決策輔助對骨科擇期手術(shù)影響的Meta分析

Influence of decision aid on orthopedic elective surgery：a Metaanalysis

ZHAO Wentao，LI Panpan，ZHANG Yuanyuan，XU Shujun，WANG JianCangzhou Medical College，Hebei 061001 ChinaCorresponding AuthorLI Panpan，Email：359952583@qq.com

AbstractObjective：To systematically review published randomized controlled trials of decision aid in orthopaedic elective surgery and evaluate the effect of decision aid on surgical decision making in orthopaedic patients.Methods：PubMed，the Cochrane Library，EMbase，Scopus，WanFang Database and CNKI were searched，and the references of the included literatures were tracked.Two researchers independently screened the literature，extracted data，and assessed the risk of bias in the included studies.RevMan 5.4 software was used for Metaanalysis.Results：A total of 7 articles were included.The results of Metaanalysis showed that decision aid had no statistical significance on the operation rate（RR=0.96，95%CI 0.841.10，P=0.58），but it could improve patient satisfaction（RR=1.21，95%CI 1.011.44，P=0.04）and reduce the decision conflict rate of patients（RR=0.53，95%CI 0.380.73，P=0.000 1）.Conclusion：Under the background of tense doctorpatient relationship and insufficient medical resources，decision aid can make doctorpatient communication effective，improve patient satisfaction，reduce decision conflict rate，and rationally allocate medical resources.

Keywordsorthopedics;decision support;elective surgery;lumbar vertebra;joint replacement;Metaanalysis;evidencebased nursing

摘要目的：系統(tǒng)回顧已發(fā)表的骨科擇期手術(shù)決策輔助的隨機對照試驗，評估決策輔助對骨科病人手術(shù)決策的影響。方法：計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤。由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入7篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助對手術(shù)率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.96，95%CI（0.84，1.10），P=0.58］，但是能提高病人滿意度［RR=1.21，95%CI（1.01，1.44），P=0.04］，減少病人的決策沖突［RR=0.53，95%CI（0.38，0.73），P=0.000 1］。結(jié)論：在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療資源相對不足的大背景下，決策輔助可以將醫(yī)患溝通做到實處，提高病人滿意度，減少決策沖突率，合理配置醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞骨科；決策輔助；擇期手術(shù)；腰椎；關(guān)節(jié)置換；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.008

從病人角度看待問題的研究相對較少，如當(dāng)一位腰椎間盤突出癥病人面對醫(yī)生的手術(shù)建議時怎么選擇？特別是手術(shù)與非手術(shù)治療本身就存在一些爭議的情況下［12］。越來越多的醫(yī)護人員認(rèn)識到與病人及家屬分享決策過程的必要性［34］。決策輔助（decision aid）或共同決策（shared decisionmaking）是一個協(xié)作過程，在這個過程中，病人和醫(yī)療提供者共同努力，找到一個都能接受的治療計劃［57］。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療資源相對不足的大背景下，決策輔助可以通過讓病人參與治療的決策，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，合理配置醫(yī)療資源。決策輔助的關(guān)鍵組成部分包括：病人表達(dá)其個人價值觀以及治療預(yù)期目標(biāo)和偏好；醫(yī)療提供者共享有關(guān)臨床背景和醫(yī)療證據(jù)，醫(yī)患之間進(jìn)行充分對話，以做出基于證據(jù)并符合最佳實踐的聯(lián)合決策。決策輔助的實施可以通過向病人發(fā)放一些視頻光盤、小冊子，提高他們對治療方案風(fēng)險和收益的認(rèn)識，并為他們提供病情相關(guān)的證據(jù)。決策輔助可以讓病人澄清他們的價值觀，畢竟不同病人對醫(yī)療干預(yù)的期待不一樣［89］。有研究表明，決策輔助可以提供全面的、以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)［10］，但是研究內(nèi)容過于寬泛，沒有把骨科病人單獨進(jìn)行研究，或者只羅列一些決策輔助研究進(jìn)展，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)整合［1112］。本研究旨在系統(tǒng)地評價已發(fā)表的隨機對照試驗，評估決策輔助對骨科擇期手術(shù)病人決策的影響，將醫(yī)患溝通做到實處，提高病人滿意度。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隨機對照試驗，文獻(xiàn)語言為英文和中文。2）研究對象：骨科醫(yī)生根據(jù)指南［1314］明確診斷并有手術(shù)指征的病人，包括腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等。3）干預(yù)措施：決策輔助與常規(guī)診療比較或多種決策輔助與常規(guī)決策輔助比較。4）結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)率，經(jīng)過決策輔助的病人選擇手術(shù)的概率；病人滿意度，定義為在最長的隨訪時間后對其治療決定表示滿意的發(fā)生率；決策沖突率，指病人進(jìn)行醫(yī)療決策時表示不確定的發(fā)生率［1516］。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文章；2）無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整、報告不規(guī)范的文獻(xiàn)；3）非中文和英文的文獻(xiàn)；4）研究類型為綜述、會議記錄、個案報道、個人感悟；5）未公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、中國知網(wǎng)（CNKI），并對納入文獻(xiàn)、類似系統(tǒng)評價的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤。檢索時限為建庫至2022年11月10日。檢索策略為第一作者與1名醫(yī)學(xué)圖書館員共同創(chuàng)建。英文以PubMed為例，檢索策略如下。

