Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療老年性腰椎管狹窄癥的臨床研究

【摘要】 目的：對(duì)于老年性腰椎管狹窄癥（LSS）患者，在Mast Quadrant可擴(kuò)張通道的基礎(chǔ)上，給予微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療，觀察其對(duì)患者病情的改善效果。方法：2022年1月—2023年1月，選擇就診于吉安市中心人民醫(yī)院的88例老年性LSS患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者以1∶1的比例分成對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組采用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF）治療，觀察組采用Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的疼痛程度[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）]和腰椎功能[日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）]并比較，記錄兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）]并比較。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組VAS、ODI評(píng)分在術(shù)后6、12個(gè)月均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且觀察組VAS、ODI評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組JOA評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且術(shù)后6個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組GSH-Px、SOD均明顯低于術(shù)前，ACTH水平均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3 d，觀察組GSH-Px、SOD均高于對(duì)照組，ACTH低于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS相較于傳統(tǒng)TLIF，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度并改善其腰椎功能。

【關(guān)鍵詞】 老年性腰椎管狹窄癥 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù) Mast Quadrant

腰椎管狹窄癥（LSS）是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛，常見(jiàn)病因包括勞累、退行性改變、先天性發(fā)育異常、外傷、脊柱滑脫、畸形性骨炎等^[1]。老年人發(fā)病率明顯高于青少年，相關(guān)調(diào)查顯示，在50歲以上人群中，LSS發(fā)病率為1.75%～8.00%，且女性發(fā)病率高于男性^[2]。患者常表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射痛，還可能出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀。一些患者可能會(huì)出現(xiàn)下肢麻木、肢體發(fā)涼、乏力，以及鞍區(qū)麻木、肌肉萎縮等癥狀。此外，還有大小便失禁、尿急或排尿困難等癥狀^[3]。LSS的治療常采用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF），該手術(shù)通過(guò)經(jīng)一側(cè)椎間孔入路，在不影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，處理增生肥厚的黃韌帶，充分減壓椎管及椎間孔，并通過(guò)椎體間融合器實(shí)現(xiàn)椎體間融合，能直接解除神經(jīng)根壓迫，緩解腰腿痛癥狀^[4]。而傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF通過(guò)切除突出的腰椎間盤(pán)和松解粘連、緊張的神經(jīng)組織，達(dá)到治療LSS等腰椎退行性疾病的目的。該術(shù)式需要較大手術(shù)切口，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且患者需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，需要臥床休息和康復(fù)訓(xùn)練^[5]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）是一種微創(chuàng)的脊柱手術(shù)技術(shù)，旨在通過(guò)小的切口實(shí)施腰椎間融合術(shù)，該術(shù)式通常通過(guò)背部的小切口進(jìn)行，避免了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)所需的長(zhǎng)切口和巨大創(chuàng)傷^[6]。為觀察Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS的臨床效果，本研究對(duì)吉安市中心人民醫(yī)院老年性LSS患者以不同方案治療，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年1月—2023年1月，選擇就診于本院的88例老年性LSS患者納入研究，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床各項(xiàng)檢查結(jié)果與LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)一致^[7]；②病歷資料完整；③保守治療6個(gè)月無(wú)效；④年齡≥60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎病變；②合并嚴(yán)重椎間盤(pán)突出癥；③伴隨側(cè)隱窩嚴(yán)重狹窄；④重度骨質(zhì)疏松癥（T值lt;-2.5）；⑤腰椎退變滑脫≥Ⅱ度；⑥意識(shí)不清、精神障礙或昏迷不醒；⑦腰椎合并腫瘤、感染；⑧既往有腰部手術(shù)、骨折史；⑨肝腎功能不全；⑩凝血功能異常或存在血液系統(tǒng)疾??；患有其他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，不能耐受手術(shù)。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途拒絕納入研究；②失訪；③死亡。按隨機(jī)數(shù)字表法將88例患者以1︰1的比例分成觀察組和對(duì)照組，每組44例。研究方案擬定完畢后送于吉安市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，確定未違反臨床研究原則后給予批準(zhǔn)。告知患者研究流程和意義后，患者同意參與研究并在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法

