心房重塑對射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動結(jié)果的影響

尚華

[摘要] 目的 探討心房重塑對射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動結(jié)果的影響。 方法 按照隨機數(shù)字表法選取2009年7月—2013年7月該院收治的108例陣發(fā)性房顫患者，均采用經(jīng)胸超聲心動圖進行術(shù)前檢測，并采用手術(shù)治療藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者。所有患者均在電解剖標測結(jié)合圖像融合的指導(dǎo)下進行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，術(shù)后的1、2、3、6、9和12個月后進行復(fù)查，然后每6個月1次復(fù)查。3個月后患者未出現(xiàn)AF/AT復(fù)發(fā)，則停止抗凝治療，CHADS2評分≥2的患者不停止治療。數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件，采用t檢驗、Mann-Whitney檢驗和χ2檢驗分析。Cox比例風(fēng)險模型用于預(yù)測消融手術(shù)后AF/AT復(fù)發(fā)因素。 結(jié)果 LAVI和PA-TDI持續(xù)時間之間具有極弱的相關(guān)性（r=0.2532，P=0.0091）。單因素分析表明手術(shù)后AF/AT復(fù)發(fā)的預(yù)測因素是LAVI和PA-TDI持續(xù)時間；術(shù)前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術(shù)后AF/AT復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素（P=0.003）。其他臨床變量調(diào)整后，第2組、第3組、第4組患者AF/AT復(fù)發(fā)的可能性分別是第1組患者4.0倍（P=0.046），6.8倍（P=0.002 7）和10.9倍（P=0.001 2）。結(jié)論 采用2個超聲心動圖參數(shù)LAVI和PA-TDI持續(xù)時間對心房重構(gòu)進行術(shù)前評估，有利于預(yù)測未服用AAD藥物的PAF患者行RFCA術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

[關(guān)鍵詞] 房顫；消融治療；左心房容積；PA-TDI持續(xù)時間

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）-0080-02

心房顫動是常見的心律失常之一，它增加患者的致殘率和致死率，同時帶來了沉重的社會負擔(dān)[1]。心房顫動引起的心房電重構(gòu)以及心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的深入研究，促進了心律失常研究的進展。射頻消融病例數(shù)的增加表明射頻消融術(shù)對徹底根治部分陣發(fā)性房顫的重要價值，能夠顯著改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量[2-3]。目前對于PA-TDI持續(xù)時間與房顫消融后房顫復(fù)發(fā)預(yù)后價值的預(yù)測因素的研究較少。因此，該研究旨在探討2009年7月—2013年7月間心房重塑對射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動結(jié)果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究按照隨機數(shù)字表法選取該院收治的108例陣發(fā)性房顫患者，其中男68例，女40例，平均年齡（56.3±10.6）歲，平均房顫病程（63±14.1）月。均采用經(jīng)胸超聲心動圖進行術(shù)前檢測，并采用手術(shù)治療、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者。

1.2 標測及消融

所有患者均在電解剖標測結(jié)合圖像融合的指導(dǎo)下進行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（CPVI）操作[4-6]，10極標測電極導(dǎo)管；Swartz長鞘；3.5 mm的冷鹽水灌注標測消融導(dǎo)管；應(yīng)用電解剖標測系統(tǒng)。

1.3 消融術(shù)后隨訪

所有患者進行射頻消融術(shù)手術(shù)后的1、2、3、6、9和12個月后進行復(fù)查，然后每6個月1次復(fù)查。消融手術(shù)完成2個月之后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的癥狀、心電圖上出現(xiàn)AF/AT的記錄、24小時動態(tài)監(jiān)測到或者便攜式心電圖監(jiān)測到則確定為復(fù)發(fā)。3個月后患者未出現(xiàn)AF/AT復(fù)發(fā)，則停止抗凝治療，CHADS2評分≥2的患者不停止治療。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為AF/AT復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)兩組。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用平均值±標準差表示，連續(xù)正態(tài)分布變量間差異采用t檢驗，不對稱變量采用Mann-Whitney檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。Cox比例風(fēng)險模型用于預(yù)測消融手術(shù)后AF/AT復(fù)發(fā)因素。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況

