胡國華教授三調(diào)理論在中醫(yī)藥配合輔助生殖技術(shù)治療不孕癥的應(yīng)用

〔摘要〕 隨著社會壓力增加，不孕癥發(fā)病率逐年升高，輔助生殖技術(shù)逐漸成為治療不孕癥的主要方法。胡國華教授提出治療不孕癥以“平法”為診治大法，通過“調(diào)經(jīng)、調(diào)體、調(diào)神”三調(diào)理論，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸功能?？偨Y(jié)出育腎養(yǎng)卵方補(bǔ)腎助孕，促進(jìn)卵泡發(fā)育;育腎增膜湯補(bǔ)腎填精，活血化瘀，改善子宮內(nèi)膜容受性。本文總結(jié)了胡國華教授基于三調(diào)理論在中醫(yī)藥配合輔助生殖技術(shù)治療不孕癥的臨證經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥配合輔助生殖技術(shù)治療不孕癥提供新的思路與方法。

〔關(guān)鍵詞〕 不孕癥;中醫(yī)藥;輔助生殖技術(shù);三調(diào)理論;育腎養(yǎng)卵方;育腎增膜方;胡國華

〔中圖分類號〕R271" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.008

Application of Professor HU Guohua's theory of Three Regulations in treating infertility with Chinese medicine combined with assisted reproductive technology

NING Jing， GU Cancan， ZHANG Ya'nan， XU Ziwei， LI Yisheng， CHEN Jing*

Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，

Shanghai 200071， China

〔Abstract〕 With the increase of social pressure， the incidence of infertility is rising year by year， and assisted reproductive technology is gradually becoming the main method for treating infertility. Professor HU Guohua has proposed the \"Ping\" （Balance） method for the diagnosis and treatment of infertility， using the theory of \"regulating menstruation， regulating the body constitution， and regulating the mind\" to adjust the functions of the kidney-Tian Gui-Chong and Ren meridians-uterus axis. Based on this， he has developed formulas such as Yushen Yangluan Formula which can tonify the kidney and assist conception， and promote follicle development， and Yushen Zengmo Formula which can tonify the kidney， replenish essence， circulate blood and transform stasis， and improve the receptivity of the endometrium. This paper summarizes Professor HU's clinical experience in treating infertility with Chinese medicine combined with assisted reproductive technology based on the Theory of Three Regulations， offering new insights and approaches for such treatment.

〔Keywords〕 infertility; Chinese medicine; assisted reproductive technology; Theory of Three Regulations; Yushen Yangluan Formula; Yushen Zengmo Formula; HU Guohua

不孕癥是世界共同關(guān)注的疑難病癥，自20世紀(jì)70年代，以體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）為代表的輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology， ART）已成為國內(nèi)外生殖醫(yī)學(xué)的重要組成部分。中醫(yī)藥治療不孕不育癥歷史悠久，療效肯定，其治療方法是多層次、多途徑、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)。

胡國華教授，上海市名中醫(yī)，海派朱氏婦科代表性傳承人，第五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，先后師從哈荔田教授和國醫(yī)大師朱南孫教授。胡國華教授遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“以平為期”理論，傳承朱南孫教授之“從合守變”中醫(yī)理論，在婦科辨證中以肝腎為綱、脾腎并調(diào)、重視契機(jī)、氣血同調(diào)，提出“調(diào)體、調(diào)經(jīng)、調(diào)神”的三調(diào)理論學(xué)術(shù)主張，調(diào)體首辨虛實(shí)、重調(diào)脾腎，調(diào)經(jīng)以充氣血沖任，調(diào)神以暢情怡神，使陰陽平衡。

1 中醫(yī)藥結(jié)合輔助生殖技術(shù)的優(yōu)勢

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，全世界大約17.5%的成年人（全球約六分之一人口）患有不孕不育癥[1]。目前，輔助生殖技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于診治不孕癥患者，IVF-ET的單周期妊娠率最高達(dá)60%[2]，而總體妊娠率只有30%～40%[3]。造成總體妊娠率低的關(guān)鍵因素有兩個方面，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。有文獻(xiàn)顯示，因胚胎質(zhì)量而導(dǎo)致的著床失敗約占1/3，因子宮內(nèi)膜容受性所致的胚胎著床障礙約占2/3[4]。中醫(yī)藥配合IVF-ET的優(yōu)勢體現(xiàn)在調(diào)整不孕癥患者體質(zhì)、協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境、提高卵巢功能、改善子宮內(nèi)環(huán)境、提高對促排卵藥物的敏感性、減少流產(chǎn)等各個方面，可明顯提高總體妊娠率[5-6]。

