廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理優(yōu)化策略研究

摘要：文章致力于分析廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金的管理改善方案，目的是增強基金的管理效率及其成效，確保當地居民醫(yī)療需求的滿足，分析醫(yī)療保險基金在多渠道籌資、涉及多方繳費主體、分散的管理架構背景下的監(jiān)管挑戰(zhàn)，發(fā)現了使用效率低、監(jiān)管體系不健全、信息化技術應用不夠成熟、風險預防手段不充分等關鍵問題。針對現存問題，文章提出了一系列解決方案，包括優(yōu)化基金使用的監(jiān)管體系、完善管理監(jiān)督機制、推動信息化進程，以及強化管理人員的培訓工作。本項探究為廣東省內縣區(qū)級醫(yī)療保險管理活動提供了堅實的理論基礎與務實操作指導，從而賦予了顯著的實際應用意義并展現了獨到的創(chuàng)新特色。

關鍵詞：醫(yī)療保險基金管理；資金使用效率；監(jiān)管體系；信息化建設

中圖分類號：F842.684文獻標識碼：A文章編號：1005-6432（2024）35-0029-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.35.008

1引言

醫(yī)療保險基金構成了支撐民眾健康權利的重要財務基礎，在廣東省，隨著經濟增長與醫(yī)療需求的攀升，醫(yī)療保險基金面臨的收支失衡問題日益嚴峻，這要求基金管理在效率與成效上必須進行革新。在廣東省的縣區(qū)級別，醫(yī)療保險基金的管理遭遇眾多難題，諸如資金來源多種多樣、繳費責任主體繁雜、管理體系分割以及監(jiān)督過程難度大等，基金可持續(xù)發(fā)展的道路受到諸多因素的干擾，包括資金運作效率低下、監(jiān)管體系不健全以及信息化管理水平有待提升等。文章提出一系列優(yōu)化策略，包括完善基金使用的監(jiān)管機制、構建健全的管理監(jiān)督體系、推動信息化建設以及加強管理人員培訓等，目的是提升醫(yī)療保險基金的運行效率和使用成效，從而更有效地滿足居民的醫(yī)療需求，為廣東省各縣級行政區(qū)醫(yī)療保險基金的管理工作提供具有參考意義的理論框架與操作指南。

2廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理現狀

2.1醫(yī)療保險基金來源多元化，繳費主體眾多

廣東省縣區(qū)的醫(yī)療保險基金來源呈現出多元化的特點，這種多元化的結構保證了醫(yī)療保險基金的充足性和穩(wěn)定性。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險方面，城鄉(xiāng)居民的參保費用主要由政府提供補貼，這有效減輕了居民的經濟負擔，提高了參保的覆蓋率和參與度。政府補貼的存在，使得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具有較強的可持續(xù)性和抗風險能力[1]。在職職工醫(yī)療保險的繳費來源則主要依靠單位和個人共同繳納。在這種模式下，雇主和雇員共同承擔醫(yī)療保險費用，一方面確保了職工能夠享受醫(yī)療保險的保障，另一方面也強化了單位和個人對醫(yī)療保險制度的責任感和參與感。這種雙重繳費模式不僅穩(wěn)定了基金來源，還提高了基金的使用效率。針對那些選擇靈活工作方式的人員，其醫(yī)療保險費用需完全依靠個人承擔，該群體在就業(yè)方面呈現多樣化特征，收入來源不固定，從而導致其繳費能力及繳費意愿相對較低，借助政策扶持和輿論導向，能逐步增加特定人群的保險參與度，進而拓展醫(yī)療保險的覆蓋范圍，提高整個社會的健康保障能力。從總體上審視，廣東省縣區(qū)級醫(yī)療保險基金因來源多樣且涉及多個繳費實體，導致管理過程遭遇諸多挑戰(zhàn)并伴隨一定程度的復雜性。