該研究手術(shù)后平均隨訪時間為（20.2±8.9）月，64%的竇性心律患者未服用AAD藥物，10%的患者有器質(zhì)性心臟疾病。相較于維持竇性心律的患者，AF/AT復(fù)發(fā)患者的LAVI明顯增大（P=0.03），PA-TDI持續(xù)時間顯著延長（P=0.003）。兩組患者手術(shù)前各變量間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和表2。

表1 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況[n（%）]

表2 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況（x±s）

2.2 患者LAVI和PA-TDI持續(xù)時間之間相關(guān)性

結(jié)果表明LAVI和PA-TDI間具有極弱的相關(guān)性（r=0.2532，P=0.0091）。采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險分析來確定消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測因素，單因素結(jié)果表明LAVI和PA-TDI是消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測因素，而多因素分析確定PA-TDI是消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測獨立因素。見表3。

表3 采用Cox回歸分析進行單因素和多因素分析

2.3 根據(jù)患者LAVI中間值和PA-TDI持續(xù)時間中間值的分組

根據(jù)患者LAVI中間值和PA-TDI持續(xù)時間中間值將所有患者分為4組：第1組[LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間<143 ms，N=24（22.22%）]，第2組[ LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間<143 ms，27例（25%）] ，第3組[ LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間≥143 ms，N = 28（25.9%）]，第4組[ LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI持續(xù)時間≥143 ms，N = 29（26.9%）]。第3組和第4組患者比第1組患者的年紀更大、房顫時間更長、身體質(zhì)量指數(shù)更高（P<0.05）；第3組和第4組患者LAVI和PA-TDI參數(shù)顯著高于第1組和第2組（P<0.05或P<0.01）。見表4和表5。

表4 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的一般資料[n（%）]endprint

表5 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的一般資料（x±s）

注：與第1組相比，aP<0.05， bP<0.01， cP<0.001；與第2組相比，dP<0.05， eP<0.01， f P<0.001；與第3組相比，gP<0.05， hP<0.001。

2.4 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的單因素和多因素分析

術(shù)前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術(shù)后AF/AT復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素（P=0.003）。其他臨床變量調(diào)整后，第2組、第3組、第4組患者AF/AT復(fù)發(fā)的可能性分別是第1組患者4.0倍（P=0.046），6.8倍（P=0.002 7）和10.9倍（P= 0.0012）。見表4。

表4 根據(jù)LAVI和PA-TDI分組的各組患者的單因素和多因素分析

3 討論

該研究結(jié)果表明LAVI和PA-TDI持續(xù)時間是AF/AT復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。AF/AT復(fù)發(fā)組LAVI水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，且AF/AT復(fù)發(fā)組PA-TDI水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，進一步單因素和多因素分析均證實LAVI和PA-TDI持續(xù)時間是AF/AT復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。而盡管LAVI和PA-TDII持續(xù)時間均可作為AF/AT復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，但是如果將這兩個指標結(jié)合起來可能具有重要的預(yù)測價值。Berruezo等[7]對接受CPVA手術(shù)的患者進行了持續(xù)6個月的隨訪，其單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨年齡增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00～1.06，P=0.031）。但是該研究結(jié)果中無論是單因素分析還是多因素分析的結(jié)果并沒有得出類似結(jié)論，其原因可能是與入選患者的年齡寬度有關(guān)。該研究中，LVEF的兩組比較分析和單因素、多因素分析均為得出統(tǒng)計學(xué)差異，這與崔永亮等對于環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療陣發(fā)性房顫后早期及晚期復(fù)發(fā)的臨床預(yù)測因素的分析結(jié)果一致[8]。