2 三調(diào)理論在中醫(yī)藥配合IVF-ET治療不孕癥的體現(xiàn)

2.1" 以平為期，以調(diào)達(dá)平

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的健康是陰陽平衡和諧，失衡則病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃至?！敝委煹哪繕?biāo)是恢復(fù)平衡，達(dá)到人的健康狀態(tài)，生殖生理亦如此?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸?jǐn)察陰陽之所在，以平為期?！逼?，即正，是常。朱氏婦科認(rèn)為，動靜乃陰陽之兆，以平為期，陰平陽秘，胎孕乃成。胡國華教授遵國醫(yī)大師朱南孫之說，結(jié)合輔助生殖技術(shù)的獨(dú)特性，以調(diào)達(dá)平，通過“調(diào)體、調(diào)經(jīng)、調(diào)神”來提高總體妊娠率。

2.2" 調(diào)體為本，以資脾腎

調(diào)體即調(diào)理體質(zhì)、糾體質(zhì)之偏頗。先天稟賦受于父母，而又依賴于后天滋養(yǎng)。胡國華教授認(rèn)為，調(diào)體首辨虛實(shí)，審因論治。在輔助生殖中高齡或頻繁取卵者，生殖能力低下、卵巢反應(yīng)低、受孕尤難，更需先調(diào)體質(zhì)，再行取卵或種植，方能增加獲卵數(shù)、提高優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)、改善內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率。胡國華教授認(rèn)為，調(diào)體當(dāng)調(diào)脾胃，脾胃乃“后天之本，氣血生化之源”，女子以血為用，其月經(jīng)、胎孕等均以血為用，血的生成以水谷精微作為物質(zhì)基礎(chǔ)，加上脾的運(yùn)化，最終方可變成津血[7]?！杜茲?jì)陰要語萬金方·治經(jīng)水》云：“肥胖婦人，經(jīng)事或二三月一行者，痰甚而脂閉塞經(jīng)脈也?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾虛則濕停，則會出現(xiàn)濕濁內(nèi)停。肥人多痰濕，順性趨下聚為濕濁，與血相融，阻隔精卵，從而引起帶下等病癥。調(diào)體尤重調(diào)腎，腎藏精主生殖，生殖系統(tǒng)、性腺軸的主要臟器是腎所主。《素問·金匱真言論篇》言：“夫精者，身之本也?！蹦I藏先天之精及后天之精：先天之精指胚胎時從母體中獲得的精子卵子;后天之精指人的發(fā)育，由腎所主。腎水盛則胃氣能升，腎火旺則脾氣得化;若腎中水火不足，必然導(dǎo)致脾胃之氣不能升騰。故調(diào)體即補(bǔ)腎填精、滋養(yǎng)先天，健脾養(yǎng)血、培補(bǔ)后天。

2.3" 調(diào)經(jīng)為根，以通沖任

調(diào)經(jīng)，經(jīng)即月經(jīng)，“種子必先調(diào)經(jīng)”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分赋?，婦人經(jīng)水之始源于腎氣之充盛、天癸的產(chǎn)生、任脈之氣通、沖脈之血盛，月事以時而下。沖為血海，任主胞胎，隸屬肝腎而司女性生殖生理，以肝、腎為綱，注重奇經(jīng)之沖任通盛，尤重調(diào)沖任和補(bǔ)腎?！杜埔肌しN子篇》云：“婦人無子，皆因經(jīng)水不調(diào)?！焙鷩A教授認(rèn)為，不孕癥大多有月經(jīng)不調(diào)的情況，故在治療不孕癥中尤注重調(diào)經(jīng)[8-9]。調(diào)經(jīng)之法以調(diào)沖任，沖任皆起于胞中，沖任失調(diào)會導(dǎo)致諸多月經(jīng)異常情況。經(jīng)水盈虧滿溢，周而復(fù)期，即是陰陽消長、動靜平衡的體現(xiàn)。調(diào)經(jīng)即調(diào)氣血、臟腑、陰陽之平衡。

