不同關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的對照研究

【摘要】目的 分析股骨頸骨折患者應(yīng)用不同關(guān)節(jié)置換術(shù)對術(shù)后恢復(fù)、髖關(guān)節(jié)功能及凝血功能等指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析延邊朝醫(yī)醫(yī)院2021年3月至2023年8月收治的65例股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為A組（32例，人工股骨頭置換術(shù)）和B組（33例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），兩組均于術(shù)后隨訪6個月。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、6個月疼痛評分、髖關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)前及術(shù)后12 h凝血 - 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組患者手術(shù)、住院及術(shù)后臥床時間均較B組縮短，術(shù)中出血量較B組減少；相較于術(shù)前的疼痛和功能評分，術(shù)后1、6個月，兩組視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均逐漸降低，Harris評分均逐漸升高，其中術(shù)后1個月A組患者Harris評分高于B組；相比于術(shù)前，術(shù)后12 h兩組血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平均降低，凝血酶原時間（PT）均延長，且B組變化幅度均大于A組（均Plt;0.05）；兩組假體松動、下肢深靜脈血栓、感染等總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，人工股骨頭置換術(shù)可更有效促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，且對凝血 - 纖溶系統(tǒng)的影響較小，但兩者總體療效與安全性相當(dāng)，臨床應(yīng)針對患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折 ; 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 人工股骨頭置換術(shù) ; 關(guān)節(jié)功能 ; 凝血 - 纖溶系統(tǒng)

【中圖分類號】683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.018

股骨頸骨折是臨床較為常見的關(guān)節(jié)外科疾病，其主要以下肢縮短、外展、外旋畸形等癥狀為臨床表現(xiàn)，若及時治療，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如骨折延遲愈合、股骨頭壞死等。人工股骨頭置換術(shù)是指將人體病變股骨頭置換為人工股骨頭，而保留髖臼部分，可恢復(fù)股骨頸骨折患者正常骨態(tài)[1]；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工髖關(guān)節(jié)代替患者的髖關(guān)節(jié)，從而使患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能的手術(shù)，但手術(shù)操作相對復(fù)雜[2]。目前關(guān)于兩者在股骨頸骨折中的臨床效果仍存爭議，基于此，開展本研究，分析股骨頸骨折患者應(yīng)用不同關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析延邊朝醫(yī)醫(yī)院2021年3月至2023年8月收治的65例股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為A組（32例）和B組（33例）。A組患者中男性15例，女性17例；年齡60～75歲，平均（70.23±1.46）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.11±0.69）kg/m2；骨折類型[3]：基底型、經(jīng)頸型、頭下型分別為12、13、7例；Garden分型[4]：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為1、12、19例；骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)15例；傷后至手術(shù)時間1～6 d，平均（3.14±0.78） d。B組患者中男性14例，女性19例；年齡61～75歲，平均（70.45±1.25）歲；BMI 18～23 kg/m2，平均（21.06±0.71） kg/m2；骨折類型：基底型、經(jīng)頸型、頭下型分別為13、14、6例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為2、11、20例；骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)17例；傷后至手術(shù)時間1～7 d，平均（3.10±0.75） d。上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵初次、單側(cè)骨折；⑶髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他部位骨折；⑵無髖臼骨折或缺損；⑶凝血功能異常。本研究已經(jīng)延邊朝醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)止痛，不行牽引治療；指導(dǎo)患者接受影像學(xué)檢查、臨床相關(guān)輔助檢查、定位，以明確診斷，排除手術(shù)絕對禁忌證，針對性處理既往基礎(chǔ)疾病史，待患者病情平穩(wěn)后予以擇期手術(shù)。于術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注抗生素；于術(shù)前15 min，予以氨甲環(huán)酸注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022142，規(guī)格：2 mL∶0.2 g）1 g加入生理鹽水（100 mL）中，靜脈滴注，于15 min內(nèi)輸完。

A組患者接受人工股骨頭置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，采用靜息復(fù)合全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，作1個10 cm切口，逐層分離皮膚和皮下組織，切斷患者的外旋短肌群，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露患者的骨折端并將其切斷取出，清除周圍的軟組織和碎骨，測量患者股骨頭的大小，隨后采用擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔，選擇直徑、大小適宜的假體放入髖臼窩內(nèi)，對假體進(jìn)行復(fù)位，并調(diào)試其穩(wěn)定性，最后清理創(chuàng)面、縫合切口，并留置負(fù)壓引流管。B組患者接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，患髖及患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾，采用靜息復(fù)合全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在其骨折端后外側(cè)作1個弧形切口，切開皮膚、皮下組織，順纖維走向切開臀大肌，顯露大粗隆、臀中肌及外旋肌群。牽開臀中肌，于附著處切斷外旋肌群及部分臀小肌，切開后關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折部位。取出股骨頭，測頭徑。于小粗隆上約1.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。切除股骨頭圓韌帶及髖臼窩內(nèi)纖維結(jié)締組織及盂唇，按髖臼解剖位（外展45°、前傾10°），依次用髖臼銼打磨髖臼軟骨至軟骨下骨廣泛滲血。根據(jù)測量的股骨頭直徑，選取合適的試模放入髖臼測試，測試位置和大小合適后鉆固定孔，沖洗髖臼。依解剖位打入大小合適的聚乙烯杯（根據(jù)股骨頭直徑測量結(jié)果），測試穩(wěn)定后，股骨側(cè)截骨端開口器開髓。依次擴(kuò)髓，之后用髓腔銼以前傾10°擴(kuò)髓，平臺銼打磨骨矩殘端，放頭頸試模，復(fù)位關(guān)節(jié)假體，被動活動關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好。沖洗股骨髓腔，前傾10°打入股骨假體柄，測試穩(wěn)定。再次放入頭頸試模測定關(guān)節(jié)張力及下肢長短，將合適大小的小頭置入。復(fù)位關(guān)節(jié)，見被動曲伸、旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好，無關(guān)節(jié)周圍阻擋、撞擊。沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血，放引流管。縫合切斷的外旋肌群于臀中肌大粗隆止點(diǎn)處，縫合臀大肌，逐層縫合關(guān)閉切口，并留置負(fù)壓引流管。