中文以WanFang Database為例，檢索策略如下。

題名：（決策OR共同OR協(xié)作OR構(gòu)建OR共享OR交流OR參與OR傾向OR醫(yī)患關(guān)系OR溝通OR輔助OR幫助）AND題名：（手術(shù)OR擇期OR保守OR骨科OR脊柱OR腰椎OR椎間盤OR頸椎OR關(guān)節(jié)）

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究人員獨立審查檢索出的文獻(xiàn)。首先將各數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻(xiàn)輸入EndNote 20.2查重，再對標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，最后納入文獻(xiàn)，并提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、手術(shù)名稱、疾病類型、國家、干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)、隨訪時間等。如果在納入研究和數(shù)據(jù)提取過程中存在分歧，團隊通過討論達(dá)成共識。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊6.3［17］對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。評估內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象和干預(yù)實施者盲法、結(jié)果評價者盲法、結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。期間如有不同意見，團隊討論解決。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。當(dāng)I2≤50%且P≥0.1時，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)I2＞50%且P＜0.1時，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，必要時采用亞組分析或敏感性分析等方法處理。本研究數(shù)據(jù)均為二分類變量，采用相對危險度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，并計算其95%置信區(qū)間（CI）。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索出46 252篇文獻(xiàn)，EndNote查重后剩余26 661篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題與摘要，剩余23篇文獻(xiàn)，對剩余文獻(xiàn)閱讀全文，再次排除16篇文獻(xiàn)，最終納入7篇文獻(xiàn)［1824］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果（見表1、圖2）

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)率

7篇文獻(xiàn)［1824］報道了骨科擇期手術(shù)決策輔助對手術(shù)率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示，各研究間異質(zhì)性較大（I2=54%，P=0.04），故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助對手術(shù)率影響無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.96，95%CI（0.84，1.10），P=0.58］，見圖3。

2.3.2病人滿意度

5篇文獻(xiàn)［1820，2223］報道了骨科擇期手術(shù)決策輔助對病人滿意度的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示，各研究間異質(zhì)性較大（I2=75%，P=0.003），故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助可以提高病人滿意度［RR=1.21，95%CI（1.01，1.44），P=0.04］。

2.3.3決策沖突率

4篇文獻(xiàn)［1820，22］報道了骨科擇期手術(shù)決策輔助對病人決策沖突率的影響，異質(zhì)性檢驗提示，各研究間異質(zhì)性可接受（I2=39%，P=0.18），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，決策輔助可以減少病人的決策沖突［RR=0.53，95%CI（0.38，0.73），P=0.000 1］。

2.4敏感性分析

分別將研究的結(jié)局指標(biāo)手術(shù)率、滿意率、決策沖突率納入的文獻(xiàn)逐一剔除，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，表明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3討論

腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等為骨科常見疾病，治療方法較多，但總體可以分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類，并且腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)指征并不是絕對的。多數(shù)腰椎間盤突出癥病人經(jīng)過保守治療可以緩解，而且最新證據(jù)顯示，手術(shù)治療的長期療效并不明顯優(yōu)于非手術(shù)治療［12］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也是類似情況，沒有充分的證據(jù)證實非手術(shù)治療有效，但是選擇手術(shù)治療也要衡量手術(shù)帶來的風(fēng)險和益處。決策輔助能否起作用背后有復(fù)雜的機制。一方面涉及醫(yī)護人員對這些骨科常見疾病的認(rèn)識以及能否仔細(xì)閱讀和執(zhí)行指南，了解相關(guān)證據(jù)的等級和推薦強度；另一方面是病人能否對這些疾病相關(guān)證據(jù)有較深入的了解；第3方面是醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)的激勵和管理制度。在這個過程中要求關(guān)鍵參與者（醫(yī)護人員、病人、管理者和政策制定者）在復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境中工作時，改變其行為和/或決策［5］。決策輔助不僅是對病人的一種幫助，也可以增加醫(yī)護人員參與決策的機會，改變他們的態(tài)度，增加醫(yī)護人員對其專業(yè)領(lǐng)域新興證據(jù)的認(rèn)識和使用［25］。