2.4" 調(diào)神為貴，以疏情志

調(diào)神，神即情志，治病先治神?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“產(chǎn)育由于血?dú)猓獨(dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！薄芭右愿螢橄忍臁?，肝主情志、主疏泄，調(diào)節(jié)人的氣機(jī)。調(diào)沖又以疏肝、柔肝為主，安神怡情以助孕。《育嬰秘訣·預(yù)養(yǎng)以培其元一篇》云：“兩情欣洽，自然經(jīng)血混合而生子?！比纭端貑枴乎蝉氛撈匪裕骸熬癫贿M(jìn)，志意不治，則病不可愈?！彼苑N子者，平心定氣為女子第一緊要也。胡國華教授以“平”為大法，“調(diào)體、調(diào)經(jīng)、調(diào)神”分而論之，但卻密不可分，重視月經(jīng)周期中腎之陰陽轉(zhuǎn)化，以補(bǔ)腎為根本，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸功能。

3 中醫(yī)藥配合IVF-ET治療不孕癥之驗(yàn)方

根據(jù)“平”法的要義，以補(bǔ)腎為“平”法之核心，胡國華教授臨床上所總結(jié)出的育腎養(yǎng)卵方主要針對卵巢儲備功能減退的患者，用于治療卵巢功能減退型不孕癥;育腎增膜方針對子宮內(nèi)膜容受性降低的患者，用于治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥。

育腎養(yǎng)卵方宗以“古今種子第一方”著稱的五子衍宗丸之意，由龜甲、鹿角霜、女貞子、桑葚、菟絲子、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、懷牛膝組成。育腎養(yǎng)卵方全方以補(bǔ)腎益精、調(diào)補(bǔ)沖任氣血而發(fā)揮調(diào)經(jīng)促卵之功。龜甲、鹿角霜共為君藥，循龜鹿二仙膏之意，功以溫腎益精、補(bǔ)氣養(yǎng)血。菟絲子既補(bǔ)腎陽，又滋腎陰，為平補(bǔ)陰陽之品;女貞子、枸杞子、桑葚歸肝、腎經(jīng)，均擅滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血，兼可壯水制火，為平補(bǔ)腎精肝血之品，四味藥為本方臣藥。《本草綱目·第十二卷》中提及：“黃芪甘溫純陽，補(bǔ)諸虛不足?！秉S芪補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血，因其升提之效而使全方升降有調(diào);當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血圣藥。兩藥配伍取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，當(dāng)歸、黃芪共為本方佐藥。靈芝歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功可補(bǔ)氣安神，且不會溫燥助熱;懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行，引諸藥歸經(jīng)，兩藥為本方使藥。

育腎增膜方由淫羊藿、菟絲子、鹿角霜、女貞子、桑葚、續(xù)斷、杜仲、黃芪、丹參、當(dāng)歸、山楂組成。本方淫羊藿、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽，菟絲子既溫腎陽又補(bǔ)腎精，平補(bǔ)腎之陰陽，起到補(bǔ)腎調(diào)體之效，三味藥共為本方君藥。女貞子、桑葚滋腎陰，續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎陽，四藥合用兼補(bǔ)腎之陰陽，共為本方臣藥。丹參活血通經(jīng)，《滇南本草·第三卷》中記載丹參“補(bǔ)心定志，安神寧心。治健忘怔忡，驚悸不寐”，丹參歸心、肝經(jīng)，清心除煩而起調(diào)神之效，黃芪補(bǔ)氣生血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，三味藥共為本方佐藥。山楂健脾散瘀，為本方使藥。諸藥配伍，補(bǔ)腎活血，益精培土，養(yǎng)血疏沖，增膜調(diào)經(jīng)，共達(dá)助孕之功。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1" 卵巢儲備功能減退型不孕癥

吳某，女，35歲。初診：2023年11月8日。主訴：未避孕3年不孕?；颊邿o孕產(chǎn)史，平素經(jīng)期4～7 d，月經(jīng)周期28～31 d。末次月經(jīng)2023年10月19日，量少，色暗，有血塊，經(jīng)前有小腹痛?；颊咦?020年備孕以來，未成功。曾行IVF-ET，促排卵3次，取卵8個，優(yōu)質(zhì)胚胎2個，移植失敗2次。既往曾行左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫剝除術(shù)。2023年9月23日（月經(jīng)周期第3天）性激素：抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH） 0.76 ng/mL;卵泡刺激素（follicle-stim?ulating hormone， FSH）14.26 IU/L;黃體生成素（luteini?zing hormone， LH） 6.08 IU/L;雌二醇（estradial， E2）54.41 pg/mL。現(xiàn)癥見：情緒急躁，腰酸乏力，帶下略黃，納平，寐一般，二便調(diào)，脈沉細(xì)，舌淡紅，苔薄黃。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕;卵巢儲備功能減退。中醫(yī)診斷：不孕。辨證：腎虛肝郁，沖任瘀滯證。治擬補(bǔ)腎疏肝，調(diào)理沖任。方用育腎養(yǎng)卵方加減：鹿角霜9 g，龜甲9 g，生黃芪15 g，全當(dāng)歸12 g，女貞子12 g，菟絲子12 g，桑葚12 g，枸杞子12 g，靈芝9 g，雞血藤18 g，延胡索9 g，桂枝9 g，茯苓18 g，炒牡丹皮9 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。