2.2醫(yī)療保險基金管理體制相對分散，監(jiān)管難度較大

廣東省區(qū)域內，醫(yī)療保險基金的管理采取分散的市級統籌制度，該制度使得不同城市在政策上出現了分歧，從而加大了整體管理的復雜性。廣東省由于其經濟層級與人口構成的多樣性，導致各地市在經濟實力和醫(yī)療資源的分配上呈現顯著的不均衡狀態(tài)，這使得醫(yī)療保險基金的管理遭遇眾多考驗。根據省級醫(yī)療保障局所提供的數據和政策文件，廣東省正致力于醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度體系改革的推進，持續(xù)強化監(jiān)管能力，并不斷提升管理效率。政策差異導致省內資源分配呈現不均衡狀態(tài)，從而在監(jiān)管方面，主要挑戰(zhàn)在于把握各項工作進展的實際情況，廣東省醫(yī)療保障局指導各市醫(yī)療保障機構，按照季度劃分，定期提交其行政事務進度報告，盡管該方法有利于實時了解最新情況，但同時也揭示了在信息調和與數據互通方面存在的難題，廣東省對醫(yī)療保險基金實行全面監(jiān)督管理，涵蓋從資金籌措、配置至消耗的各個階段，確保資金安全與恰當運用。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的持續(xù)拓寬與保障能力的逐步增強，其在維護民眾健康權利和減輕因病導致貧困問題上的作用越來越重要，從而對醫(yī)療保險基金的安全監(jiān)管提出了更為嚴格的標準[2]。

3廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理存在的問題

3.1資金使用效率有待提高

在廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理中，資金使用效率一直是一個亟待解決的難題。醫(yī)療保險基金作為群眾的“救命錢”，其使用效率直接關系到醫(yī)療保險制度的公平性和可持續(xù)性。然而，目前在資金使用效率方面仍存在諸多問題[3]。首先，資金分配不均現象嚴重。醫(yī)療保險基金實行市級統籌，不同地市之間存在政策差異，導致醫(yī)療保險待遇各不相同。一些經濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保險基金積累充足，資金使用效率較高，參保人員能夠享受到較為優(yōu)厚的醫(yī)療保障待遇。在一些經濟較為落后的區(qū)域，醫(yī)療保險基金出現不足，從而使得保險參與者無法獲得一致標準的醫(yī)療保健服務，該狀況放大了不同區(qū)域在衛(wèi)生醫(yī)療財富分配上的差異，并波及整個醫(yī)療保險體制的正義性與效率，基金的不均衡分配不僅降低了資金使用的效率，而且對社會公正造成了消極的影響，在醫(yī)療保險基金的運用過程中，資源的無效消耗現象仍舊未能根除。在一些行政區(qū)域內，醫(yī)療保險資金在運作時，因管理上的疏漏和監(jiān)督機制的缺失，出現了不當支出現象，政策落實的成效不足以及監(jiān)管層面的不足，是造成資金運用效率偏低的關鍵因素。盡管國家和地方政府先后出臺了一系列保障醫(yī)療保險基金安全和高效使用的政策文件，但在實際執(zhí)行過程中，部分縣區(qū)由于人力、物力資源的限制，政策執(zhí)行力不足，監(jiān)管不到位，使得資金使用效率難以得到有效提升。

3.2監(jiān)管體系不夠完善

在廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理中，監(jiān)管體系的不完善是一個亟待解決的問題。主要體現在監(jiān)管機制不健全、監(jiān)管手段單一、監(jiān)管數據的準確性和完整性存疑、社會監(jiān)督機制不完善以及法律法規(guī)不健全等方面。首先，許多縣區(qū)缺乏系統的醫(yī)療保險基金監(jiān)管機制，導致監(jiān)管工作缺乏系統性和科學性，監(jiān)管機構設置不合理，職責分工不明確，監(jiān)管人員專業(yè)水平不高，缺乏必要的培訓和指導。雖然有一定的現代化技術手段支持，但應用程度較低，難以實現全面覆蓋，許多違規(guī)行為得不到及時發(fā)現和處理。在醫(yī)療保險基金管理領域，智能監(jiān)管系統的引入，使得數據審核流程得以優(yōu)化，盡管如此，信息技術在監(jiān)管過程中的廣泛應用仍有待提升。在當前的醫(yī)療保險基金管理場景中，數據處理的信息化程度有待提升，這導致了數據實時共享與動態(tài)監(jiān)控功能的不足，這一狀況使得對監(jiān)管信息進行精確度和完備性校驗時遭遇困難，進而對監(jiān)管效能及管理層面的作業(yè)效率產生了不利影響。在醫(yī)療保險基金的使用過程中，缺少公眾參與的充分性和社會監(jiān)督的系統性，導致公眾的知情權和監(jiān)督權無法得到有效實現，從而使得某些違規(guī)行為不易被揭露。法律法規(guī)的不完備以及執(zhí)法標準的模糊，導致違規(guī)行為即使被察覺，也往往因為執(zhí)法力度不夠強大、處罰措施不夠嚴格，而無法達到有效的震懾效果。

