秦裕輝教授運(yùn)用“土樞四象、一氣周流”理論論治年齡相關(guān)性黃斑變性的經(jīng)驗(yàn)

〔摘要〕 黃元御，清代著名醫(yī)家，其代表性著作《四圣心源》的主要學(xué)術(shù)理論可概括為“土樞四象、一氣周流”，強(qiáng)調(diào)中氣之升降浮沉是維持五臟六腑生理功能的基礎(chǔ)，以脾土之氣為軸，心、肺、肝、腎為輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，推動(dòng)心、肺、肝、腎四象互生互化互制，生生不息?；凇巴翗兴南蟆⒁粴庵芰鳌崩碚摻Y(jié)合秦裕輝教授臨床實(shí)踐探析年齡相關(guān)性黃斑變性，將其病因病機(jī)概括為“脾土衰敗、濕濁困脾;肝木不足、癸水虧虛;木氣郁滯、脾土壅塞”，依“運(yùn)軸行輪、運(yùn)輪復(fù)軸、軸輪并運(yùn)”之法，行“健土祛濕以復(fù)中焦，滋補(bǔ)乙木、潤養(yǎng)癸水，疏達(dá)乙木、健運(yùn)己土”之法，為年齡相關(guān)性黃斑變性的辨證論治擴(kuò)展思路。

〔關(guān)鍵詞〕 年齡相關(guān)性黃斑變性;視瞻昏渺;土樞四象、一氣周流;黃元御

〔中圖分類號(hào)〕R276.7" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.028

Professor QIN Yuhui's experience in treating age-related macular degeneration based on the theory of \"earth as the pivot of the four organs， unified qi in circular flow\"

DENG Jie1，2， QIN Yuhui1，2*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Abstract〕 HUANG Yuanyu， a renowned physician of the Qing Dynasty， is best known for his seminal work Si Sheng Xin Yuan （Four Sages' Study）. The main academic theory applied in this book can be summarized as \"earth as the pivot of the four organs， unified qi in circular flow\". The theory emphasizes the importance of the ascending， descending， floating， and sinking movements of the central qi in maintaining the physiological functions of the five zang and six fu organs. With the qi of the spleen earth as the axis and the heart， lung， liver， and kidney as the wheels， the axis operates the wheels， promoting the intergeneration， intertransformation， and mutual restraint among the four organs in an endless cycle. Based on the theory of \"earth as the pivot of the four organs， unified qi in circular flow\"， this paper combines with QIN Yuhui's clinical practice， analyzes and studies the age-related macular degeneration， summarizing its pathogenesis as \"deficiency of spleen earth and spleen encumbered by dampness and turbidity; insufficiency of liver wood and kidney water; stagnation of liver qi， obstruction of spleen earth.\" Following the principle of \"operating the axis to move the wheels， moving the wheels to return to the axis， and the simultaneous operation of axis and wheels，\" the method of \"strengthening the earth to eliminate dampness and restore the middle jiao; nourishing liver wood and moistening kidney water; unblocking liver wood， and promoting the movement of earth\" is employed， expanding the treatment based on pattern identification approaches for age-related macular degeneration.

〔Keywords〕 age-related macular degeneration; blurring vision; earth as the pivot of the four organs， unified qi in circular flow; HUANG Yuanyu

年齡相關(guān)性黃斑變性是眼科常見病、難治病，主要危害中老年人群，發(fā)病部位主要集中在眼底黃斑區(qū)，表現(xiàn)為眼外觀無異常，黃斑區(qū)損害導(dǎo)致視力下降、視野狹窄，漸致視物不見[1]，即中醫(yī)學(xué)所言之“視瞻昏渺”。大量研究[2-4]表明，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口老齡化的加劇，年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病率逐年上升，已成為我國主要致盲眼病之一。視力的嚴(yán)重?fù)p害會(huì)使患者在駕駛、閱讀、寫作等日常生活中遇到困難。此外，視力損害還可能導(dǎo)致心理問題，如焦慮、抑郁等，增加患者的心理負(fù)擔(dān)[5-6]，因此，該病成為我國防盲、治盲工作的重點(diǎn)領(lǐng)域。目前，現(xiàn)有的抗血管內(nèi)皮生長因子、激光光凝、手術(shù)等治療方法雖有一定療效，但均有各自的局限性[7-9]，難以解決復(fù)發(fā)率高的問題。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，探尋安全、有效的治療方法勢在必行。