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

本次研究納入7項隨機對照研究，涉及1 737例病人，7項研究均進(jìn)行了隨機及分配隱藏，但是由于隨機對照研究的先天缺陷，沒有辦法對病人和醫(yī)護人員實施盲法，研究質(zhì)量普遍不高。

3.2決策輔助對手術(shù)率的影響有待進(jìn)一步探討

手術(shù)率是本次Meta分析的主要觀察指標(biāo)。醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀、體征、輔助檢查給出手術(shù)建議，經(jīng)過決策輔助有多少病人最終選擇手術(shù)是一個關(guān)鍵問題，也是病人最難做出決策的問題，但結(jié)果顯示決策輔助對手術(shù)率影響無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能為：1）決策輔助內(nèi)容的差異。雖然研究者都聲明決策輔助內(nèi)容根據(jù)相關(guān)指南制定，但是內(nèi)容是不一樣的。2）地區(qū)和醫(yī)療系統(tǒng)的差異。本次Meta分析納入的研究均位于北美，但是美國和加拿大的醫(yī)療系統(tǒng)差異很大，醫(yī)生的激勵機制也不一樣。當(dāng)然還可能有其他未知的原因。

3.3決策輔助可以提高病人的滿意度

醫(yī)護人員與病人對同一種疾病的理解差異是非常大的，決策輔助有助于打破這種知識壁壘。一般來說病人都希望獲得更多關(guān)于疾病的知識，也希望有更多的參與手術(shù)的決策。決策輔助可以通過增加病人的知識儲備，讓病人積極地參與決策，結(jié)合自身的價值觀和偏好，做出適合自己的決策，從而提高滿意度。

3.4決策輔助可以降低決策沖突率

本研究納入的骨科疾病病程長，病人長期受疾病折磨，疾病始發(fā)階段病人往往不知道選擇什么治療手段，隨著時間的推移病人對疾病了解得也更多，決策輔助有助于病人決定手術(shù)或非手術(shù)治療，因此能降低病人的決策沖突率。

3.5本研究的局限性及未來展望

1）隨訪時間短。本次Meta分析最長隨訪時間24個月［20］，最短隨訪時間6個月［2223］，對于骨科慢性病來說顯然偏短，但是對于隨機對照研究來說很難做到長時間隨訪，病人很可能自行改變分組，重新選擇手術(shù)或非手術(shù)，失去隨機的意義。2）缺乏代表性，存在語言偏倚。本次Meta分析檢索了中文和英文數(shù)據(jù)庫，但是納入的7項研究均位于北美，國內(nèi)未檢索到相關(guān)研究。說明國內(nèi)對決策輔助從政策到執(zhí)行層面還缺乏認(rèn)識，提高的空間很大，而且國內(nèi)經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件與北美不同，北美得出的結(jié)論能否在國內(nèi)執(zhí)行需要辨證地看待。針對以上局限性，提出未來研究的建議：1）嚴(yán)格隨機對照試驗的設(shè)計、執(zhí)行。隨機對照試驗是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要基石，能很好地控制各種偏倚，建議加強隨機對照試驗監(jiān)管。比如，建筑業(yè)有施工單位和監(jiān)理單位，隨機對照研究也應(yīng)設(shè)立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)理單位。2）提高對決策輔助的認(rèn)識，加強相關(guān)研究投入與執(zhí)行。在醫(yī)療資源相對不足，醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下如何把醫(yī)患溝通做到實處是人們關(guān)心的問題。決策輔助應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼咧С?，決策輔助的核心是制定和傳播適合中國國情的醫(yī)學(xué)指南以及對指南通俗易懂的解讀。我國現(xiàn)階段還缺乏相應(yīng)的循證指南，指南執(zhí)行過程中的問題較多。

4小結(jié)

經(jīng)過Meta分析發(fā)現(xiàn)決策輔助對于病人選擇手術(shù)率的影響有待進(jìn)一步研究，不過可以明確的是決策輔助能提高病人滿意度、減少決策沖突率。決策輔助可以提供有效、可靠和以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)，但自身質(zhì)量仍有待進(jìn)一步提高。同時也需進(jìn)一步研究讓病人參與決策的最佳方式，這樣才能更合理配置醫(yī)療資源，提高病人對醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度。

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（收稿日期：20230802；修回日期：20240821）

（本文編輯賈小越）

基金項目2022年度河北省人力資源社會保障科研合作課題，編號：JRSHZ202202054

作者簡介趙文濤，副教授，碩士

*通訊作者李盼盼，Email：359952583@qq.com

引用信息趙文濤，李盼盼，張媛媛，等.決策輔助對骨科擇期手術(shù)影響的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（18）：32883292.