具有造口管理或研究經(jīng)驗(yàn)者。干預(yù)分為3個(gè)階段，見表2。1）病人首次就診時(shí)，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)24h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，建立電子檔案，同時(shí)制訂干預(yù)方案；2）病人住院期間至病人出院時(shí)開展健康教育、日?；顒?dòng)、飲食、睡眠、心理支持，為病人角色轉(zhuǎn)變創(chuàng)造有利條件；3）病人的主要照顧者參與整體干預(yù)方案的實(shí)施，建立家庭支持體系，在病人住院期間及出院后開展病友活動(dòng)，病人出院后3個(gè)月內(nèi)通過互聯(lián)網(wǎng)門診提供的專業(yè)支持搭建社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行病人角色補(bǔ)充；通過門診隨訪結(jié)合電話隨訪的方式，了解病人是否嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行方案及需解決的問題，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案，并明確下次隨訪時(shí)間，維持干預(yù)效果。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1出院準(zhǔn)備度

病人出院時(shí)采用Zhao等［7］漢化的出院準(zhǔn)備度量表（ReadinessforHospitalDischargeScale，RHDS）對(duì)其進(jìn)行測評(píng)，該量表共23個(gè)條目。第1個(gè)條目為是非題，病人是否做好出院準(zhǔn)備；其余條目分為3個(gè)維度，包括自身狀況（7個(gè)條目）、疾病知識(shí)與出院后應(yīng)對(duì)能力（11個(gè)條目）、社會(huì)支持（4個(gè)條目），從“完全不知曉”到“完全知曉”計(jì)0～10分，其中身體不適和心理壓力為反向計(jì)分，其余條目均正向計(jì)分，總分為220分，分?jǐn)?shù)越高代表出院準(zhǔn)備度越好。該量表內(nèi)容效度為0.97，Cronbach′sα系數(shù)為0.97，具有較好信效度。

1.3.2尿路造口自護(hù)能力

于病人住院24h、出院時(shí)、出院后3個(gè)月采用傅素靚［8］漢化的尿路造口自護(hù)能力量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，該量表包含7個(gè)條目：病人對(duì)尿路造口的認(rèn)知、造口裝置的拆卸、造口大小的測量、底盤裁剪、造口清洗、新造口裝置的安裝、儲(chǔ)尿袋的排空使用。自護(hù)能力分為：由醫(yī)護(hù)人員完成、在醫(yī)護(hù)人員幫助下完成、在醫(yī)護(hù)人員的口頭指導(dǎo)下完成、可獨(dú)立完成，采用0～3分計(jì)分法，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高代表病人自護(hù)能力越好。該量表內(nèi)容效度為0.952，Cronbach′sα系數(shù)＞0.7。

1.3.3造口適應(yīng)

出院后3個(gè)月采用由Simmons等編制，皋文君等［9］漢化、修訂的中文版造口病人適應(yīng)量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。量表包括持續(xù)擔(dān)憂、接受和積極的生活態(tài)度3個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“完全同意”到“完全不同意”分別計(jì)0～4分，滿分為80分，60分及以上為適應(yīng)較好，40～59分為適應(yīng)中等，＜40分為適應(yīng)不良。該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.886，重測信度為0.888，具有較好的信效度。

1.3.4尿路造口相關(guān)并發(fā)癥

記錄出院后3個(gè)月內(nèi)病人造口并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口出血、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造瘺口分流腸袢脫出或壞死、皮膚炎性反應(yīng)、結(jié)石形成。由病人主動(dòng)報(bào)告癥狀，并由?？崎T診醫(yī)生隨診后確定。

1.3.5滿意度

采用通過文獻(xiàn)回顧及專家小組討論自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表在病人出院當(dāng)天及3個(gè)月后進(jìn)行調(diào)查。該表共計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目采用很滿意（4分）、滿意（3分）、一般（2分）、不滿意（1分）評(píng)價(jià)，總分為40分?？偡帧?3分為不滿意、24～31分為一般、32～35分為滿意、36～40分為很滿意。護(hù)理滿意度（%）=［（滿意＋很滿意）例數(shù)/總例數(shù)］×100.0%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組尿路造口自護(hù)能力評(píng)分比較（見表3）

3討論

3.1基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案可提高病人出院準(zhǔn)備度

本研究結(jié)果顯示，過渡期干預(yù)提高了病人的造口自護(hù)能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李玲等［10］研究結(jié)果一致。由于造口病人術(shù)后經(jīng)歷創(chuàng)傷和既往疾病消耗，病人身體機(jī)能恢復(fù)緩慢，病人健康照護(hù)能力難以滿足出院后疾病管理的實(shí)際要求，導(dǎo)致病人出院準(zhǔn)備水平較低［11］。本研究通過認(rèn)知教育，幫助病人樹立科學(xué)的疾病認(rèn)知，促進(jìn)病人積極參與過渡管理過程。根據(jù)病人個(gè)體綜合評(píng)估情況，針對(duì)情景轉(zhuǎn)變和角色轉(zhuǎn)換的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，提供個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)，改善病人機(jī)能［12］。通過持續(xù)干預(yù)促進(jìn)病人主動(dòng)參與到自身的健康管理，開展多種形式教育提高病人造口管理的知識(shí)與技能，提高出院后應(yīng)對(duì)能力，提高其造口管理信心，通過心理干預(yù)，緩解病人負(fù)性情緒［13］。通過過渡期持續(xù)的專業(yè)照護(hù)支持和社會(huì)支持彌補(bǔ)病人自理能力不足的缺陷，進(jìn)行角色補(bǔ)充，滿足病人在院期間多樣化照護(hù)需求，促進(jìn)病人改善生理、心理和社會(huì)適應(yīng)狀況，從而提升其出院準(zhǔn)備水平［14］。