二診：2023年11月22日。末次月經(jīng)2023年11月20日，經(jīng)轉(zhuǎn)如期，月經(jīng)量少，色暗，有少許血塊，經(jīng)行腹痛較前改善，腰酸，乏力，失眠多夢，二便調(diào)，脈沉細(xì)無力，舌淡紅，苔薄黃膩。辨證仍屬腎虛肝郁，沖任瘀滯。治擬補(bǔ)腎疏肝，調(diào)沖任，佐以寧心安神。處方：一診方加生熟地黃各9 g，去桂枝，改茯苓為茯神18 g。共14劑，煎服法同前。

三診：2023年12月5日。情緒焦慮，乏力好轉(zhuǎn)，納平，夜寐改善，二便調(diào)，脈細(xì)軟，舌淡紅，苔薄。欲本月取卵。辨證為腎虛肝郁，沖任瘀滯證。治擬補(bǔ)腎疏肝，調(diào)沖任，佐理氣通絡(luò)。處方：鹿角霜12 g，龜甲9 g，生黃芪18 g，全當(dāng)歸12 g，生熟地黃各12 g，女貞子12 g，桑葚12 g，菟絲子12 g，枸杞子12 g，靈芝12 g，續(xù)斷9 g，墨旱蓮18 g，路路通9 g。共14劑，煎服法同前。

四診：2023年12月27日。已成功取卵配胚，準(zhǔn)備下月移植。末次月經(jīng)2023年12月21日，月經(jīng)量適中，色暗，血塊較前減少，經(jīng)行腹痛好轉(zhuǎn)。納一般，寐差，脈沉細(xì)，尺弱，舌淡紅，苔薄黃。辨證為腎氣虧虛，沖任瘀滯證。治擬補(bǔ)腎活血，養(yǎng)精調(diào)沖，佐以健脾寧心。處方：鹿角霜12 g，龜甲9 g，生黃芪18 g，全當(dāng)歸12 g，丹參18 g，紫河車6 g，太子參12 g，淫羊藿9 g，女貞子12 g，桑葚12 g，覆盆子12 g，山楂9 g、生麥芽30 g。共14劑，煎服法同前。

五診：2024年1月24日。停經(jīng)34 d，絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG）：537.34 IU/L;現(xiàn)輕微腰酸，無陰道流血，納寐便調(diào)，脈沉細(xì)無力，舌淡紅，苔薄膩。辨證為腎虛證。治擬補(bǔ)腎安胎，佐以健脾。處方：鹿角霜12 g，生黃芪18 g，太子參12 g，白術(shù)9 g，白芍9 g，女貞子9 g，桑葚9 g，菟絲子18 g，苧麻根12 g，續(xù)斷12 g，桑寄生9 g，炒山藥18 g。共14劑，煎服法同前。

