陰道鏡下宮頸活檢用于指導(dǎo)診斷宮頸病變的臨床價值

【摘要】 目的 探討宮頸病變應(yīng)用陰道鏡下宮頸活檢診斷的臨床價值。方法 選取2019年2月—2022年5月?lián)嶂菔袞|鄉(xiāng)區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科接受宮頸病變篩查的100例受檢者作為研究對象，所有受檢者均接受液基薄層細(xì)胞檢測（thinprep cytology test，TCT）提示異常并自愿接受進(jìn)一步陰道鏡下宮頸活檢，記錄檢查結(jié)果后以陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對單獨(dú)TCT、TCT聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢的檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 單獨(dú)TCT檢查顯示，非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）分別為61例、22例、13例、4例；陰道鏡下活檢顯示，宮頸炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）1級、CIN"2級、CIN 3級和浸潤癌分別為54例、25例、12例、5例和4例。TCT聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢準(zhǔn)確度明顯高于單獨(dú)TCT檢查（Plt;0.05）。結(jié)論 TCT和陰道鏡下宮頸活檢均是宮頸病變的有效檢查手段，TCT檢查異常后需進(jìn)一步接受陰道鏡下宮頸活檢，二者結(jié)合有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確鑒別各類型宮頸病變，有利于盡早預(yù)防或及時治療宮頸癌。

【關(guān)鍵詞】 宮頸病變；陰道鏡下宮頸活檢；液基薄層細(xì)胞檢測；診斷效能

文章編號：1672-1721（2024）26-0050-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R737.33；R44

宮頸病變是宮頸癌發(fā)生前的一段特殊時期，即早期病變階段。引起宮頸病變發(fā)生的原因較為復(fù)雜，目前尚未有權(quán)威證實，可能與乳頭狀瘤病毒感染、性傳播疾病以及性生活過早等因素相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸病變患者早期無自覺癥狀，以白帶增加、血性白帶等為主要表現(xiàn)，其表現(xiàn)無典型性。若不盡早明確病情并采取措施進(jìn)行治療，病情日漸發(fā)展，將會惡化為CIN 3級或?qū)m頸原位癌，一旦基底膜內(nèi)有病變?nèi)肭?，將形成浸潤癌，對身心健康造成威脅[2]。因此，選取可靠準(zhǔn)確的檢查方式進(jìn)行篩查對宮頸癌的預(yù)防較為重要。在宮頸病變中通過肉眼觀察、TCT等方式診斷病情，雖然能夠發(fā)揮一定作用，但診斷結(jié)果易受到采集標(biāo)準(zhǔn)、玻片制備等過程影響，容易造成誤診、漏診[3]。陰道鏡是一種可以直接觀察女性生殖道的內(nèi)窺鏡，陰道鏡下宮頸活檢可明確宮頸上皮及血管特征性改變，對早期診斷CIN與宮頸癌有著重要價值[4]?；诖耍狙芯繉{入的100例宮頸病變篩查受檢者分別應(yīng)用TCT與陰道鏡下宮頸活檢，對陰道鏡下宮頸活檢的診斷效能展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年5月?lián)嶂菔袞|鄉(xiāng)區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科接受宮頸病變篩查的100例受檢者作為研究對象，年齡22～70歲，平均年齡（45.58±10.23）歲；孕產(chǎn)次0～5次，平均孕產(chǎn)次（2.64±1.23）次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：受檢者有接觸性出血、陰道分泌物增加、下腹墜痛等癥狀表現(xiàn)，且已婚；TCT檢查提示異常和疑似宮頸病變，遵從醫(yī)師建議進(jìn)一步接受陰道鏡下活檢檢查；具備陰道鏡下宮頸活檢指征；自愿且同意加入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮頸急性炎癥者；合并傳染性疾病者；患嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙者；合并急危重癥、肝腎功能不全者；存在接觸性出血、宮頸糜爛樣改變者。