黃元御，清代名醫(yī)，其醫(yī)術(shù)精湛，精研張仲景、扁鵲、黃帝、岐伯四圣之學(xué)術(shù)思想，師古而不泥古，提出“樞軸運(yùn)動(dòng)”的觀點(diǎn)，治療首重中氣、兼顧四維，在代表性著作《四圣心源》中提出“土樞四象、一氣周流”的學(xué)術(shù)思想[10]。書中認(rèn)為，目病乃因清陽之上衰，并論述了其理論在目病的應(yīng)用，但所論較為寬泛，未對目病進(jìn)行細(xì)致的闡釋，更未專門論述消渴內(nèi)障、絡(luò)瘀暴盲、視瞻昏渺等常見眼底病。本文基于黃元御的核心學(xué)術(shù)思想，結(jié)合導(dǎo)師秦裕輝教授在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，以“土樞四象、一氣周流”理論探討年齡相關(guān)性黃斑變性的辨證施治，以期擴(kuò)寬中醫(yī)辨證思路，提高臨床療效。

1 “土樞四象、一氣周流”理論內(nèi)涵

黃元御在《四圣心源·陰陽變化》中指出：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！庇盅浴瓣庩栔g，是為中氣”，突出強(qiáng)調(diào)“中氣”的重要性，乃人體之樞軸，氣機(jī)升降之樞紐，主陰陽升降浮沉，掌五行生克制化?！端氖バ脑础づK腑生成》載：“土分戊己，中氣左旋，則為己土;中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心;戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水，是人之五行也。”強(qiáng)調(diào)中氣居于陰陽之間，含抱陰陽，如人身之太極，左旋則為己土，右轉(zhuǎn)則為戊土，己土左升，化生肝木心火之氣，戊土右降，化生腎水肺金之氣，一升一降，調(diào)節(jié)四周之氣機(jī)循環(huán)往復(fù)不休，形成以脾土為軸，心、肺、肝、腎為輪的“土樞四象、一氣周流”之局，此亦是古中醫(yī)“圓”運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)[11]。圓即“圓融、圓整、圓合”之意，《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·原理上篇》一書提出“人生中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”的氣機(jī)升降出入模式，一氣周流全身，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，如環(huán)無端，圓融自如，生生不息，中氣升清陽而降濁陰，戊土左旋而生乙木，乙木生丙火;己土右降而生辛金，辛金生癸水，四象得以互生互化互制，調(diào)攝人體的生長發(fā)育，維持臟腑生理功能的正常發(fā)揮?！端氖バ脑础趥狻酚钟醒裕骸爸袣馑t升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣。四維之病，悉因于中氣?！薄秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·生命宇宙篇》載：“大氣的五行運(yùn)動(dòng)不圓，則時(shí)令病發(fā)生;人生的五行運(yùn)動(dòng)不圓，則個(gè)體之病發(fā)生，作用偏見之氣?！奔慈糁袣馍凳С?，斡旋失司，四維之軸失于流轉(zhuǎn)，則可化生瘀血、氣滯、痰飲等諸多變證。黃元御以“土樞四象”構(gòu)架了人體的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，以“一氣周流”闡釋了人體之氣機(jī)升降浮沉，詳見圖1，合而言之，解釋人體的生理功能及病理變化。

2 從“土樞四象、一氣周流”闡釋年齡相關(guān)性黃斑變性病因病機(jī)

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》載：“謂目內(nèi)外別無證候，但自視昏眇蒙昧不清也。有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏渺者，致害不一。若人年五十以外而昏者，雖治不復(fù)光明。蓋時(shí)猶月之過望，天真日衰，自然日漸光謝，不知一元還返之道，雖有妙藥，不能挽回，故曰不復(fù)愈矣?！币饧茨挲g相關(guān)性黃斑變性的患者，就像月亮已經(jīng)過了滿月階段，生命力開始逐漸衰退，視力自然逐漸退化，指出該病病因眾多，但以虛損不足為主，亦或虛中夾實(shí)。黃元御在《四圣心源·目病根原》中指出“目病者，清陽之上衰也”，認(rèn)為目病乃因清陽不達(dá)上竅而成。本課題組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)性黃斑變性患者多為老年人，其元陽已經(jīng)虛衰，表現(xiàn)為食欲下降、氣短乏力等脾胃虛弱的癥狀，同時(shí)，部分患者會(huì)表現(xiàn)出情緒焦慮、抑郁等肝病相關(guān)癥狀?；诖?，結(jié)合“土樞四象、一氣周流”理論，本研究認(rèn)為當(dāng)脾土功能衰敗時(shí)，正常的軸輪運(yùn)行受到阻礙;或者心、肺、肝、腎四臟功能異常，也會(huì)導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)不順，使元?dú)獠荒苷Ｖ芰?，清陽不能上升至上竅，目絡(luò)失養(yǎng)而視瞻昏渺。并依此將年齡相關(guān)性黃斑變性病因病機(jī)歸納為脾土衰敗、濕濁困脾，乙木不足、癸水虧虛，木氣郁滯、脾土壅塞。