后續(xù)補(bǔ)腎安胎，隨訪至妊娠3個月。

按：《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》云：“經(jīng)本于腎?！蹦I為先天之本、生殖之本，肝為女子先天，肝腎同源。該患者證屬腎虛肝郁、沖任瘀滯?；颊吣杲迤?，肝腎漸衰，精血生成乏源，不能濡養(yǎng)胞宮。患者長期試孕無果，情志不暢而致肝氣郁結(jié);腎虛精血乏源，腎氣虛則氣不利，無以推動血運(yùn);肝郁則氣不暢，無以使脈絡(luò)條達(dá)，最終瘀血阻滯沖任。加之曾行卵巢囊腫剝除術(shù)而損傷沖任脈絡(luò)，離經(jīng)之血未能夠及時排出而留瘀。胡國華教授認(rèn)為，促卵助孕以補(bǔ)腎為先。一診以育腎養(yǎng)卵方為底，補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理沖任，以調(diào)體為重。女子以血為用，肝郁而致瘀阻胞宮，加桂枝、茯苓、牡丹皮，取桂枝茯苓丸之活血消瘀、祛瘀促卵之意。《本草經(jīng)解》言：“茯苓入肺，氣平則降，味甘可以緩肝，所以主之?！狈街熊蜍哂薪禋饩徃巍幮陌采裰?，靈芝補(bǔ)氣血、安心神，延胡索活血疏絡(luò)止痛，加以雞血藤之藤類藥物共奏活血通絡(luò)之效，全方以調(diào)體、調(diào)經(jīng)、調(diào)神并行。二診患者時值經(jīng)期，腎虛氣血生化乏源而月經(jīng)量少，治以調(diào)體、調(diào)經(jīng)并重，首診方去辛溫之桂枝，加用生熟地黃一溫一涼，增強(qiáng)滋陰活血之功;患者因求子心切，情緒緊張而失眠加重，加用靈芝劑量，改茯苓為茯神，以助眠調(diào)神，方以調(diào)體、調(diào)經(jīng)同時，更注重調(diào)神怡情。三診為促排后期，患者將行取卵，需鼓動陽氣升發(fā)，故增加黃芪、鹿角霜劑量，加續(xù)斷補(bǔ)腎陽、益精血，促進(jìn)天癸充旺，予二至丸加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之效，路路通通行脈絡(luò)，善理胞宮纏絡(luò)氣血，全方補(bǔ)而不滯。四診患者將行移植，方用育腎增膜方益腎活血、養(yǎng)精調(diào)沖，以調(diào)體為核心。女貞子、桑葚、覆盆子補(bǔ)腎填精，“以子養(yǎng)子”;紫河車補(bǔ)腎增膜，益氣養(yǎng)血;患者因?qū)⒁浦捕箲]多夢，以丹參祛瘀養(yǎng)血，補(bǔ)腎活血增膜而又養(yǎng)心安神，發(fā)揮調(diào)神之功。移植期似種子培育于土，宜培土育膜納胎。胎氣得脾氣升提為安，治擬補(bǔ)腎為主，兼以健脾攝胎。以太子參補(bǔ)益脾氣，麥芽健脾和中，取其萌芽“生發(fā)”之意。五診患者血、尿HCG陽性，確定妊娠，治擬穩(wěn)固胎元、補(bǔ)腎固胎，以調(diào)體為重。四診方去龜甲、紫河車腥肉有情之品，去活血之丹參、山楂，改為白術(shù)、白芍以健脾養(yǎng)血安胎，加用桑寄生、續(xù)斷均有補(bǔ)腎固胎之功，苧麻根涼血安胎，炒山藥健脾固腎。腎主生殖，腎氣盛則胞宮有力舉固胎元，胎有所系而無滑胎之慮。

4.2" 薄型子宮內(nèi)膜不孕癥

王某，女，34歲。初診：2023年10月19日。主訴：未避孕不孕3年，IVF移植失敗3次。生育史：0-0-1-0。月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期25～32 d，經(jīng)期2～4 d。末次月經(jīng)2023年9月18日?，F(xiàn)病史：患者2020年孕9周未見胎心，診斷為“胎停育”，行清宮術(shù);后未避孕至今未孕，患者于2022年12月行IVF，取卵6枚，配成3枚，當(dāng)月移植失敗;后于2023 年4月取卵5枚，配成3枚，移植失敗2次。多次采用自然周期、激素替代周期療法并監(jiān)測卵泡，均因子宮內(nèi)膜薄放棄移植方案。2023年10月9日監(jiān)測卵泡：子宮大小36 mm×30 mm×37 mm，子宮內(nèi)膜厚度5.1 mm，左側(cè)卵巢37 mm×13 mm，右側(cè)卵巢35 mm×19 mm。查性激素：FSH 5.52 IU/L，LH 4.03 IU/L，E2 182 pmol/L，T 0.30 nmol/L，P 4.18 nmol/L，PRL 338 IU/L，AMH 1.36 ng/mL。平素月經(jīng)量少，經(jīng)期短，痛經(jīng)，經(jīng)前瘀下，經(jīng)期腰膝酸軟?，F(xiàn)癥見：腰骶酸軟、乏力，情緒抑郁，寐差多夢，納平，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：腎虛肝郁兼血瘀證。治擬補(bǔ)腎疏肝，活血化瘀。處方：鹿角霜9 g，菟絲子9 g，全當(dāng)歸12 g，丹參9 g，熟地黃12 g，女貞子9 g，桑葚9 g，山楂9 g，續(xù)斷9 g，杜仲9 g，郁金9 g，百合30 g，首烏藤15 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。