3.2基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案可改善病人疾病適應(yīng)和自我護(hù)理能力

本研究結(jié)果顯示，過渡期干預(yù)有效提升了病人的自我管理能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李玲等［10，15］研究結(jié)果一致。病人角色轉(zhuǎn)變后，要面對(duì)造口護(hù)理、生活方式重構(gòu)，病人需要一定的時(shí)間才能夠逐漸掌握和熟練造口的自我管理，過渡過程需要得到家庭、社會(huì)和專業(yè)支持［16］。造口相關(guān)管理知識(shí)和技能隨著時(shí)間推移，知識(shí)和技能內(nèi)容會(huì)遺忘，造成自我管理能力下降。因此，需要進(jìn)行日常實(shí)踐和練習(xí)，且需要持續(xù)干預(yù)［17］。

本研究形成了“院內(nèi)全面重點(diǎn)教育+互聯(lián)網(wǎng)門診線性支持+院外微信碎片化點(diǎn)狀強(qiáng)化學(xué)習(xí)”教育支持體系，搭建了“醫(yī)護(hù)主動(dòng)補(bǔ)償供給+照顧者輔助支持+病友成長協(xié)同”角色補(bǔ)充式健康照護(hù)體系，提高病人自我管理能力，為病人自我管理和造口適應(yīng)提供全方位連續(xù)支持。通過綜合評(píng)估識(shí)別病人自我管理能力的薄弱環(huán)節(jié)，通過出院前對(duì)病人原發(fā)性疾病、造口管理、生活方式等知識(shí)和技能重點(diǎn)、全面學(xué)習(xí)，提供主動(dòng)補(bǔ)償式支持。在角色補(bǔ)充維度，造口護(hù)士等健康照護(hù)人員為病人提供疾病管理、造口知識(shí)信息和技能，促進(jìn)病人主動(dòng)參與，通過造口互聯(lián)網(wǎng)門診提供造口相關(guān)專業(yè)支持，實(shí)現(xiàn)病人出院后的連續(xù)、動(dòng)態(tài)、互補(bǔ)的健康教育支持［18］。充分發(fā)揮造口病人主要照顧者在病人健康管理中的重要作用，將病人主要照顧者納入干預(yù)體系，建立照顧者監(jiān)督和反饋機(jī)制，精準(zhǔn)識(shí)別病人需求，提供充足的家庭支持［19］。而病人出院后可以通過微信進(jìn)行碎片化學(xué)習(xí)，發(fā)揮病人個(gè)體主觀能動(dòng)性，促進(jìn)個(gè)體對(duì)其健康管理的難點(diǎn)問題進(jìn)行點(diǎn)狀突破［20］。定期開展病友活動(dòng)，提高病人主動(dòng)關(guān)注自身健康的意識(shí)，重新建立目標(biāo)，通過病友交流和榜樣力量，催生同情，促進(jìn)病人融入新的社會(huì)群體，正視存在問題，產(chǎn)生主動(dòng)應(yīng)對(duì)行為，提高病人依從性和接受度，為其提供穩(wěn)定的社會(huì)支持［21］。通過持續(xù)的干預(yù)、反饋、再精準(zhǔn)干預(yù)滿足其自我管理需求，最終提升其自我管理能力，有力促進(jìn)了病人的造口適應(yīng)能力。

3.3基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人滿意度

本研究結(jié)果顯示，過渡期干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人滿意度。本研究通過提供專業(yè)支持，提高了病人自我管理能力、風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防行為、并發(fā)癥觀察、處理能力，促進(jìn)病人的角色適應(yīng)，還通過定期隨訪詢問病人情況，鼓勵(lì)其主動(dòng)報(bào)告病情，對(duì)于并發(fā)癥預(yù)防和早識(shí)別早處理起到很大作用［22］。病人滿意度方面，通過滿足病人生理、心理、治療、健康管理等支持性照護(hù)需求，提供心理疏導(dǎo)，減輕負(fù)性情緒，通過開展精準(zhǔn)健康照護(hù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升滿意度［23］。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案可有效改善膀胱造口病人出院準(zhǔn)備度、造口自我管理能力、疾病適應(yīng)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人滿意度。但受制于研究時(shí)間，僅采用單中心小樣本的類試驗(yàn)研究，后續(xù)擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長隨訪周期，評(píng)估病人的遠(yuǎn)期臨床效果。

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（收稿日期：20231106；修回日期：20240822）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)面上項(xiàng)目，編號(hào)：PW2021A15；PW2022A65

作者簡介劉爽，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者潘欣欣，Email：498940178@qq.com

引用信息劉爽，潘欣欣.基于過渡理論的回腸代膀胱術(shù)后病人支持方案的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：33553360.