2.1" 脾土衰敗、濕濁困脾

目被譽(yù)為精微之竅，《靈樞·大惑論》載：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！蹦抠嚽尻栔畾庾甜B(yǎng)而視物睛明，非輕清之氣不得至。《蘭室秘藏·眼耳鼻門》載：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也?！薄端氖バ脑础つ坎「愤M(jìn)一步提出：“清升濁降，全賴于土?！庇纱丝梢姡恐星尻栔畾獾纳?，依賴于脾升胃降有序。然而，飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩等因素?fù)p傷中土，導(dǎo)致樞紐無力，輪轉(zhuǎn)失常，則諸多變癥叢生而視瞻昏渺。若脾胃虧虛，中氣升清降濁的機(jī)制失調(diào)，己土不升，則乙木癸水不得隨之升;戊土不降，則辛金丙火不得隨之降，致氣不得周流，清陽不得達(dá)于上竅，目竅失養(yǎng)，神光衰憊，眼底出現(xiàn)色素紊亂、地圖狀萎縮等體征。另脾胃乃四象之樞紐、“圓”運(yùn)動(dòng)之中心，若因脾土衰憊，軸樞無力，四象之輪運(yùn)轉(zhuǎn)滯澀，氣血津液不得隨己土之氣而上騰眼目，一則氣血瘀滯，目絡(luò)不通，眼底出現(xiàn)黃白色玻璃膜疣;二則攝血無力，目中之血不循行目絡(luò)，血溢絡(luò)外，導(dǎo)致眼底出血。《四圣心源·中氣》載：“胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九而不止也。”表明濕痰是影響脾胃的一個(gè)重要因素，可致實(shí)邪阻滯或虛實(shí)夾雜，進(jìn)而引起病變[12]。若脾土虧虛，不得運(yùn)化，則釀生濕濁之氣，或外感濕濁之邪，皆可困阻脾陽，使清陽之氣不得上輸而視物模糊;或痰濕之邪隨中氣周流而上泛清竅，阻滯目絡(luò)，致視網(wǎng)膜水腫、滲出。

2.2" 乙木不足、癸水虧虛

年齡相關(guān)性黃斑變性多為臟腑虛損，氣血漸虛，真陰元陽不足之證[13]。肝主目，腎藏精，精能生髓，而眼為髓海之竅，故腎虛則眼疲，長期乙癸虧虛，無論乙木不足亦或癸水虧虛，均可致黃斑區(qū)的血液供應(yīng)不足，髓海不充，神光衰微，造成黃斑變性。肝者，將軍之官，主升主動(dòng)，賴乙木之氣及肝血滋養(yǎng)而發(fā)揮正常功能，若乙木疏泄之職失常，升發(fā)條達(dá)之力不足，則清氣不得順左路上達(dá)清竅而陷于下，髓?？仗摚繜o所養(yǎng)而見眼底色素紊亂、色素脫失、地圖狀萎縮等體征。同時(shí)，年齡相關(guān)性黃斑變性患者多年老體弱，而腎作為五臟陰陽之本，元?dú)馓摀p不足多先責(zé)之于腎。腎主津液，潤養(yǎng)目珠，若癸水之源不足，則乙木之氣不得攜癸水升騰而養(yǎng)目竅;或乙木不足，癸水虧虛，陽氣無所制，則虛火上炎而灼傷目絡(luò);導(dǎo)致眼底出血。另四象之輪互生、互化、互制，乙癸同源，藏泄互用，若乙木不足，可致癸水虧虛;若癸水不足，亦不得上滋化生肝血;或癸水不足而乙木之氣無所制，生發(fā)太過，瞳神失乙木癸水濡養(yǎng)，皆可致神光衰微而視瞻昏渺。

