針灸治療周圍性面癱直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響因素分析

〔摘要〕 目的 分析針灸治療周圍性面癱患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素，為針灸治療周圍性面癱費(fèi)用提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。方法 周圍性面癱患者資料收集自湖南省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)中心。采用國際疾病分類的編碼系統(tǒng)，回顧性收集2019年1月至2022年12月湖南省三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中門診周圍性面癱患者。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后統(tǒng)計(jì)針灸治療周圍性面癱患者的治療次數(shù)和門診費(fèi)用，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，進(jìn)一步通過多元線性回歸擬合通徑模型，分析周圍性面癱患者門診費(fèi)用的影響因素。結(jié)果 共納入1 766例周圍性面癱患者，周圍性面癱患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)人均7 035.58元，治療次數(shù)人均14.43次，周圍性面癱門診費(fèi)用主要由針灸治療費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、藥費(fèi)、推拿治療費(fèi)及耗材費(fèi)構(gòu)成，占比分別為36.18%、18.83%、15.50%、23.97%、3.79%和1.73%。從2019年到2022年，針灸治療周圍性面癱患者針灸治療費(fèi)和綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)分別提高14.37%和4.49%，西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、耗材費(fèi)占比分別下降12.63%、0.41%、5.24%、0.9%。通徑分析結(jié)果顯示，治療費(fèi)用的主要直接影響因素為治療次數(shù)、年齡、醫(yī)保類型。結(jié)論 針灸治療周圍性面癱應(yīng)突出針灸臨床路徑優(yōu)勢，擴(kuò)大針灸優(yōu)勢病種進(jìn)入按病種付費(fèi)，增加針灸醫(yī)師的福利，重視醫(yī)保監(jiān)督，促進(jìn)健康公平。

〔關(guān)鍵詞〕 周圍性面癱;針灸治療;門診費(fèi)用;因素;通徑分析

〔中圖分類號(hào)〕R245" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.027

Direct economic burden of acupuncture and moxibustion treatment for peripheral facial paralysis and its influencing factors

LI Kai1， WEI Yanrong2， ZHOU Liangrong1*， YUE Mingkun2*

1. School of Humanities and Management， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 Objective To analyze the direct economic burden of acupuncture and moxibustion treatment for patients with peripheral facial paralysis （PFP） and its influencing factors， and to provide scientific guidance for the cost of acupuncture and moxibustion treatment for PFP. Methods Data of PFP patients were collected from Hunan Provincial Health Statistics Center. The coding system of International Classification of Diseases was used， and PFP outpatients were retrospectively collected from the management information system of tertiary A-level hospitals of Chinese medicine in Hunan Province from January 2019 to December 2022. After cleaning and sorting out the data， the number of treatments and outpatient expenses for PFP patients treated with acupuncture and moxibustion were counted. Nonparametric test was used for univariate analysis， and then the path model was fitted by multiple linear regression to analyze the influencing factors of outpatient expenses of PFP patients. Results A total of 1，766 PFP patients were included. The direct economic burden per capita on PFP patients was 7，035.58 yuan， with an average of 14.43 treatment sessions per person. The outpatient expenses for PFP were mainly composed of acupuncture and moxibustion treatment fees， comprehensive medical service fees， diagnosis fees， medicine fees， tuina treatment fees， and consumable fees， accounting for 36.18%， 18.83%， 15.50%， 23.97%， 3.79%， and 1.73%， respectively. From 2019 to 2022， the acupuncture and moxibustion treatment fees and comprehensive medical service fees for PFP patients increased by 14.37% and 4.49%， respectively， while the proportions of Western medicine fees， Chinese herbal medicine fees， Chinese patent medicine fees， and consumable fees decreased by 12.63%， 0.41%， 5.24%， and 0.9%， respectively. The path analysis showed that the main direct influencing factors of treatment costs were the number of treatments， age， and type of medical insurance. Conclusion The advantages of clinical pathways for acupuncture and moxibustion should be highlighted during the PFP treatment with them， and the inclusion of acupuncture-advantaged diseases into diagnosis-related group （DRG） payments should be expanded. The benefits for acupuncture practitioners should be enhanced. Emphasis should be put on medical insurance supervision so as to promote health equity.