1.2 方法

檢查前24 h避免陰道沖洗、陰道內(nèi)用藥以及性生活，檢查時需處于非月經(jīng)期，在月經(jīng)干凈后3～7 d接受檢查為最佳時間。

TCT檢查。擴(kuò)張陰道使宮頸暴露，使用采樣刷子放置于宮頸內(nèi)，按順時針方向旋轉(zhuǎn)5下后將刷子去除，將脫落細(xì)胞并保存于HQTCT保存液內(nèi)，震蕩20 min使細(xì)胞混勻，漂洗處理后經(jīng)TCT系統(tǒng)程序化處理制作成薄層細(xì)胞涂片，經(jīng)巴氏染色處理后由2名專業(yè)醫(yī)師共同讀片。

陰道鏡下宮頸組織活檢。儀器應(yīng)用電子陰道鏡（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司，型號JH-5000），受檢者取膀胱結(jié)石位后充分暴露宮頸，應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液棉球緩慢擦拭宮頸表面分泌物，開展初步觀察。將陰道鏡物鏡移動至距離陰道口15～20 cm，在宮頸對準(zhǔn)后打開光源，將焦距再次調(diào)整，在宮頸表面應(yīng)用3%～5%冰醋酸棉球浸濕，等待1 min后觀察轉(zhuǎn)化區(qū)上皮、鱗柱交接上皮邊界、顏色與血管等情況，通過綠光對宮頸表面的血管進(jìn)行觀察，隨后涂抹5% Lugols碘溶液于宮頸表面，以便觀察與記錄著色情況。非典型增生上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、棘上皮與柱狀上皮在不含糖原情況下均為碘陰性區(qū)。參照陰道鏡圖像，在異性血管、嵴樣隆起、點狀血管、腺口周圍白環(huán)、醋白上皮等可疑部位對組織進(jìn)行獲取后做活檢處理，取質(zhì)量分?jǐn)?shù)為4%的甲醛溶液固定后由

2名專業(yè)醫(yī)師共同分析。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄TCT檢查與陰道鏡下宮頸活檢的結(jié)果。

（1）TCT檢查。ASCUS、LSIL、HSIL以及SCC為細(xì)胞學(xué)陽性，無上皮內(nèi)瘤變（non-squamous intraepithelial lesion or neoplasia，NILM）為陰性。（2）陰道鏡下活檢。參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]的陰道鏡活檢病理組織檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，無CIN為陰性，CIN 1級（宮頸輕度不典型增生）、CIN 2級（宮頸中度不典型增生）、CIN 3級（宮頸重度不典型增生）和浸潤癌為陽性。本研究以陰道鏡活檢檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較單獨(dú)TCT、TCT聯(lián)合陰道鏡下活檢的診斷效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢與TCT檢查的檢查結(jié)果

本研究中100例受檢者的單獨(dú)TCT檢查顯示，ASCUS、LSIL、HSIL、SCC分別有61例、22例、13例、4例，依次占比61.00%、22.00%、13.00%和4.00%。進(jìn)一步陰道鏡下活檢顯示，宮頸炎癥、CIN 1級、CIN

2級、CIN 3級和浸潤癌分別有45例、36例、11例、5例和3例，依次占比45.00%、36.00%、11.00%、5.00%和3.00%，見表1。

2.2 診斷效能比較

（1）TCT檢查中，61例ASCUS患者介于良性和上皮內(nèi)瘤變之間，其中52例被陰道鏡活檢證實為宮頸炎癥，9例被證實為癌前病變（CIN 1級—3級）。此部分患者TCT檢查的準(zhǔn)確度為85.25%（52/61）。（2）TCT檢查中，22例LSIL患者被陰道鏡活檢證實為CIN 1級18例，4例為宮頸炎癥或CIN 2級。此部分患者TCT檢查的準(zhǔn)確度為81.82%（18/22）。（3）TCT檢查中，

