子宮切除術(shù)，痛經(jīng)的救星？

夏晴不止一次想過切除自己的子宮。

她剛滿19歲，在廣州某高校上學(xué)。今年4月起，她因?yàn)樵陆?jīng)期間的腹部劇痛前往醫(yī)院檢查，醫(yī)生的話讓她難以接受?！白訉m多發(fā)肌瘤，最大直徑超過6厘米，建議手術(shù)切除（肌瘤）?！盉超報(bào)告顯示的肌瘤數(shù)量更是令夏晴害怕。她想，與其將子宮切得千瘡百孔，忍受每月長(zhǎng)達(dá)三周痛經(jīng)的同時(shí)，還要擔(dān)心復(fù)發(fā)，何不干脆切掉子宮？

近日，央視某前主持人在社交媒體上分享了自己做子宮切除術(shù)的經(jīng)歷。她表示，由于自己不再有生育需求，且近年多受婦科疾病困擾，因而決定手術(shù)，同時(shí)保留卵巢。她還稱，手術(shù)并不是適合所有人的選擇，一定要根據(jù)自身健康狀況，與專業(yè)醫(yī)師充分溝通后再做決定。

子宮是承載女性生育功能的特殊器官。多位受訪專家告訴《中國(guó)新聞周刊》，子宮切除是婦科臨床最常實(shí)施的手術(shù)操作之一，近年隨著腹腔鏡等技術(shù)的普及，其手術(shù)安全性、成熟度得到很大提升。然而，面對(duì)這一手術(shù)，許多患者還無法做出成熟的決策。事實(shí)上，這一手術(shù)的效果也因人而異。

“不論病情切子宮是不妥的”

今年初，經(jīng)歷了數(shù)次突如其來的暈眩之后，蘇萌下定了做子宮切除術(shù)的決心。

44歲的蘇萌在天津從事室內(nèi)設(shè)計(jì)工作，常往返于國(guó)內(nèi)外，有一個(gè)12歲的兒子?；叵肫鹕蠖嗄陙淼摹皯K痛經(jīng)歷”，她仍心有余悸。早年懷孕時(shí)，蘇萌就查出了子宮肌瘤，最大直徑4厘米左右，并出現(xiàn)了流產(chǎn)的先兆。為保胎她打了多次保胎針，肌瘤直徑迅速增長(zhǎng)到12厘米。之后，通過修養(yǎng)和治療，肌瘤直徑縮小到2—3厘米。

生產(chǎn)后，醫(yī)生告訴蘇萌肌瘤可能有轉(zhuǎn)惡性的風(fēng)險(xiǎn)，于是她接受了一次子宮肌瘤切除手術(shù)。之后4年時(shí)間里雖有復(fù)發(fā)，但癥狀較少，蘇萌便沒太在意。最近幾年，蘇萌感到自身體質(zhì)變差，月經(jīng)出血量逐漸增大，且伴隨難忍的疼痛?！叭ツ?2月時(shí)，經(jīng)期一次疼痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)，止痛藥完全不管用，經(jīng)常疼到直不起腰。”蘇萌向《中國(guó)新聞周刊》回憶。令她困擾的還有月經(jīng)異常帶來的貧血，“甚至到了走在路上就暈倒的地步”。

此后，蘇萌和醫(yī)生溝通切除整個(gè)子宮，她的家人極力勸阻。“少了這么大個(gè)器官，誰知道會(huì)有什么副作用？”“萬一還要二孩，怎么能現(xiàn)在就不要子宮了呢？”這是蘇萌常聽到的質(zhì)疑。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，她也不知道如何回應(yīng)這些問題?！翱吹阶鲞^的姐妹分享沒有月經(jīng)的日子，很心動(dòng)，但一想到要放棄整個(gè)器官和未來生育的可能性，還是會(huì)猶豫?！?/p>

已經(jīng)是兩個(gè)孩子?jì)寢尩?2歲的吳恬，今年8月在吉林某三甲醫(yī)院做了子宮切除手術(shù)，從了解該手術(shù)到執(zhí)行只用了不到一個(gè)月。她近兩年同樣月經(jīng)量“多到需要穿紙尿褲”，伴隨痛經(jīng)、貧血、脫發(fā)等癥狀。除了查出子宮肌瘤外，她還查出雙側(cè)卵巢巧克力囊腫，這是子宮內(nèi)膜異位癥的一種。醫(yī)生向她解釋，原本只長(zhǎng)在子宮內(nèi)壁的子宮內(nèi)膜如果異位到了輸卵管或卵巢內(nèi)，這些位置的內(nèi)膜也會(huì)隨經(jīng)期增厚脫落，形成瘀血或囊腫。巧克力囊腫“很難處理，容易復(fù)發(fā)”。吳恬向《中國(guó)新聞周刊》坦言，一想到自己可以徹底告別貧血和痛經(jīng)，便毫不猶豫地選擇了切除。