2.3" 木氣郁滯、脾土壅塞

“木曰曲直”，乙木之氣喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，木郁疏泄失司，乙木條達(dá)之氣被遏，清陽不升，一氣無法周流，則四象之輪輪轉(zhuǎn)滯澀，氣血津液不得上達(dá)清竅，目無所養(yǎng)。肝為剛臟，木郁日久而易化熱，灼傷目絡(luò)，乃致眼底出血;或目中真血、真津被灼，目中脈道失卻滋潤濡養(yǎng)，運(yùn)行不暢而化瘀，阻滯目絡(luò)致黃斑玻璃膜疣。脾土乃“土樞四象、一氣周流”之樞紐，肝氣犯脾，肝木乘土，則脾土壅塞，中氣不得升降浮沉，則肝腎之氣不得升，肺胃之氣不得降，一氣不得周流輪轉(zhuǎn)，清竅失養(yǎng)，目病叢生。《四圣心源·厥陰風(fēng)木》載：“木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁努而克脾土，風(fēng)動(dòng)而生疏泄。”若濕濁困脾而未予重視，日久亦致肝木不舒而克脾土，使病情更加遷延難愈。

3 基于“土樞四象、一氣周流”論治年齡相關(guān)性黃斑變性

脾土衰敗、濕濁困脾;乙木不足，癸水虧虛;木氣郁滯、脾土壅塞皆可致土樞四象之局失常，“一氣”滯澀，軸滯輪停，目竅失養(yǎng)而視瞻昏渺。基于“土樞四象、一氣周流”理論，治療應(yīng)以運(yùn)軸行輪、運(yùn)輪復(fù)軸、軸輪并運(yùn)為法，從健脾、養(yǎng)胃、疏肝、滋肝、補(bǔ)腎等方面入手，以期恢復(fù)“土樞四象、一氣周流”之局，使清陽之氣順達(dá)于目，目絡(luò)得養(yǎng)則視物睛明。

3.1" 健土祛濕以復(fù)中焦

本課題組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對于年齡相關(guān)性黃斑變性而言，治療的時(shí)機(jī)非常重要，在疾病的早中期以及黃斑水腫階段及時(shí)有效治療，則視力恢復(fù)往往較好，若病情延誤，或沒有采取正確的治療，至晚期大量脈絡(luò)膜新生血管生成，黃斑機(jī)化出現(xiàn)瘢痕，即使治療再積極，療效仍不理想，預(yù)后不佳。因此，本文強(qiáng)調(diào)早中期是治療年齡相關(guān)性黃斑變性的關(guān)鍵時(shí)期?；诖耍卦］x教授運(yùn)用“土樞四象、一氣周流”理論剖析該病早中期病機(jī)，認(rèn)為早中期患者多伴有面色萎黃、食欲不振、困倦乏力等全身癥狀，伴眼底玻璃膜疣、色素紊亂以及黃斑水腫等體征[14]，大多是因脾土作為軸樞中心的功能失常所致。《四圣心源·目病根原》載：“木火之升，機(jī)在己土，金水之降，機(jī)在戊土。己土左旋，則和煦而化陽神，戊土右轉(zhuǎn)，則凝肅而產(chǎn)陰精?！比羝⑼了?，軸停而輪滯，真津、真血不得達(dá)于上竅，神光衰憊，則眼底出現(xiàn)色素紊亂以及黃白色玻璃膜疣，甚則釀生濕濁之氣，阻滯目絡(luò)，致視衣水腫、滲出。黃元御自創(chuàng)黃芽湯乃治療中焦不運(yùn)的代表方[15]，方中人參乃溫補(bǔ)之上品，《本草崇原·本經(jīng)上品》曰：“稟天宿之光華，鐘地土之廣厚，久久而成人形，三才俱備，故主補(bǔ)人之五臟?！敝赋鋈藚⒖裳a(bǔ)五臟，大補(bǔ)元?dú)?干姜辛溫而通陽氣，人參、干姜合用則崇陽補(bǔ)火;茯苓利竅而除濕，益氣而和中;炙甘草補(bǔ)土和中，調(diào)和藥性。全方培補(bǔ)脾土而祛濕，使得脾氣升清，上承于目，祛脾之濕氣則胃氣自可降濁。同時(shí)黃元御認(rèn)為陽貴陰賤，需顧護(hù)陽氣[16]，“一切硝、黃、歸、地、阿膠、龜板、天冬之類，寒胃滑腸，切不可用”。秦裕輝教授論治該期，亦認(rèn)為顧護(hù)脾胃，恢復(fù)“水火之機(jī)，金木之軸”的功能乃重中之重，多運(yùn)用運(yùn)軸行輪之法，用方多以參苓白術(shù)散為主。臨證多人參、陳皮合用振奮脾土以復(fù)軸樞之力;加茯苓、厚樸等祛濕之要藥;白術(shù)配伍茯苓以增加納運(yùn)之力;法半夏燥性和緩，除燥濕化痰外，尚兼調(diào)脾和胃之效，能降利濁陰穢邪。諸補(bǔ)益藥大補(bǔ)脾土，軸運(yùn)而輪轉(zhuǎn)，使氣血生化有源，營衛(wèi)之氣充足，血脈充利，水道通調(diào)，氣行絡(luò)通，亦是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的體現(xiàn)[17]。臨床可視患者病情加減，若見視網(wǎng)膜水腫、滲出者，為濕濁之邪深重，太陰濕盛則中氣凝滯，可加豬苓、澤瀉等利水滲濕;若兼神疲乏力、食少便溏，或眼底出血，為脾氣虧虛，可加黃芪、白術(shù)等健脾理氣。

