B超引導(dǎo)下椎板后阻滯與豎脊肌平面阻滯在脊柱手術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察

【摘要】 目的 觀察B超引導(dǎo)下椎板后阻滯（retrolaminar block，RLB）與豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane blockE，ESPB）在脊柱手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性選取2019年1月—2022年12月在上猶縣人民醫(yī)院行后入路脊柱手術(shù)的68例單一節(jié)段腰椎間盤突出患者，根據(jù)麻醉方案的不同分為RLB組（38例）和ESPB組（30例），均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，均予以0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg。記錄2組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后拔管時間，對比2組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)[T0（術(shù)后2 h）、T1（術(shù)后4 h）、T2（術(shù)后6 h）、T3（術(shù)后12 h）、T4（術(shù)后24 h）]視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）、血清腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，記錄2組患者術(shù)后24 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)，觀察2組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 RLB組瑞芬太尼用量為（199.57±10.95）μg，低于ESPB組的（207.96±13.83）μg（Plt;0.05）。2組術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。RLB組T4時間點(diǎn)VAS評分為（1.59±0.36）分，低于ESPB組的（1.96±0.85）分（Plt;0.05）；RLB組T3、T4時間點(diǎn)血清E和NE水平均低于ESPB組（Plt;0.05）。RLB組PCIA按壓次數(shù)為（5.21±1.12）次，少于ESPB組的（5.89±1.26）次（Plt;0.05）。RLB組發(fā)生1例惡心嘔吐（2.63%），ESPB組發(fā)生3例惡心嘔吐（10.00%），2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 ESPB與RLB均能有效緩解脊柱手術(shù)患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；相較之下，RLB效果更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】 椎板后阻滯；豎脊肌平面阻滯；脊柱手術(shù)；鎮(zhèn)痛效果

文章編號：1672-1721（2024）26-0031-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R614

腰椎手術(shù)是臨床脊柱手術(shù)的常見種類。腰椎間盤突出嚴(yán)重者常有腰腿痛和坐骨神經(jīng)痛，對其工作和生活影響較大。臨床常采用后入路的手術(shù)方式進(jìn)行部分椎板和椎間盤的切除，解除神經(jīng)根壓迫，緩解臨床疼痛癥狀，但因手術(shù)部位的特殊性，易引起中樞神經(jīng)痛覺敏感性增加，疼痛閾值降低，患者術(shù)后疼痛感增強(qiáng)，常因術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳誘發(fā)術(shù)后區(qū)域疼痛復(fù)雜綜合征發(fā)生，不利于術(shù)后恢復(fù)[1-2]。隨著加快康復(fù)外科理念普及，圍術(shù)期疼痛管理受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注。PCIA被廣泛應(yīng)用于臨床，持續(xù)或間斷予以阿片類或局部麻醉藥物，具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3-4]，但阿片類藥物具有個體性差異，難以達(dá)到最優(yōu)效果，且不良反應(yīng)較多[5]，局部麻醉藥物可影響患者的運(yùn)動功能，對于術(shù)后運(yùn)動功能的恢復(fù)不利。尋找有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是臨床麻醉醫(yī)師常思考的問題。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯被逐漸應(yīng)用到區(qū)域阻滯中，新的阻滯方法被應(yīng)用于圍術(shù)期疼痛管理中，且具有較好的鎮(zhèn)痛效果。ESPB和RLB是基于神經(jīng)走行肌筋膜間隙的神經(jīng)阻滯方法。有報道證實(shí)兩者在脊柱手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中的有效性[6-7]，但對于兩者在腰椎手術(shù)中的對比的研究數(shù)據(jù)仍較為匱乏。本研究采取回顧性分析，觀察ESPB和RLB對因單一節(jié)段腰椎間盤突出行后入路腰椎間盤突出手術(shù)者的臨床應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月—2022年12月在上猶縣人民醫(yī)院行后入路脊柱手術(shù)的68例單一節(jié)段腰椎間盤突出患者，根據(jù)麻醉方案的不同分為RLB組（38例）和ESPB組（30例）。2組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因單一節(jié)段腰椎間盤突出行后入路腰椎間盤突出手術(shù)的患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級—Ⅱ級者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全者；合并惡性腫瘤者；存在免疫性疾病者；既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，臨床資料缺失者。