〔Keywords〕 peripheral facial paralysis; acupuncture and moxibustion; outpatient expense; factor; path analysis

周圍性面癱又稱面神經(jīng)炎、Bell麻痹，作為神經(jīng)內(nèi)科的常見及多發(fā)疾病，我國周圍性面癱的發(fā)病率較歐美國家高，可達(dá)425.7/10萬[1-2]。周圍性面癱嚴(yán)重影響了患者的日常生活進(jìn)食和社交活動(dòng)，嚴(yán)重周圍性面癱者其誤吸、肺炎等風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)造成極大影響，目前，西醫(yī)針對(duì)此病證多以抗炎、激素、營養(yǎng)神經(jīng)注射等方法為主[3-5]，對(duì)于重癥患者采取面神經(jīng)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，但臨床治療過程中病情常遷延難愈，且治療費(fèi)用較高[6-9]。對(duì)比西醫(yī)治療而言，針灸治療具有安全有效、方法簡便、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等獨(dú)特優(yōu)勢，且費(fèi)用較低，是臨床常規(guī)治療手段之一[10-11]。目前，關(guān)于針灸應(yīng)用對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響分析較少[12]。本研究回顧2019年至2022年湖南省三甲中醫(yī)醫(yī)院所有周圍性面癱患者首次門診治療記錄，觀察中醫(yī)藥利用情況，分析針灸治療對(duì)于周圍性面癱患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，為減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1" 資料來源

本研究選取2019年1月1日至2022年12月31日在湖南省三甲中醫(yī)醫(yī)院周圍性面癱患者首次門診治療的患者，經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來源于湖南省三甲醫(yī)院管理信息系統(tǒng)簡稱HIS系統(tǒng)。

1.2" 研究對(duì)象

采用國際疾病分類（international classification of diseases， ICD-10）的編碼系統(tǒng)，選取湖南省省級(jí)三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中該院2019年1月至2022年12月周圍性面癱患者（主診斷ICD-10編碼為G51.003）的病案首頁信息（姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷、費(fèi)用構(gòu)成等），得到共4 979例周圍性面癱確診患者，最終共納入1 766例周圍性面癱患者，研究對(duì)象選擇流程詳見圖1。

1.3" 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）病程進(jìn)入恢復(fù)期的患者（8～90 d）;（2）周圍性面癱患者，且為首次門診治療。

1.4" 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除重復(fù)、主要變量缺失、有明顯邏輯性錯(cuò)誤;（2）治療次數(shù)少于1次;（3）住院費(fèi)用為0元的病例數(shù)據(jù)。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel和Stata16.0MP軟件整理數(shù)據(jù)后導(dǎo)入SPSS 26.0建立數(shù)據(jù)庫并分析。計(jì)數(shù)資料用“例（%）”表示，治療費(fèi)用和治療次數(shù)呈現(xiàn)偏態(tài)分布，采用中位數(shù)[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，其他不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析年份與治療總費(fèi)用及各單項(xiàng)治療費(fèi)用之間的相關(guān)性，采用多元逐步回歸分析進(jìn)行治療費(fèi)用影響因素自變量篩選和路徑模型擬合，采用路徑分析法對(duì)住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，變量賦值見表1。

2 結(jié)果

2.1" 患者一般特征、門診費(fèi)用及治療次數(shù)

納入1 766名周圍性面癱患者，男女比例均衡;年齡以40～59歲以上患者居多（40.4%）;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保較多（67.61%）;2019年和2020年患者較多;周圍性面癱患者的門診費(fèi)用呈嚴(yán)重右偏分布，2022年費(fèi)用明顯低于2019、2020、2021年。治療次數(shù)上，2022年高于2019至2021年。詳見表2。

2.2" 周圍性面癱治療費(fèi)用的構(gòu)成及變化趨勢

在累計(jì)占比針灸治療周圍性面癱患者門診費(fèi)用中，平均針灸治療費(fèi)用36.18%、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)18.83%和診斷費(fèi)15.50%;從2019年到2022年，周圍性面癱西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、耗材費(fèi)占比分別下降12.63%、0.41%、5.24%、0.90%，針灸治療費(fèi)和綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)分別提高14.37%和4.49%。

2.3" 周圍性面癱治療費(fèi)用影響因素的通徑分析

2.3.1" 多元線性回歸擬合通徑模型" 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸模型，分別得到周圍性面癱治療費(fèi)用影響因素模型1（F=14.451，Plt;0.001，R2=0.097）和治療次數(shù)影響因素模型2（F=53.318，Plt;0.001，R2=0.278），模型擬合程度均較好。進(jìn)一步擬合通徑分析方程模型，得到如下2個(gè)方程：

Y1=21.248-0.006X1+0.040X2-1+0.161X2-2+0.292X2-3+0.124X2-4+0.001X3-1+0.22X3-2-0.128X3-3+0.053X4-1+0.091X4-2+0.02X4-3

Y2=13.113-0.025X2-2+0.051X2-3+0.02X2-4+0.01X3-1+0.055X3-2-0.533X3-3+0.022X4-1+0.033X4-2+0.039X4-3

模型1的剩余通徑系數(shù)Pe為0.637，僅次于住院天數(shù)的直接通徑系數(shù)。

2.3.2" 通徑分析" 對(duì)周圍性面癱患者門診費(fèi)用直接正向影響較大的因素是治療次數(shù)、年齡、醫(yī)保支付方式，而直接負(fù)向影響較大的因素是年份;間接正向影響較大的因素是年齡，而間接負(fù)向影響作用較大的因素是年份。影響總效應(yīng)較大的因素依次為治療次數(shù)、年齡、醫(yī)保支付方式、性別等。詳見表3。