術(shù)后均予以兩組預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等，術(shù)后6 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液1 g；術(shù)后8～12 h，抗凝使用利伐沙班片（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223347，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療5周，術(shù)后24 h拔除引流管，并在康復(fù)師指導(dǎo)下開展關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2～3個月拄拐，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后臥床時間、骨折愈合時長。⑵疼痛評分、髖關(guān)節(jié)功能評分。分別于術(shù)前及術(shù)后1、6個月使用視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分評估疼痛，總分10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重；使用Harris評分[7]評估髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。⑶凝血 - 纖溶系統(tǒng)。分別于術(shù)前及術(shù)后12 h，取患者靜脈血5 mL，抗凝后離心（3 000 r/min，10 min）分離上層血漿，使用全自動凝血分析儀（湖南優(yōu)迪生物技術(shù)有限公司，型號：UD-C2000）檢測血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者假體松動、下肢深靜脈血栓、感染等的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 相比于B組，A組患者手術(shù)、住院及術(shù)后臥床時間均縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分、Harris評分比較 相較于術(shù)前的疼痛和髖關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)后1、6個月，兩組VAS疼痛評分均逐漸降低，Harris評分均逐漸升高，術(shù)后1個月A組Harris評分高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血 - 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 相較于術(shù)前的凝血 - 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)，術(shù)后12 h兩組血漿D-D、FIB含量均降低，PT均延長，B組上述指標(biāo)的變化幅度均較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 A組患者中發(fā)生假體松動、下肢深靜脈血栓、感染分別2、1、1例，B組分別為1、2、2例，A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%（4/32），其較B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率15.15%（5/33）降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，Pgt;0.05）。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過重建股骨頸骨折患者的整個髖關(guān)節(jié)功能系統(tǒng)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情康復(fù)，但其對機(jī)體造成的損傷相對較大；而人工股骨頭置換術(shù)在操作過程中僅置換股骨頭，手術(shù)難度降低，手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血量少，利于術(shù)后恢復(fù)[8]。通過對比觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)變化情況發(fā)現(xiàn)，與B組比，A組手術(shù)、住院及術(shù)后臥床時間均縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后1個月Harris評分更高，這表明在術(shù)后早期，相較于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工股骨頭置換術(shù)對于早期髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更有利。

此外，通過對兩組安全性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種術(shù)式治療股骨頸骨折的安全性相當(dāng)。人工股骨頭置換術(shù)易在骨性髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生集中應(yīng)力，引發(fā)髖部疼痛，甚至出現(xiàn)假體松動；而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖臼假體與股骨假體完全匹配，可以為患者提供一個更加穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，長期并發(fā)癥少，但其在應(yīng)用中對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后需要長期臥床，進(jìn)而導(dǎo)致血流緩慢，血流阻滯，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。

股骨頸骨折發(fā)生后患肢活動受限、血液循環(huán)受阻等，進(jìn)而易引發(fā)凝血障礙[9]。本研究結(jié)果中，相比于A組，B組患者血漿D-D、FIB水平均更低，PT更長，這表明人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折對患者凝血 - 纖溶系統(tǒng)的影響較小。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會對患者造成比較大的創(chuàng)傷，加之接受該項(xiàng)治療的患者年齡都比較大，因此機(jī)體功能退化，恢復(fù)功能較差，術(shù)后易導(dǎo)致機(jī)體凝血 - 纖溶系統(tǒng)紊亂，而人工股骨頭置換術(shù)在操作過程中僅置換股骨頭，對患者機(jī)體造成的損傷相對較輕，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體凝血機(jī)制的影響，進(jìn)而改善患者術(shù)后凝血狀態(tài)[10]。

綜上，兩種手術(shù)方式對于股骨頸骨折患者均具有良好的治療效果，術(shù)后短期內(nèi)，相較于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)有助于促進(jìn)患者恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，且對凝血 - 纖溶系統(tǒng)的影響較小，同時兩者在安全性方面影響相當(dāng)。因此，在充分評估術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)針對患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

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