為了進一步闡明LAVI和PA-TDI的預(yù)測作用，該研究根據(jù)LAVI和PA-TDI值進行分組比較，結(jié)果第3組患者AF/AT的復(fù)發(fā)率（6.8倍，P=0.002 7）高于第2組患者（4.0倍，P=0.046）。雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在多因素分析中PA-TDI持續(xù)時間對預(yù)測復(fù)發(fā)有相關(guān)性的趨勢。這些結(jié)果提示，PA-TDI持續(xù)時間相較于LAVI在預(yù)測不服用AAD藥物的PAF患者行單次RFCA后AF/AT復(fù)發(fā)具有的優(yōu)勢，PA-TDI持續(xù)時間是心房重塑及心電重塑的綜合參數(shù)。這2個超聲心動圖參數(shù)是PAF行單次RFCA后AF/AT復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。在臨床工作中，無論是超聲心動圖參數(shù)、LAVI和PA-TDI，都很容易在RFCA和PAF消融前的臨床程序中獲得。使用這2個超聲心動圖參數(shù)的分類作為AF/AT復(fù)發(fā)獨立預(yù)測因子是在RFCA 和 PAF消融后。該項研究的結(jié)果將有助于預(yù)測患者的病程進展及預(yù)后結(jié)果，并幫助考慮入選的附加消融手術(shù)方案（例如神經(jīng)節(jié)叢消融），指導(dǎo)合理使用心房重構(gòu)的藥品（例如腎素-血管緊張素）。作為心房重構(gòu)的標志物，總心房傳導(dǎo)時間通過使用信號平均電圖確定P波的持續(xù)時間，并成為房顫發(fā)展的可靠預(yù)測指標P。Maruyama等報告了通過使用信號平均電圖確定P波的持續(xù)時間成功預(yù)測了PAF患者的肺靜脈電隔離術(shù)結(jié)果。

PA-TDI持續(xù)時間作為一種無創(chuàng)超聲心動圖方法已被驗證用于評估心房激動時間總量。PA-TD持續(xù)時間可以很容易地被記錄下來，并能在臨床實踐中得到應(yīng)用，已有報告顯示其可作為新發(fā)房顫的發(fā)展的獨立預(yù)測因素。在該研究中，雖然單因素分析單獨的LAVI和PA-TDI持續(xù)時間與AF/AT復(fù)發(fā)均具有顯著的相關(guān)性，而在多因素分析中，這兩個因素?zé)o法預(yù)測AF/AT的復(fù)發(fā)（P =0.40；P=0.09）。Den Uijl等人已經(jīng)描述了LAVI和PA-TDI持續(xù)時間是消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，并且與LAVI比較，PA-TDI持續(xù)時間對于預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)具有更高的精度。該研究與Den Uijl等結(jié)果之間的差異可能是由于較少患者數(shù)量所致。該研究通過術(shù)前超聲心動圖參數(shù)、LAVI和PA-TDI持續(xù)時間來預(yù)測未服用AAD藥物患者行RFCA術(shù)后AF/AT的發(fā)作情況。心律失常很大程度上與RFCA對AF的有限療效相關(guān)。報道顯示，LA大小是RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，相關(guān)研究報道了磁共振成像延遲增強的空間范圍或者三維標測系統(tǒng)評估的LA瘢痕與AF患者行導(dǎo)管消融的結(jié)果之間的相關(guān)性。

該研究也存在一定的局限性，接下來的研究中應(yīng)增加入組患者數(shù)量，提供樣本量。且該研究是一個單中心研究，應(yīng)開展多中心的合作研究，使數(shù)據(jù)更有說服力。總之，采用2個超聲心動圖參數(shù)LAVI和PA-TDI持續(xù)時間對心房重構(gòu)進行術(shù)前評估，有利于預(yù)測未服用AAD藥物的PAF患者行RFCA術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

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（收稿日期：2014-10-15）endprint