二診：2023年11月2日。末次月經(jīng)2023年10月20日，月經(jīng)量較前稍增，少許血塊，痛經(jīng)改善。夜寐易醒，納平便調(diào)，夜間手足欠溫，舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。辨證仍屬腎虛肝郁兼血瘀證。治擬補(bǔ)腎活血。處方：一診方加生黃芪12 g、淫羊藿18 g、益母草18 g，去山楂，改丹參為18 g。共14劑，煎服法同前。

三診：2023年11月16日。時值經(jīng)前，刻下小腹隱痛，腰酸明顯，夜寐多夢易醒，納可便調(diào)，舌淡邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。辨證：脾腎虧虛，沖任瘀滯證。治擬滋腎健脾，補(bǔ)氣活血。處方：鹿角霜9 g，淫羊藿18 g，菟絲子12 g，生黃芪18 g，太子參12 g，全當(dāng)歸12 g，女貞子12 g，桑葚12 g，白術(shù)9 g，莪術(shù)9 g，雞血藤9 g，茯神18 g，生麥芽30 g。共14劑，煎服法同前。

四診：2023年12月7日。末次月經(jīng)2023年11月22日，月經(jīng)量少，色紅，血塊較多，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。腰酸稍減，情緒焦慮、夜寐多夢，納平便調(diào)，舌淡，苔白，脈細(xì)軟。辨證：肝腎虧虛，沖任瘀滯證。治擬補(bǔ)益肝腎，行氣活血。處方：鹿角霜18 g，淫羊藿18 g，菟絲子12 g，生黃芪18 g，太子參12 g，全當(dāng)歸12 g，女貞子12 g，桑葚12 g，白術(shù)9 g，山楂9 g，陳皮9 g，枳殼6 g。共14劑，煎服法同前。

五診：2023年12月28日。末次月經(jīng)2023年12月21日，月經(jīng)量尚可，色紅，有血塊，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。輕微腰骶酸痛，情緒改善，乏力，夜寐可，納平，稍便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。欲于下月取卵。治擬滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣健脾。處方：鹿角霜12 g，菟絲子12 g，生黃芪18 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃9 g，太子參12 g，白芍9 g，女貞子12 g，桑葚12 g，阿膠9 g，淮小麥30 g，生麥芽30 g。共14劑，煎服法同前。

六診：2024年1月18日。已完成取卵配胚?，F(xiàn)腰骶酸楚好轉(zhuǎn)，納平寐可便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。治擬益腎活血。處方：鹿角霜18 g，菟絲子18 g，生黃芪18 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃9 g，女貞子9 g，桑葚9 g，續(xù)斷9 g，杜仲9 g，巴戟天9 g，靈芝12 g，生麥芽30 g。共14劑，煎服法同前。

上方隨診加減服藥1個月，末次月經(jīng)：2024年1月23日。后續(xù)治以補(bǔ)腎填精并監(jiān)測子宮內(nèi)膜：1月28日子宮內(nèi)膜4.7 mm;2月7日子宮內(nèi)膜7.2 mm;2月12日子宮內(nèi)膜8.4 mm，于生殖中心進(jìn)行移植。