3.2" 滋補(bǔ)乙木、潤養(yǎng)癸水

臨床上，對于眼底以色素紊亂、色素脫失、地圖狀萎縮等干性體征為主，同時(shí)伴有頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、盜汗、失眠多夢、骨蒸潮熱等全身癥狀的患者，多認(rèn)為乃乙木不足，癸水枯竭，致輪停而軸滯[18]。對此，導(dǎo)師秦裕輝教授以“土樞四象、一氣周流”論治，運(yùn)用運(yùn)輪復(fù)軸之法，以四物五子湯加減。方中枸杞子、熟地黃、菟絲子為君藥，熟地黃能補(bǔ)乙癸之虛損，清熱涼血而制虛火;枸杞子乃補(bǔ)水之藥，滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺;菟絲子乃純補(bǔ)之藥，滋補(bǔ)肝腎，三藥合用，使乙木得補(bǔ)，癸水得養(yǎng)。白芍和當(dāng)歸為臣藥，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝;當(dāng)歸乃補(bǔ)血要藥，養(yǎng)血補(bǔ)血而通目絡(luò)，助君藥之功。方中車前子和楮實(shí)子祛濕化濁，防止滋養(yǎng)過度導(dǎo)致濕濁內(nèi)生。川芎為佐使之用，其性辛散，能活血行氣、消除濕濁，并暢達(dá)乙木之氣，防滋膩太過而妨礙陽氣。諸藥合用，使輪運(yùn)軸轉(zhuǎn)，升發(fā)條達(dá)之力得補(bǔ)，清氣順左路于上，癸水亦隨之升騰，髓海充盛，同時(shí)兼具通行血脈之力。若乙木癸水虧虛較甚，化燥生熱，煎灼目絡(luò)，見眼底出血者，可加玄參、麥冬等滋陰潤燥之藥物。