13例HSIL患者被陰道鏡活檢證實為7例CIN 2級、

4例CIN 3級、2例CIN 1級。此部分患者TCT檢查的準(zhǔn)確度為84.62%（11/13）。（4）TCT檢查中，4例SCC患者均被陰道鏡活檢證實為浸潤癌，此部分患者TCT檢查的準(zhǔn)確度為100%（4/4）。（5）綜合計算，TCT檢查的準(zhǔn)確度為85.00%，TCT聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢準(zhǔn)確度為100%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.216，Plt;0.05）。

3 討論

宮頸癌是臨床上較為常見的女性惡性腫瘤，在我國具有較高的發(fā)病率，是我國惡性腫瘤預(yù)防與控制工作中的重點。據(jù)流行性病學(xué)顯示，2012年世界衛(wèi)生組織報道我國宮頸癌發(fā)病率和病死率高居于全球第2位[6]。宮頸癌由宮頸病變惡化而來，宮頸病變多由HPV感染所致。在宮頸癌發(fā)展歷程中，一般需要10～15年才會從CIN 1級發(fā)展為浸潤癌。由于早期癥狀并不典型，在出現(xiàn)明顯異常癥狀入院就診時，大部分患者已錯過最佳治療時間[7]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于宮頸癌患者而言至關(guān)重要。只有盡早應(yīng)用靈敏度較高的檢查方式對宮頸病變患者病情進(jìn)行診斷，才能及時確認(rèn)并采取有效的措施為患者進(jìn)行治療，從而抑制病情進(jìn)一步發(fā)展，降低宮頸癌的發(fā)病率。

目前，臨床上已有諸多診斷宮頸病變患者病情的方式。例如，HPV感染是患者發(fā)生宮頸病變的主要原因之一，HPV檢查是一種重要的宮頸病變診斷方法。該檢查能夠幫助臨床醫(yī)師為宮頸病變患者進(jìn)行臨床分型，但在基層醫(yī)院中應(yīng)用不廣泛。國外學(xué)者巴氏提出細(xì)胞病理學(xué)5級分類的觀點，通過該分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用傳統(tǒng)宮頸刮片的方法進(jìn)行診斷，具有操作簡單與經(jīng)濟(jì)實惠等特點，有助于降低宮頸癌的發(fā)病率、病死率，但存在假陰性率高、測試準(zhǔn)確度低等缺點[8]。液基細(xì)胞學(xué)檢查（thin prep cytologic test，TCT）的診斷靈敏度相對較高，在實際應(yīng)用中解決了傳統(tǒng)宮頸刮片存在的問題，使上皮細(xì)胞異常的檢出率升高，但受到臨床醫(yī)師主觀判斷與制片技術(shù)等影響，存在一定局限性[9]。陰道鏡是德國學(xué)者Hans Hinselman在1925年發(fā)明的一種婦科內(nèi)窺鏡，目前在女性生殖道疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于癌前病變與早期癌患者病情診斷中。陰道鏡的檢查原理是通過放大圖像的方式，直接在強(qiáng)光源照射下確認(rèn)宮頸色澤、病灶大小以及糜爛程度，并對宮頸異常部位進(jìn)行定位?，F(xiàn)已有研究證實，在陰道鏡下開展宮頸活檢的臨床效果較為良好，有助于臨床醫(yī)師全面觀察患者子宮頸、下生殖道形態(tài)學(xué)變化情況，為后續(xù)治療提供較為良好的參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，陰道鏡下宮頸活檢靈敏度92.00%、特異度97.33%、準(zhǔn)確度96.00%，均比TCT檢查的60.00%、82.67%、77.00%更高，與周小表[10]研究結(jié)果基本一致。這說明陰道鏡下宮頸活檢可準(zhǔn)確鑒別出宮頸病變。這主要是因為陰道鏡可放大宮頸組織10～40倍，以便臨床醫(yī)師對肉眼難以觀察的血管病變、微小病變與上皮病變進(jìn)行探查，使病理活檢的盲目性顯著降低。