（1）觀察組：采用Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療。在手術(shù)過(guò)程中，使患者處于全麻狀態(tài)，通過(guò)氣管插管進(jìn)行麻醉。麻醉誘導(dǎo)前30 min，給予患者靜脈滴注抗生素，并為其留置導(dǎo)尿管?；颊卟扇「┡P位，腹部墊空以確保手術(shù)操作的便利。利用C臂機(jī)對(duì)病變部位進(jìn)行透視，精確定位病變節(jié)段上下椎弓根在體表的位置，并做好相應(yīng)標(biāo)記。隨后，沿著皮膚、淺深筋膜層次逐步切開(kāi)，直至進(jìn)入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處。在上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，固定定位針，并按順序放置逐級(jí)套筒。接著，置入Quadrant可擴(kuò)張通道，并在C臂機(jī)的監(jiān)視下，精確調(diào)整通道的方向和位置，使其與椎間隙保持一致。根據(jù)患者的具體情況，判斷是否需要切除黃韌帶和神經(jīng)根管后壁。在手術(shù)過(guò)程中，切除突出的椎間盤(pán)后縱韌帶，摘除椎間盤(pán)髓核組織，并刮除軟骨終板。切除的骨組織被剪碎后，填入椎間隙和椎間融合器。在C臂機(jī)透視下，確保融合器的位置準(zhǔn)確無(wú)誤。然后，仔細(xì)清理硬脊膜前方和神經(jīng)根周?chē)墓橇Ｋ樾冀M織和椎間盤(pán)組織，并使用明膠海綿進(jìn)行填塞止血。完成這些步驟后，去除可擴(kuò)張通道，置入椎弓根螺釘，并從對(duì)側(cè)置入另一枚椎弓根螺釘。在置棒后，擰入頂絲，并使用C臂機(jī)檢查對(duì)位情況。確認(rèn)對(duì)位理想后，放置引流管，并逐層縫合切口。整個(gè)手術(shù)過(guò)程在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下進(jìn)行，確保手術(shù)的安全和成功。（2）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方法TLIF，患者在全身麻醉下俯臥于手術(shù)床，并確保腹部處于懸空狀態(tài)。利用C臂機(jī)精確定位病變部位后，進(jìn)行嚴(yán)格的消毒和鋪巾準(zhǔn)備。在病變節(jié)段做一個(gè)大約10 cm的縱向切口，將豎脊肌向兩側(cè)牽開(kāi)，充分暴露出椎間隙和椎板。隨后，切除頭椎的下關(guān)節(jié)突，并使用咬骨鉗將上關(guān)節(jié)突的外緣和內(nèi)側(cè)部分咬除，從而暴露出椎間孔。接著，切開(kāi)黃韌帶，使硬脊膜清晰地呈現(xiàn)在視野中。為擴(kuò)大神經(jīng)根管，進(jìn)行精細(xì)操作，并在兩側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘。在健側(cè)，將連接棒置入，將滑脫的椎體復(fù)位并鎖緊。然后，徹底清除上下軟骨終板和椎間盤(pán)組織，使用試模器進(jìn)行試模后，用生理鹽水沖洗椎間隙。隨后進(jìn)行植骨，并將Cage置入。在手術(shù)過(guò)程中，檢查神經(jīng)根管，確保神經(jīng)根受壓得到解除。經(jīng)過(guò)提拉復(fù)位后的固定，再次使用C臂機(jī)進(jìn)行透視檢查，確認(rèn)復(fù)位效果理想。最后，放置引流管，并逐層縫合切口。（3）術(shù)后處理：術(shù)后，給予患者抗生素治療以預(yù)防感染，并給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，以及針對(duì)其病情的對(duì)癥治療。為促進(jìn)患者更快康復(fù)，積極鼓勵(lì)兩組患者盡早開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，以及主動(dòng)的直腿抬高練習(xí)。同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)進(jìn)行股四頭肌的收縮鍛煉，以進(jìn)一步增強(qiáng)肌肉力量和促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后24 h，如果引流量低于50 mL，則可以拔除引流管。為進(jìn)一步促進(jìn)恢復(fù)，鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)所有患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行。該評(píng)分法的分值范圍從0～10分，患者的疼痛程度隨著分值的升高而加重^[8]。（3）腰椎功能：以日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估患者的腰椎功能，JOA包括日常活動(dòng)、排尿功能、主觀和客觀癥狀等，分值為0～29分，分值與腰椎功能成正比^[9]。ODI包括行走、站立、坐立、提舉重物、腰痛程度、個(gè)人生活料理等，總分為45分，分值越高則腰椎功能障礙越嚴(yán)重^[10]。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月。（4）氧化應(yīng)激反應(yīng)：采集兩組術(shù)前、術(shù)后3 d空腹肘正中靜脈血5 mL，離心20 min，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑15 cm，取上清液，保存于-80 ℃冰箱內(nèi)待檢。使用化學(xué)比色法測(cè)定超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）；使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。（5）術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后肌力下降、疼痛癥狀加重、雙下肢麻木加重、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)以SPSS 23.0處理，以（x±s）表示計(jì)量資料數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表示方式采用率（%），在進(jìn)行組間比較時(shí)，則運(yùn)用字²檢驗(yàn)方法。當(dāng)Plt;0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、病程及病變節(jié)段對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較