3 討論與建議

3.1" 針灸門診藥品費(fèi)用下降，突出針灸手法臨床路徑優(yōu)勢

研究結(jié)果表明，針灸治療周圍性面癱門診藥品費(fèi)整體呈下降趨勢。可能有以下原因：一是周圍性面癱屬于針灸優(yōu)勢病種之一，如中醫(yī)及西醫(yī)專家均認(rèn)可針灸在治療周圍性面癱疾病上相較西醫(yī)更具臨床優(yōu)勢[13-15]，說明針灸治療周圍性面癱臨床治療上效果顯著，并且近年隨著中醫(yī)藥戰(zhàn)略的落實(shí)，純中醫(yī)臨床路徑治療逐漸得到推廣，醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)診療方案，一定程度上有利于中醫(yī)藥特色的傳承和發(fā)揮，增強(qiáng)了針灸醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的動(dòng)力，保持針灸的核心競爭力。二是這可能與湖南省實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)改革有關(guān)，湖南省中醫(yī)醫(yī)院取消藥品加成、實(shí)行藥品“零差率”銷售，中藥使用在逐漸得到推廣的同時(shí)，其費(fèi)用占比也呈持續(xù)上升趨勢。

對(duì)于針灸優(yōu)勢病種臨床路徑的實(shí)施而言，要足夠體現(xiàn)針灸特色精華的優(yōu)勢，針灸的基本作用在于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪[16]。首先，運(yùn)用針刺物理性質(zhì)的機(jī)械性刺激作用，依靠醫(yī)生個(gè)體化治療方案結(jié)合手法技術(shù)的干預(yù)，激發(fā)人體自身的調(diào)整功能和自我康復(fù)能力從而實(shí)現(xiàn)疾病的轉(zhuǎn)歸[17]。同時(shí)，針灸沒有藥品干預(yù)的毒性，可直接與患者進(jìn)行互動(dòng)。并且針灸臨床路徑在治療慢性病過程中會(huì)根據(jù)病情不同的階段變化治療方式，費(fèi)用低廉且療效較好。因此，在臨床路徑實(shí)施中，允許醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施針灸治療中削弱規(guī)范，更加注重治療目的，以便進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)臨床路徑的管理上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑培訓(xùn)，運(yùn)用綜合績效評(píng)價(jià)工具進(jìn)行績效考核，例如實(shí)施針灸臨床路徑中，將針灸治療費(fèi)占比達(dá)到相應(yīng)比例納入的質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，并將該指標(biāo)與效率相關(guān)指標(biāo)以及患者滿意度等作為重要考核內(nèi)容之一。同時(shí)，將針灸臨床路徑執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員管理績效掛鉤，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員開展針灸臨床路徑的積極性，從而促進(jìn)針灸臨床路徑的推廣應(yīng)用，有利于針灸傳承創(chuàng)新發(fā)展。

3.2" 針灸辨證精準(zhǔn)治療，增加針灸醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值

針灸醫(yī)師針對(duì)不同類型的患者，根據(jù)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行不同的穴位定位、針灸手法、治療原則個(gè)體化治療方案及合并治療。由于不同的人對(duì)針灸治療的反應(yīng)不同，對(duì)于同一種疾病，敏感體質(zhì)（對(duì)針刺治療的反應(yīng)性好，交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)）和非敏感體質(zhì)決定了老年人、成年人及小孩針灸治療的次數(shù)及療程上存在差異。周圍性面癱老年患者的發(fā)病率較高，大多患者伴隨高血壓、糖尿病等其他病癥[18]。臨床研究表明，小兒反應(yīng)敏捷，且病因單純，臟器清靈，只要及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，則易趨康復(fù)，所以兒科疾病一般療程較短，門診費(fèi)用較少，而老年人有年老體衰、中氣不足、體質(zhì)差等特點(diǎn)[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與2019年相比，2022年針灸治療周圍性面癱的綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了4.49%，診斷費(fèi)下降了0.56%，通過綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和診斷類費(fèi)用的“一升一降”，說明醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值在總費(fèi)用中占比提升，而“基本醫(yī)療費(fèi)用支出”持續(xù)降低，說明針灸周圍性面癱費(fèi)用結(jié)構(gòu)充分改善，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。因此，未來要繼續(xù)增加針灸醫(yī)師綜合服務(wù)費(fèi)，并建立其合理增長辦法，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，增加醫(yī)務(wù)工作者的積極性，使其真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