按：患者因行清宮術(shù)而損傷子宮內(nèi)膜，致使子宮內(nèi)膜容受性下降，多次移植失敗，又因不孕困擾而情緒抑郁，胞宮氣血受損，瘀滯胞宮脈絡(luò)，加之肝郁氣結(jié)而又加重氣血瘀滯，舊血難祛，新血不生，見以子宮內(nèi)膜菲薄。故一診病機(jī)為腎精虧虛，肝郁氣結(jié)，瘀阻脈絡(luò)，經(jīng)脈枯乏?！夺t(yī)方考·第七十篇》曰：“血盛則月來而多，血虛則月來而少。”調(diào)經(jīng)之法于補(bǔ)腎以資血源，以育腎增膜方為底，治以填補(bǔ)腎精、活血增膜。加郁金疏肝調(diào)沖，百合、首烏藤寧心安神，于補(bǔ)腎調(diào)體、疏肝調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上養(yǎng)心調(diào)神。二診患者氣血來復(fù)，夜間手足欠溫，陽氣虛衰不能達(dá)于四肢。調(diào)體以資脾腎，加黃芪溫中健脾，配伍太子參補(bǔ)氣生血;《本草經(jīng)解·卷一草部上》云“淫羊藿氣寒，稟天冬令之水氣，入足少陰腎經(jīng)”，淫羊藿滋益精血、溫補(bǔ)肝腎;益母草入諸陰之經(jīng)，功擅治血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，欲生新血，攻補(bǔ)并重。三診時值經(jīng)前，患者脾腎虧虛，氣血生化乏源?！秼D人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》中指出：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！贝藭r重以調(diào)體、調(diào)經(jīng)并重，重以調(diào)脾腎，加用菟絲子、桑葚、女貞子劑量，加用白術(shù)益脾精、養(yǎng)胃氣。去益母草、丹參，加雞血藤以行血活血，調(diào)經(jīng)止痛;輔以茯神益脾肺安神;佐麥芽升發(fā)之效，健脾和胃，疏肝行氣，以求調(diào)達(dá)[10]。四診患者久病氣郁，在調(diào)補(bǔ)氣血沖任的基礎(chǔ)上，重以行氣調(diào)神。加山楂行氣血、散結(jié)氣;陳皮稟天春升之木氣，理氣分之滯、血分之郁;枳殼行氣寬中，增補(bǔ)行氣之效，使氣動則血行，動靜結(jié)合，補(bǔ)瀉兼施，氣之條達(dá)、血方能生。五診患者時值經(jīng)后，血?？仗?，腎氣不足，宜補(bǔ)氣血，滋陰養(yǎng)血，患者欲于下月取卵，宜促進(jìn)卵泡生長發(fā)育。去陳皮、枳殼、山楂行氣之品，予阿膠、熟地黃、白芍滋陰生血，養(yǎng)卵調(diào)沖;淮小麥養(yǎng)胃氣、益心神，麥芽主升發(fā)氣機(jī)以達(dá)促排助孕之功。六診患者完成取卵配胚，以調(diào)理子宮內(nèi)膜等待移植，此時治療以益腎增膜為重。重用鹿角霜、菟絲子，予續(xù)斷、杜仲、巴戟天增加補(bǔ)肝腎精血之效，加用靈芝補(bǔ)益心氣，發(fā)揮調(diào)神之功。

5 結(jié)語

胡國華教授在中醫(yī)藥配合IVF-ET中審證求因，辨證施治，臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出了“三調(diào)理論”的學(xué)術(shù)思想，發(fā)揮了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢。在中藥干預(yù)IVF-ET全過程中以調(diào)體為重，經(jīng)時調(diào)經(jīng)，調(diào)神貫穿始終。臨床中，針對因卵巢功能減退而導(dǎo)致不孕的患者，運(yùn)用育腎養(yǎng)卵方補(bǔ)腎填精、促卵助孕;針對因子宮內(nèi)膜容受性下降、子宮內(nèi)膜薄的患者，運(yùn)用育腎增膜方補(bǔ)腎益髓、活血化瘀。治療上，主張腎虛為本，以補(bǔ)腎為要，循“以平為期，以調(diào)達(dá)平”為治則，改善卵巢功能，提高胚胎質(zhì)量。氤氳之時，注重腎陰陽轉(zhuǎn)化，平衡陰陽，協(xié)調(diào)氣血，以調(diào)達(dá)平，改善子宮內(nèi)膜容受性。在三調(diào)理論指導(dǎo)下，改善患者體質(zhì)及月經(jīng)失調(diào)情況，調(diào)暢情志，最終達(dá)到助孕之效。

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〔基金項(xiàng)目〕上海市科技創(chuàng)新行動計劃醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究專項(xiàng)項(xiàng)目（20Z21900400）;上海申康醫(yī)院中心臨床三年行動計劃項(xiàng)目（SHDC2020CR4056）;上海市科學(xué)技術(shù)委員會科技計劃項(xiàng)目（20Z21900400）;上海醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展基金會未來計劃（WL-HBMS-2022006K，WL-YJXYS-2021002K，WLJH2022ZY-GZSA004，WLJH2021ZY-MZY035）。

〔通信作者〕*陳" 靜，女，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：cj1275@126.com。