1.2 方法

2組患者均于術(shù)前8 h禁食、禁飲，入室后開通上肢靜脈通路，對患者的心率、平均動脈壓、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。儀器采用美國柯惠030412腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，飛利浦CX50麻醉B超診斷儀，邁瑞mindray MEC-1000心電監(jiān)護(hù)儀。

麻醉阻滯，予以2組患者面罩吸氧3 L/min，靜脈輸注舒芬太尼10 μg，泵注右美托咪定1 μg/（kg·h）。囑患者取側(cè)臥位，采用低頻B超探頭上下掃查背側(cè)旁正中線，定位穿刺椎體階段，以平面內(nèi)法進(jìn)行穿刺（角度45°），回抽無回血、無氣、無液體后予以0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg注射。RLB組在B超的引導(dǎo)下將穿刺針至手術(shù)椎體節(jié)段椎板后表面，注射可見藥物在椎板后方頭尾擴(kuò)散。ESPB組在B超的引導(dǎo)下將穿刺針至手術(shù)椎體節(jié)段橫突后表面，注射可見在橫突后方頭尾擴(kuò)散。

采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6～10 mL/kg、呼吸頻率12～16次/min。根據(jù)呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和氣管壓力35～45 mmHg及時調(diào)整。

麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）+順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）泵注，維持雙側(cè)BIS 45～65。誘導(dǎo)完成后采用C型臂X射線機(jī)定位病灶階段標(biāo)記，并進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前10 min依次停用丙泊酚、瑞芬太尼泵注，根據(jù)患者呼吸情況酌情予以阿托品、新斯的明。術(shù)后將患者送入清醒室，等待患者清醒后拔管，予以清醒評估，Steward蘇醒評分gt;4分則送入病房。

術(shù)后鎮(zhèn)痛，予以患者舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊6 mg+質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液100 mL，背景輸注2 mL/h，劑量2 mL/次，鎖定時間30 min。若患者靜息狀態(tài)下VAS評分gt;4分，則給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛（舒芬太尼5 μg靜脈注射）。

2組均由同一麻醉師進(jìn)行操作，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄2組患者術(shù)中瑞芬太尼劑量、術(shù)后拔管時間；（2）檢測2組術(shù)后不同時間點(diǎn)[T0（術(shù)后2 h）、T1（術(shù)后4 h）、T2（術(shù)后6 h）、T3（術(shù)后12 h）、T4（術(shù)后24 h）]VAS評分，VAS分值0～10分，評分越高代表患者疼痛程度越嚴(yán)重；（3）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組術(shù)后不同時間點(diǎn)血清E、NE水平；（4）記錄2組術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；（5）觀察并統(tǒng)計2組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人核對進(jìn)行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建，采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中阿片類藥物劑量及術(shù)后拔管時間

RLB組瑞芬太尼劑量均低于ESPB組（Plt;0.05）；2組術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分及血清E、NE水平

2組VAS評分及血清E、NE水平組間、不同時間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=4.398， 88.631，45.493；F時間=13.410，17.570， 45.642；Plt;0.05）；RLB組T4時間點(diǎn)VAS評分為（1.59±0.36）分，低于ESPB組的（1.96±0.85）分（Plt;0.05）；RLB組T3、T4時間點(diǎn)血清E和NE水平均低于ESPB組（Plt;0.05），見表3。

2.3 術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)

RLB組PCIA按壓次數(shù)少于ESPB組（Plt;0.05）；2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

RLB組發(fā)生1例惡心嘔吐（2.63%），ESPB組發(fā)生3例惡心嘔吐（10.00%）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.314）。

3 討論

脊柱手術(shù)是一種高風(fēng)險手術(shù)，由于手術(shù)部位特殊，容易引起中樞神經(jīng)痛覺敏感性增加和疼痛閾值降低。這意味著患者在術(shù)后可能會感受到更強(qiáng)的疼痛[8]。對脊柱手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期疼痛管理尤為重要，可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。既往臨床常采用阿片類藥物和局部麻醉藥物進(jìn)行術(shù)后止痛，但阿片類藥物的應(yīng)用具有較強(qiáng)的個體性差異且不良反應(yīng)較多，難以達(dá)到最優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。局部麻醉藥物的應(yīng)用對患者的運(yùn)動功能產(chǎn)生了一定的影響，影響臨床康復(fù)結(jié)果判斷，對術(shù)后運(yùn)動功能康復(fù)也具有較大的不利影響。近年來，神經(jīng)阻斷術(shù)逐漸被應(yīng)用至大型外科手術(shù)的圍術(shù)期管理中，具有較好的鎮(zhèn)痛效果[9]。ESPB與RLB近年常應(yīng)用于各種后入路脊柱手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理中。本研究以單一節(jié)段腰椎間盤突出患者為研究對象，對2種神經(jīng)阻滯技術(shù)的臨床效果進(jìn)行對比。