3.3" 疏達(dá)乙木、健運(yùn)己土

年齡相關(guān)性黃斑變性患者若伴情緒急躁、焦慮緊張、四肢困倦、食欲減退等癥狀，乃因軸輪共病，情志郁結(jié)，乙木之輪被抑則輪停軸滯，乙木之氣滯澀不暢，旺而乘土，己土壅陷，反之又可抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，致軸滯輪澀[19]。一則使清陽不得達(dá)于上竅;二則使目絡(luò)氣機(jī)不利，目竅郁閉。治宜運(yùn)用軸輪并運(yùn)之法恢復(fù)脾土運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐以助四維之輪升降，順?biāo)木S升降之輪以助中土之軸運(yùn)轉(zhuǎn)，以使四象各司其位，軸輪互相推動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)、相輔相成，致一氣周流之象穩(wěn)固。疏達(dá)乙木，健運(yùn)己土的代表方為逍遙散加減。方中柴胡專入肝經(jīng)，解乙木之郁結(jié)，并升脾陽而復(fù)中氣;芍藥養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血;枳實(shí)理氣解郁;甘草調(diào)和諸藥，合白芍而辛甘化陰;中氣主升降浮沉，清陽不升則濁氣不降，故加半夏以和胃降逆。若乙木之氣不暢，木郁日久而化熱，灼傷目絡(luò)，致視衣出血;或煎灼目中津液，目中脈道失卻滋潤濡養(yǎng)，運(yùn)行不暢而化瘀，阻滯目絡(luò)而視瞻昏渺。此時(shí)，宜加用涼血化瘀之藥物，但黃元御治療血瘀不同于臨床上一般活血化瘀之法，主張“其上宜清而下宜溫”，用桂枝、干姜溫通陽氣，加桃仁、丹參活血化瘀[20]。在臨床實(shí)踐中，秦裕輝教授提出黃斑區(qū)位于眼底中央屬脾土，木氣郁滯化火乘土，脾土失司，水濕上泛于目則致黃斑水腫，火熱煎熬目絡(luò)津液凝結(jié)成痰而滲出，故運(yùn)用軸輪并運(yùn)之法，疏達(dá)乙木以瀉木火，恢復(fù)輪轉(zhuǎn)之象，健運(yùn)己土以絕生痰之源，壯軸樞之力，常用逍遙散加減。用藥多以柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、車前子、澤瀉、枳殼、大腹皮、檳榔等為主。柴胡透達(dá)木氣，使郁滯之木氣得通;當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術(shù)燥濕，防脾土壅塞而生濕;枳殼、大腹皮、檳榔理氣行滯，消除脹滿。諸藥共奏暢達(dá)乙木、健運(yùn)脾土之功。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，72歲。初診：2023年5月11日。主訴：右眼眼前黑影飄動(dòng)1年余。1年前患者無明顯誘因感右眼眼前黑影飄動(dòng)，遂于外院就診，眼部檢查提示：右眼視力0.5，左眼視力0.6。右眼眼壓13.5 mmHg，左眼眼壓14.5 mmHg。眼底見右眼視盤顳側(cè)出血，黃斑中心凹反光消失，黃斑周邊出血，視網(wǎng)膜呈豹紋狀。眼部B超提示：玻璃體混濁。眼底照相提示：右眼底出血。光學(xué)相干斷層掃描示：右眼黃斑增厚，視網(wǎng)膜色素上皮隆起。其后多次住院行右眼玻璃體腔穿刺注藥術(shù)（雷珠單抗）后仍自覺癥狀逐漸加重，遂于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院秦裕輝教授門診就診?，F(xiàn)癥見：雙眼視物模糊，伴眼前黑影飄動(dòng)，右眼尤甚，神疲乏力，面色萎黃，肢體困重，食欲不振，二便調(diào)。舌淡，苔白膩，脈濡緩。體格檢查：右眼視力0.25，左眼視力0.4。雙眼晶體混濁，右眼黃斑部見出血灶及黃白色機(jī)化物，中心凹反光消失。光學(xué)相干斷層掃描提示：雙眼視網(wǎng)膜前膜及右眼黃斑中心凹下色素上皮層見高反射隆起。西醫(yī)診斷：右眼年齡相關(guān)性黃斑變性。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺。證型：脾土衰敗，濕濁困脾。治法：健土祛濕以復(fù)中焦。處方：自擬健脾明目湯加減。藥物：太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，法半夏 10 g，磁石15 g，夏枯草15 g，枸杞子10 g，桑椹10 g，黃芪15 g，陳皮10 g，昆布10 g，雞內(nèi)金5 g，菟絲子10 g，決明子10 g。15劑，每日1劑，早晚兩次溫水煎服。

二診：2023年9月6日?；颊叻幒笠曃镙^前稍清晰，眼前黑影飄動(dòng)較前減少，神疲乏力、面色萎黃、肢體困重、食欲不振癥狀均較前好轉(zhuǎn)。舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。視力：右眼0.25，左眼0.4。右眼視盤顳側(cè)出血較前減輕，黃斑周邊出血較前稍減少。光學(xué)相干斷層掃描示：右眼黃斑中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮隆起稍減輕。眼底照相提示：右眼黃斑部出血灶較前吸收。調(diào)整前方，去菟絲子，加丹參10 g。繼服15劑，煎服法同前。