3.3信息化管理水平不高

在廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理中，信息化管理水平低是關鍵問題。首先，醫(yī)療保險基金管理系統在部分地區(qū)仍然存在不完善之處，導致管理效率低下，數據錄入、審核和查詢工作煩瑣且易出錯，難以及時發(fā)現和解決問題。盡管醫(yī)療保險系統已經實現了即時結算，但在某些縣區(qū)，新舊數據銜接不當，原始數據錄入時容易出錯，導致系統信息與檔案信息之間存在不一致的問題。其次，數據整合和共享能力不足，不同系統之間的數據難以互通，導致信息孤島現象嚴重，影響管理決策的科學性以及數據的準確性和完整性。盡管部分地區(qū)已經開始利用現代信息化技術，但整體應用程度仍有待提升。此外，信息化技術應用不足，部分縣區(qū)尚未充分利用大數據分析、人工智能和區(qū)塊鏈等現代信息化技術，難以實現對醫(yī)療保險基金使用過程的全程監(jiān)控和智能分析，影響問題的及時發(fā)現和處理。信息化人才短缺也是一大問題，缺乏專業(yè)人員和系統培訓，制約了信息化管理工作的有效開展和新技術的引進。最后，信息安全保障不足、系統防護措施不健全、數據備份和恢復機制不完善，容易受到網絡攻擊和數據泄露等安全威脅，影響系統穩(wěn)定性和數據安全性。

3.4風險防范能力不足

在廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理中，提升風險防范能力是亟須解決的問題。首先，風險識別和評估機制不夠完善，部分縣區(qū)缺乏系統的風險識別和評估機制，對醫(yī)療機構和藥品供應商的違規(guī)行為如虛報費用、重復報銷等缺乏有效的識別和控制。盡管現有智能監(jiān)管系統已經用于數據審核，但應用程度和覆蓋范圍仍需進一步提升。其次，風險預警和監(jiān)控體系不夠健全，難以實現動態(tài)監(jiān)控和及時預警，導致基金支出異常和資金流向問題往往在嚴重影響基金安全時才被發(fā)現，增加了風險控制的難度。盡管已有相應的技術手段，但在實際應用中，系統功能尚待進一步優(yōu)化。此外，風險防控措施不到位，雖然已有處罰措施，但力度不足，違規(guī)成本低，導致違規(guī)行為屢禁不止，防控措施的執(zhí)行力度不夠，存在走形式的現象。部分管理人員和相關部門對風險防范的重要性認識不足，缺乏系統培訓，日常工作中忽視了風險因素的識別和控制。最后，制度建設不完善，缺乏長效機制，相關制度不健全、執(zhí)行力度不夠，審計和監(jiān)督制度不完善，缺乏定期審計和監(jiān)督工作，激勵和約束機制不足，管理人員缺乏積極性和主動性。

4廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理問題的解決策略

4.1完善醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管機制，提高資金使用效率

針對廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金的管理難題，尤其是資金使用效率的提升，迫切需要健全醫(yī)療保險基金的監(jiān)管體系。首先，須構建一個完善的管理體系，旨在規(guī)范并確保醫(yī)療保險基金在分配與執(zhí)行過程中的合理性和有效性，全省范圍內應實施統籌管理，這將有助于高效整合各地資源，優(yōu)化整體資源配置效率，并確保各區(qū)域居民獲得均等的醫(yī)療保障，全過程監(jiān)控機制應當被強化于醫(yī)療保險基金的應用過程中。同時，一套精細化的預算管理體制也需被構建，以保障資金運作的透明度與效能。其次，必須強化信息化管理水平，推動醫(yī)療保險信息系統的全面升級，完善醫(yī)療保險信息管理平臺，實現數據共享與系統整合。通過信息化手段，可以實時監(jiān)控醫(yī)療保險基金的使用情況，及時發(fā)現和糾正不合理的資金使用行為，提升資金使用效率[4]。此外，需加大對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)管力度。針對過度醫(yī)療、重復檢查、藥品濫用等問題，醫(yī)療保險部門應制定明確的規(guī)范和標準，嚴格控制醫(yī)療服務的合理性和必要性。通過完善的醫(yī)療服務質量評價體系，對醫(yī)療機構和從業(yè)人員進行定期考核和科學評估，確保其提供高質量的醫(yī)療服務，杜絕資源浪費。同時，需加強對醫(yī)療保險基金使用過程中違規(guī)行為的查處力度。設立專門的稽查隊伍，對醫(yī)療保險基金使用中的虛假報銷、騙保等行為進行嚴厲打擊，維護醫(yī)療保險基金的安全和公正。通過加強法制建設，完善相關法律法規(guī)，提高違法成本，形成高壓態(tài)勢，震懾違規(guī)行為。最后，需加強社會公眾的參與和監(jiān)督，通過宣傳教育，提高公眾對醫(yī)療保險基金管理重要性的認識，鼓勵公眾積極參與醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。設立多種舉報渠道，確保渠道暢通，保護個人隱私，鼓勵群眾舉報違規(guī)使用醫(yī)療保險基金的行為，形成全社會共同參與、共同監(jiān)督的良好氛圍。通過多方協同努力，逐步完善醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管機制，切實提高資金使用效率，確保醫(yī)療保險基金的安全和可持續(xù)發(fā)展。

4.2健全醫(yī)療保險基金管理監(jiān)督體系，加強風險防范措施

為了有效解決廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理中存在的問題，尤其是加強風險防范，有必要健全醫(yī)療保險基金管理監(jiān)督體系，首先，應建立多層次的監(jiān)管機制，包括政府、醫(yī)療保險管理機構、醫(yī)療機構和社會公眾的多方參與。政府應出臺相關政策法規(guī)，明確各級機構的監(jiān)管職責，確保監(jiān)管工作有法可依、有章可循。醫(yī)療保險管理機構須強化內部審計機制，常態(tài)化對其基金運作進行徹底審查，以便即時識別并糾正不當行為，保障基金使用的合法性與規(guī)范性。在現代化進程中，加強信息化基礎設施建設，對于提高監(jiān)管活動的技術含量至關重要，借助先進的大數據技術和人工智能算法，構建一套智能化的風險監(jiān)控機制，實現對醫(yī)療保險基金使用狀況的實時監(jiān)管與深入分析，采用數據挖掘與分析技術，有助于提前發(fā)出風險預警，并識別可能的風險點，從而能夠及時實施干預措施，避免風險擴散。其次，信息管理系統應具備追溯與監(jiān)控能力，詳盡地記錄基金運作的各個環(huán)節(jié)，保障資金流向的明確性和可追蹤性，從而提高監(jiān)管過程的明晰度和作業(yè)效率。最后，必須增強對風險的預防意識和實施相應的防范手段，醫(yī)療保險的管理機構須構建一個包含風險識別、評估、管控以及應對等多個環(huán)節(jié)的全方位風險管理體系，執(zhí)行風險評估有助于確定醫(yī)療保險基金管理領域的主要風險因素，并據此制定有效的風險防控措施。在預見到潛在風險的情況下，必須構建一套應急方案，該方案應包含具體的風險應對步驟，以便在風險發(fā)生時能夠迅速且有效地采取措施，從而最大限度地降低醫(yī)療保險基金受損的風險。