瑞芬太尼為術(shù)中麻醉維持的常用阿片類藥物。本研究結(jié)果顯示，RLB組瑞芬太尼用量低于ESPB組（Plt;0.05），提示RLB組的鎮(zhèn)痛效果可能優(yōu)于ESPB組。分析原因，后椎板平面位于椎板背側(cè)和垂直脊肌與橫突椎棘肌之間，后椎板平面與豎脊肌和橫突椎棘肌相鄰，若將局部麻醉藥注入到后椎板區(qū)，不但會蔓延至周邊肌群，也會蔓延至周邊2～4個椎體的椎旁間隙。既往研究[10]也提出ESPB的擴(kuò)散面積較RLB廣，但RLB擴(kuò)散深度更深、可達(dá)脊柱神經(jīng)根處，故其鎮(zhèn)痛效果較好。本研究與既往研究部分相似[11]。本研究顯示，2組患者VAS評分在術(shù)后12 h均有所下降，提示2種麻醉阻滯方式均具有較好的鎮(zhèn)痛效果；RLB組術(shù)后12 h VAS評分低于ESPB組，提示RLB在圍術(shù)期疼痛管理中的效果更優(yōu)。椎板為椎管后壁的重要組成成分，可以維持脊柱的穩(wěn)定性和完整性，其前方為椎管，其后方為豎脊肌和橫突棘，均受到脊神經(jīng)后支的支配。局部解剖學(xué)顯示，橫突棘肌處于豎脊肌的深部。ESPB將局部麻醉藥物注入橫突與豎脊肌之間，RLB將局部麻醉藥物注入椎板與橫突棘肌之間。RLB注射部位更深，更加靠近椎體和椎旁間隙，更能使局部麻醉藥物通過肋突橫韌帶到達(dá)椎旁間隙，擴(kuò)散至周圍，阻滯神經(jīng)側(cè)支、交感神經(jīng)的效果更好[12]。前鋸肌和肋間外肌間的筋膜平面均與椎板后間隙連接，當(dāng)注射局部麻醉藥物后，可能對肋間神經(jīng)及分支予以阻滯，從而增強(qiáng)麻醉藥物，提高鎮(zhèn)痛作用。

血清E和NE水平是臨床常用應(yīng)激指標(biāo)，其水平波動可以反映患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。本研究顯示，2組患者的血清E和NE水平均呈下降趨勢，說明2組患者應(yīng)激反應(yīng)均得到有效緩解；RLB組術(shù)后T3、T4血清E和NE水平更低，提示RLB組患者的應(yīng)激反應(yīng)更低。分析原因可能是RLB鎮(zhèn)痛效果更好，故而可以有效減輕患者因術(shù)后疼痛而引發(fā)的應(yīng)激，降低血清應(yīng)激因子。本研究顯示，RLB組PCIA按壓次數(shù)均少于ESPB組，再次證實(shí)RLB術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，與既往研究部分相似[13]。本研究還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），說明2種神經(jīng)阻滯方式均具有較好的安全性。劉天柱等[14]研究也提到這一觀點(diǎn)。在臨床實(shí)際操作中，相較于ESPB，RLB操作更為復(fù)雜，對臨床麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平要求更高，鎮(zhèn)痛效果也可滿足臨床需求，故而RLB在臨床的應(yīng)用仍較ESPB廣泛[12]。今后為達(dá)到臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，可著重對臨床麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平進(jìn)行關(guān)注。

本研究仍存在不足之處，樣本規(guī)模有限，納入樣本量偏少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的可靠性和全面性受到一定限制。在后續(xù)研究中臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論。

綜上所述，ESPB與RLB均能有效緩解脊柱手術(shù)患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；相較之下，RLB更優(yōu)。

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（編輯：肖宇琦）