三診：2023年11月8日?；颊叻幒笠曃镙^前稍清晰，眼前黑影飄動(dòng)較前減少，神疲乏力、面色萎黃、肢體困重、食欲不振癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。視力：右眼0.3，左眼0.4。右眼視盤顳側(cè)出血明顯減輕，黃斑周邊出血較前稍減少。光學(xué)相干斷層掃描示：右眼黃斑中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮隆起無明顯變化。眼底照相提示：右眼黃斑部出血灶基本吸收。繼服前方15劑，煎服法同前?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者后續(xù)無須繼續(xù)中藥內(nèi)服，定期于眼科門診復(fù)查眼底，不適隨診。

按語：初診時(shí)，秦裕輝教授基于“土樞四象、一氣周流”理論，認(rèn)為患者乃因脾土衰敗，軸停輪滯，機(jī)體失于氣血津液濡養(yǎng)，故見神疲乏力、面色萎黃、食欲不振。己土不升則乙木癸水之氣不得隨之上騰眼目，一則致目竅失養(yǎng)而視物模糊，眼底見黃白色機(jī)化物;二則因脾土衰憊，攝血無力，目中之血不循行目絡(luò)，血溢絡(luò)外，導(dǎo)致眼底出血。另脾土虧虛，不得運(yùn)化，釀生濕濁之氣，故致肢體困重，苔白膩。濕邪留滯使病情膠著，纏綿難愈。治療以自擬健脾明目湯加減。方中太子參、茯苓、白術(shù)為君藥，相須為用，健運(yùn)脾土以復(fù)中焦;法半夏、陳皮燥濕化痰，利水祛濕，共為臣藥，助君藥健脾之功。夏枯草、決明子清肝明目;枸杞子、菟絲子、桑椹質(zhì)柔多潤，補(bǔ)腎精，養(yǎng)肝血;黃芪補(bǔ)氣升陽;昆布、雞內(nèi)金祛濕以防滋膩太過而濕邪留滯。以上8味共為佐藥。全方肝脾腎三臟同治，以運(yùn)軸行輪、健脾明目為主，兼有補(bǔ)腎精、調(diào)氣血之效。二診時(shí)患者病情有一定改善，脾土漸復(fù)，肝腎得補(bǔ)，癥狀有所緩解。此時(shí)治療仍需以健運(yùn)脾土、祛濕化濁為主。因前方中枸杞子、菟絲子、桑椹味甘質(zhì)潤，均為滋補(bǔ)之藥，用久則恐滋膩太過而留濕留瘀，故去除菟絲子，減輕滋補(bǔ)之力，加丹參以增強(qiáng)溫通之功，加速出血吸收，進(jìn)一步鞏固治療效果。三診時(shí)患者視力有所恢復(fù)，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情處于穩(wěn)定階段，故維持原方繼續(xù)治療以鞏固療效。

5 總結(jié)

“土樞四象、一氣周流”的生理模式保證人體正常的生理功能，任何環(huán)節(jié)異常都會(huì)導(dǎo)致諸多變證。本課題組根據(jù)“土樞四象、一氣周流”理論將年齡相關(guān)性黃斑變性責(zé)之“脾土衰敗、濕濁困脾，乙木不足、癸水虧虛，木氣郁滯、脾土壅塞”，并依次而立“健土祛濕以復(fù)中焦，滋補(bǔ)乙木、潤養(yǎng)癸水，疏達(dá)乙木、健運(yùn)己土”之法，根據(jù)各個(gè)時(shí)期病機(jī)的不同，辨證施治并隨證加減。中氣為“一氣周流”的樞紐，中焦脾胃旋轉(zhuǎn)有序，可復(fù)四維之升降，助全身氣機(jī)順暢，故整個(gè)治療過程中斡旋氣機(jī)，守中正土應(yīng)為治療疾病的首要。本文從“土樞四象、一氣周流”理論探討年齡相關(guān)性黃斑變性的病因病機(jī)及治療，可為臨床治療本病提供一定參考價(jià)值，進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)藥治療眼底病的優(yōu)勢，但臨床仍需靈活運(yùn)用，注重中醫(yī)辨證的圓機(jī)活變。

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〔收稿日期〕2024-01-08

〔基金項(xiàng)目〕國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（ZK1801YK015）;湖南中醫(yī)藥大學(xué)一流學(xué)科開放基金項(xiàng)目（2022ZYX04）。

〔通信作者〕*秦裕輝，男，碩士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：dlqyh@sohu.com。