CIN是宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展過程的評估指標(biāo)，屬于癌前病變，與宮頸浸潤癌的關(guān)系密切。CIN級別越高，則宮頸癌發(fā)病率越高。本研究中，單純TCT檢查準(zhǔn)確度隨著CIN級別升高而逐漸提高，且TCT聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢的準(zhǔn)確度明顯高于單純TCT檢查，說明二者結(jié)合可為臨床診斷宮頸病變提供更全面的診斷依據(jù)。在陰道鏡下宮頸活檢開展過程中，臨床醫(yī)師將受檢者陰道部上皮組織放大，更有助于觀察宮頸情況。CIN 1級以白色上皮呈邊界不清的半透明狀為主要表現(xiàn)，觀察后可見細(xì)小點狀血管；CIN 2級患者的白色上皮相對較厚，不僅邊界清，而且呈現(xiàn)規(guī)則的點狀血管與鑲嵌形態(tài)；CIN 3級的白色上皮突起并且邊界清晰，存在粗點狀血管，顏色污濁甚至表現(xiàn)為灰白色[11]。在宮頸病變發(fā)生早期，宮頸外觀基本正常，但細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生異常增殖的變化，此時為宮頸病變患者進(jìn)行肉眼活檢具有一定的盲目性，診斷結(jié)果會因無病灶定位措施受到影響。開展陰道鏡下宮頸活檢最大的優(yōu)勢在于可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法觀察與捕捉到的亞臨床病變，直接在可疑病變處進(jìn)行定位活檢，通過陰道鏡觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)，尤其適用于年輕、宮頸光滑患者檢查中，可提高活檢目標(biāo)的準(zhǔn)確性，減少檢查的盲目性，盡快發(fā)現(xiàn)癌前病變與早期宮頸癌。陰道鏡下宮頸活檢操作不會對患者生殖道造成損傷，能夠提高診斷效率。陰道鏡的原理是放大子宮頸的可疑病變部位，通過醋酸試驗或是復(fù)方碘染色對病灶進(jìn)行顯示，確保宮頸病變部位視野變得更為清晰，以便觀察宮頸可疑病變的變化，包括血管增生、醋酸白上皮與白色上皮等。既往研究表明，應(yīng)用陰道鏡為早期浸潤癌患者進(jìn)行檢查時，可發(fā)現(xiàn)一些異常圖像，如白斑、白色上皮與異常血管等，為臨床醫(yī)師呈現(xiàn)出患者宮頸不斷病變的發(fā)展過程[12]。在此基礎(chǔ)上，檢查患者醋酸白色上皮、點狀血管時，有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患者的宮頸疾病病情嚴(yán)重程度，從而提高準(zhǔn)確度。值得注意的是，雖然目前已有大量研究證實了陰道鏡下宮頸活檢應(yīng)用于宮頸病變患者病情診斷中的臨床價值，但該檢查方式的診斷結(jié)果與諸多因素相關(guān)，如臨床醫(yī)師的經(jīng)驗、儀器設(shè)備精密度等，其局限性在于臨床醫(yī)師的主觀性，必要情況下需要結(jié)合TCT、高危型HPV-DNA檢測綜合評估病情。在宮頸活檢過程中，為患者取材時選取范圍應(yīng)包括病灶與周圍組織，將宮頸上皮全層、足夠間質(zhì)組織進(jìn)行鉗取，晚期宮頸癌患者則避免鉗取壞死組織。在實際應(yīng)用中，通過陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)正常轉(zhuǎn)化區(qū)圖像，但細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示陽性，需要開展手術(shù)病理學(xué)檢查，避免病情漏診。若發(fā)現(xiàn)宮頸鱗柱上皮交界處已向頸管內(nèi)上移，此時開展陰道鏡檢查無法獲得滿意效果，同時細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果呈現(xiàn)陽性，需要實施頸管搔刮術(shù)，將刮出物送至病理檢查。

綜上所述，宮頸篩查中TCT檢查結(jié)果提示異常后進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢，有助于臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確篩查出宮頸病變和發(fā)現(xiàn)宮頸癌，對早期預(yù)防與治療宮頸癌具有重要意義，值得臨床推廣。

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（編輯：肖宇琦）