兩組VAS評(píng)分在術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組VAS評(píng)分在術(shù)后6、12個(gè)月均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且在術(shù)后6個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者腰椎功能比較

兩組JOA、ODI評(píng)分在術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組JOA評(píng)分在術(shù)后6、12個(gè)月均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且觀察組JOA評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組ODI評(píng)分在術(shù)后6、12個(gè)月均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且觀察組ODI評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組GSH-Px、ACTH、SOD水平在術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組GSH-Px、SOD均明顯低于術(shù)前，兩組ACTH水平均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3 d，觀察組GSH-Px、SOD均高于對(duì)照組，ACTH低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

MIS-TLIF最早出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代末，當(dāng)時(shí)的技術(shù)還沒(méi)有引入可擴(kuò)張通道的概念，手術(shù)操作相對(duì)較復(fù)雜，需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和較大的切口^[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，可擴(kuò)張通道的概念逐漸引入MIS-TLIF中。Mast Quadrant可擴(kuò)張通道是一種特殊的手術(shù)工具，能夠?yàn)獒t(yī)生提供更好的手術(shù)視野和操作空間，使手術(shù)更加精準(zhǔn)和安全^[12]。

在手術(shù)過(guò)程中，組織損傷和血液流失會(huì)導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生，這些自由基會(huì)攻擊細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和DNA等細(xì)胞成分，引起細(xì)胞損傷和死亡。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中的炎癥反應(yīng)也會(huì)加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致更多的自由基產(chǎn)生。手術(shù)后，由于組織缺血再灌注過(guò)程，也會(huì)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)^[13]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間方面，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3 d，兩組GSH-Px、SOD水平均明顯下降，兩組ACTH水平均明顯上升，但觀察組該三項(xiàng)指標(biāo)水平變化幅度均明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS較傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF創(chuàng)傷小，患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)也輕。分析原因，MIS-TLIF通過(guò)特殊的可擴(kuò)張通道進(jìn)行，使手術(shù)切口更小，能夠減少對(duì)周?chē)M織的損傷和出血。同時(shí)，該手術(shù)僅需要有限地剝離肌肉和軟組織，最大限度保護(hù)肌肉功能和神經(jīng)根。因此，手術(shù)后患者疼痛減輕，恢復(fù)時(shí)間縮短。MIS-TLIF中使用的可擴(kuò)張通道可以減少手術(shù)操作對(duì)組織的擠壓和牽拉，從而減少組織損傷和炎癥反應(yīng)。此外，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，進(jìn)一步減少了氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，MIS-TLIF中使用的特殊工作套管可以保護(hù)周?chē)M織免受電刀和高溫的損傷，進(jìn)一步減少了氧化應(yīng)激反應(yīng)^[14-16]。

腰部疼痛是老年性LSS患者最常見(jiàn)的癥狀之一，由于腰椎椎管、神經(jīng)根通道及椎間孔變形或狹窄，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，從而引起腰部疼痛^[17]。由于腰椎結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)根受壓，患者腰椎穩(wěn)定性和活動(dòng)度受到影響，可能導(dǎo)致腰椎屈曲、伸展、側(cè)彎等功能的受限。同時(shí)，長(zhǎng)期的LSS還會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，進(jìn)一步加劇腰椎功能的惡化^[18]。本研究中，在術(shù)后6個(gè)月，觀察組VAS、ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療老年性LSS的手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF。分析原因，MIS-TLIF通過(guò)小切口和有限剝離的方式，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷和炎癥反應(yīng)，從而減輕了術(shù)后疼痛。同時(shí)，該手術(shù)能夠有效摘除病變的椎間盤(pán)和減壓神經(jīng)根，可進(jìn)一步緩解患者的疼痛癥狀。其次，MIS-TLIF通過(guò)恢復(fù)腰椎的生理結(jié)構(gòu)，糾正腰椎的畸形和失穩(wěn)，從而改善患者的腰椎功能。手術(shù)后，患者可以進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉，進(jìn)一步促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。同時(shí)，該手術(shù)效果持久，能夠保持長(zhǎng)期的穩(wěn)定性^[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，可能與本研究所取樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，老年性LSS患者經(jīng)Mast Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療相較于傳統(tǒng)TLIF，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度并改善其腰椎功能。

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