4.3推進醫(yī)療保險基金管理信息化建設，提升管理水平

在廣東省縣區(qū)提升醫(yī)療保險基金監(jiān)管效率，加強信息技術的應用至關重要，借助信息技術構建管理系統，不僅能提升管理流程的效率，同時為基金運作的透明度與標準化進程提供堅實的助力。首先，需要將不同級別的醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)療機構的數據信息進行整合，構建一個完善統一的數據平臺，這樣可以實現對基金流動和使用情況的實時監(jiān)控，從而確保數據的準確性與完整性。其次，實施平臺化管理模式，不僅能提升工作流程的效率，同時為科學決策制定提供了數據支撐，有效防止了信息孤立及數據冗余現象的發(fā)生，先進技術如大數據和人工智能的融入，對提高風險監(jiān)控和預警能力至關重要。借助人工智能技術，通過機器學習算法，能夠持續(xù)優(yōu)化風險評估模型，從而提高風險識別的精準度和效率，這有助于構建一個智能化風險監(jiān)控系統，進而提升整體監(jiān)管工作的科技含量和技術水平。最后，應當積極倡導和普及信息化建設的有效做法與成果，以此促進全省醫(yī)療保險信息化管理質量的提高，通過舉辦經驗交流會及培訓活動，得以共享信息化建設領域的先進經驗與實踐成果，進而提升各級醫(yī)療保險管理部門在信息化管理方面的能力。政府機構需制定相應策略，激勵和協助各地推進信息技術的基礎設施建設，通過增加資金與技術扶持，保障信息化的持續(xù)發(fā)展及其深化應用，借助信息技術手段，推進醫(yī)療保險基金管理向更高水平的科學化和精細化發(fā)展，從而保障基金的安全與高效運用，并致力于為廣大民眾提供卓越的醫(yī)療保障服務。

4.4加強醫(yī)療保險基金管理人員培訓，提高管理專業(yè)化水平

為了進一步提升廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理的專業(yè)化水平，加強醫(yī)療保險基金管理人員的培訓是其中關鍵一步。首先，應該建立系統化、常態(tài)化的培訓機制，確保管理人員能夠持續(xù)更新知識、提升技能。通過定期組織專業(yè)培訓課程和研討會，覆蓋醫(yī)療保險政策法規(guī)、基金管理、風險控制以及信息化技術等多個方面，幫助管理人員全面掌握最新的管理理念和方法。這不僅能提高他們的業(yè)務能力，還能增強其風險防范意識，確?；鸸芾淼目茖W性和規(guī)范性[5]。其次，應注重培訓內容的實用性和針對性。根據不同崗位的職責和需求，制定差異化的培訓方案，確保培訓內容能夠切實解決實際工作中的問題。針對從事基金審計工作的專業(yè)人員，應當重點開展培訓，以提高其在審計過程中運用技巧的能力以及識別潛在風險的水平；針對負責信息化管理的專業(yè)人員，必須著重提升其在信息系統維護以及安全監(jiān)管方面的技術能力，有針對性地對各崗位人員進行專業(yè)培訓，以提升其業(yè)務能力和專業(yè)素養(yǎng)，保障管理流程的每一階段均符合嚴格的標準。建立一套針對管理人員的培訓考核制度，通過該制度對他們的學習狀況和培訓成果進行細致評估，對于那些通過評估的人員，將授予相應的認證和獎勵，以此激發(fā)他們持續(xù)學習的動力，促進其不斷進步。針對表現不佳的培訓對象，需實施必要的再次培訓措施，并采取措施予以能力強化，以保障管理團隊整體的專業(yè)素質持續(xù)向上提升，將管理人員的培訓效果評估與他們的業(yè)績評價及職業(yè)進步緊密相連，構建正向的激勵體系。末端環(huán)節(jié)，須強化與高等教育機構、科研單位以及業(yè)界團體的聯結，利用這些外部資源來提高培訓的品質與層級，通過與各類機構建立合作關系，引入前沿的管理理念及技術，極大提升培訓的專業(yè)水準與預測未來的能力。通過多方合作，共同推動醫(yī)療保險基金管理人員培訓工作的深入開展，提高管理隊伍的整體素質和專業(yè)化水平，確保醫(yī)療保險基金的高效、安全管理。

5結論

針對廣東省縣區(qū)醫(yī)療保險基金管理存在的資金使用效率不高、監(jiān)管體系不完善、信息化水平低、風險防范能力不足等問題，文章提出了優(yōu)化措施：完善監(jiān)管機制，優(yōu)化資金使用結構，提高效率，防止違規(guī)行為；健全監(jiān)督體系，建立風險識別和預警機制，加強處罰力度；推進信息化建設，提升數據整合和共享能力，引入大數據分析和人工智能技術；加強人員培訓，提高專業(yè)化水平和風險防范意識。通過這些措施，有效提升醫(yī)療保險基金管理效率和效果，保障居民醫(yī)療需求和基金可持續(xù)發(fā)展，為管理體系改進提供理論支持和實踐指導。

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［作者簡介］李楚婷（1991—），女，漢族，廣東肇慶人，本科，中級會計師，研究方向：財務核算與財務管理。