3.3" 醫(yī)保政策減輕患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)加快完善針灸優(yōu)勢病種醫(yī)保支付體系

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保類型會(huì)對(duì)針灸周圍性面癱門診費(fèi)用造成影響，總效應(yīng)從大到小分別為自費(fèi)、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、其他醫(yī)保。門診費(fèi)用的差異可能是報(bào)銷比例不同造成的，自費(fèi)的患者支出更高，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工或商業(yè)保險(xiǎn)等其他類型醫(yī)保的患者因可從醫(yī)保中支出部分醫(yī)療費(fèi)用，使得最終自付費(fèi)用降低[20]，體現(xiàn)了我國醫(yī)保制度給廣大居民帶來的巨大福利。

加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督是保證針灸優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)政策持續(xù)性實(shí)施的關(guān)鍵。為了推動(dòng)針灸按病種付費(fèi)有效可持續(xù)性實(shí)施，醫(yī)保監(jiān)管部門要進(jìn)一步完善針灸優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)的考核機(jī)制。定期檢查針灸按病種付費(fèi)政策的執(zhí)行情況，將檢查結(jié)果與醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)和支付掛鉤，使病種實(shí)際費(fèi)用低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，經(jīng)檢查無誤后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部留用，真正落實(shí)結(jié)余留用政策，有利于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地提升中醫(yī)服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力[21]，使按病種付費(fèi)方式得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師以及患者的認(rèn)可和支持。

3.4" 擴(kuò)大針灸優(yōu)勢病種進(jìn)入按病種付費(fèi)

目前，湖南省根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、療效確切、質(zhì)量安全可控等原則遴選出10個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種實(shí)行按病種付費(fèi)管理。其中，5個(gè)主要治療為針灸操作，當(dāng)前遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種雖較為合理，但相對(duì)于山東省遴選20個(gè)病種，福建省遴選44個(gè)病種，湖南省遴選病種數(shù)量相對(duì)較少。針灸技術(shù)是中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中最有代表性的技術(shù)，其適應(yīng)證廣，臨床應(yīng)用廣泛，杜元灝學(xué)者研究的針灸優(yōu)勢病種涵蓋16類針灸疾病譜共計(jì)461種疾病[22]。臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn)，個(gè)別病種入組條件過于苛刻，符合按病種付費(fèi)條件以針灸治療為主的病種太少，對(duì)患者、中醫(yī)醫(yī)院來說都是極大的損失，建議遴選更多的針灸優(yōu)勢病種納入按病種付費(fèi)范疇。增加更多體現(xiàn)臨床醫(yī)師技術(shù)價(jià)值、中醫(yī)價(jià)值的病種數(shù)量，以提高中醫(yī)醫(yī)師工作熱情和積極性，為患者提供最優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢病種屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的，可以申請(qǐng)?zhí)夭巫h政策，在醫(yī)保成本系數(shù)上給予適當(dāng)增加，并追加統(tǒng)籌支付金額，以促進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種發(fā)展及創(chuàng)新，充分體現(xiàn)中西醫(yī)同病同效的原則。

5 結(jié)論

針灸優(yōu)勢病種具有許多特點(diǎn)和優(yōu)勢，而正是針灸優(yōu)勢病種的特殊性要求要實(shí)施與之特點(diǎn)相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。按病種付費(fèi)模式在針灸優(yōu)勢病種的實(shí)踐中可以減少患者治療費(fèi)用的部分項(xiàng)目支出，尤其是自費(fèi)部分，提示按病種付費(fèi)在優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面還有可調(diào)整的空間。同時(shí)，提升針灸醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)用，提高其工作熱情度和積極性，使其達(dá)到最優(yōu)效益的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而促進(jìn)針灸事業(yè)的傳承和發(fā)展。建立符合針灸特色的健康醫(yī)療保險(xiǎn)體系，才有可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)雙贏。

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〔基金項(xiàng)目〕國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（82405581）;湖南省中醫(yī)藥研發(fā)重大項(xiàng)目（A2022003）;湖南省教育廳科學(xué)研究優(yōu)秀青年項(xiàng)目（24B0373）;湖南省自然科學(xué)基金科衛(wèi)聯(lián)合項(xiàng)目（2023JJ60343）;湖南省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與信息學(xué)會(huì)項(xiàng)目（2022B10）。

〔通信作者〕*岳銘坤，女，博士，E-mail：444286529@qq.com;周良榮，男，博士，教授，E-mail：zlr966@163.com。