“90％以上的子宮切除術(shù)是針對(duì)婦科良性病患者實(shí)施的?！编嵵荽髮W(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師郭瑞霞向《中國(guó)新聞周刊》介紹，良性病變主要包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、難治性子宮異常出血、部分子宮脫垂等。其中子宮肌瘤號(hào)稱“婦科第一瘤”，也是子宮切除術(shù)最常見的適應(yīng)證。

今年2月，國(guó)內(nèi)期刊《臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展》發(fā)表的文章指出，子宮肌瘤多發(fā)于30—50歲育齡期女性，全球綜合發(fā)病率為20％—40％，發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與性激素、遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)。郭瑞霞表示，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等常見婦科疾病近年來的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，且年輕化趨勢(shì)明顯。

根據(jù)《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021年發(fā)布的《良性子宮疾病子宮切除術(shù)手術(shù)路徑的中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》），2005年當(dāng)年國(guó)內(nèi)有100多萬患者接受子宮切除術(shù)，至2016年已增長(zhǎng)至約280萬。郭瑞霞曾參與過《專家共識(shí)》的編寫，她指出，臨床實(shí)踐中，由于良性病治療方法逐漸多樣，年輕或有生育需求的女性會(huì)優(yōu)先選擇保守治療，因此子宮切除術(shù)在婦科實(shí)施的比例反而有下降趨勢(shì)。

靳靈鴿接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)剛結(jié)束一天的門診。她是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師，常接診有切除子宮需求的病人。她回憶，婦科專業(yè)的研究生畢業(yè)考試就需要完成一臺(tái)子宮切除術(shù)。不過，目前，其所在醫(yī)院進(jìn)行最多的婦科手術(shù)是子宮脫垂。

“只要患者有保留子宮的主觀需求，我們就會(huì)提供各種保守治療的方案。”靳靈鴿表示，痛經(jīng)已有成熟的診療體系，許多病人口服藥物就能有療效，另外還可以選擇在宮腔內(nèi)放置一個(gè)緩慢釋放藥物的環(huán)，同節(jié)育環(huán)類似，被稱為曼月樂環(huán)，對(duì)于子宮局部病變、子宮體未膨大的患者效果很好。即使這些方法失效，還可以選擇子宮動(dòng)脈栓塞等方法減緩?fù)纯唷?/p>

但保守治療的效果因人而異。郭瑞霞遇到過很多被痛經(jīng)折磨十多年的病患，她們服用過多種藥物，打過暫時(shí)阻斷月經(jīng)、令子宮縮小的激素針。最初，這些方法還有效，后來患者耐藥性明顯，腸胃也受到藥物損傷。有患者放置曼月樂環(huán)后不到兩三個(gè)月，環(huán)就掉出來了，做子宮動(dòng)脈栓塞后半年內(nèi)，緩解的所有癥狀又卷土重來?！坝卸啻尉驮\的患者找到我時(shí)已經(jīng)面容憔悴、身體消瘦，我問她還嘗試保守治療嗎？她很堅(jiān)決地說切了吧?！?/p>

社交平臺(tái)上，許多患者分享了類似困境。吳恬發(fā)布手術(shù)經(jīng)歷分享帖后，收到的私信很多，“好多年輕姐妹問我，痛經(jīng)太難受了，能不能切子宮，切了會(huì)不會(huì)后悔”。甚至有患者專門發(fā)帖表示切除子宮是斷絕痛經(jīng)的好方法，但吳恬認(rèn)為，這些帖子沒有分享具體病程，煽動(dòng)性大于實(shí)用性。靳靈鴿也提醒，不論病情，一上來就切子宮顯然是不妥的。

“要尊重患者和家屬的意愿?！惫鹣颊f，只要不是惡性腫瘤，通常都會(huì)為患者提供保守治療方案，但要讓他們知道這些方案的治愈率不是百分之百。在患者有強(qiáng)烈的根治意愿時(shí)，再考慮推薦子宮切除術(shù)。

此外，隨訪條件也會(huì)影響患者決策。郭瑞霞表示，有從縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者，此前接受過保守治療，就想來大醫(yī)院“解決問題”，切除的可能性很大?！坝械幕颊咚诘貐^(qū)偏遠(yuǎn)，來一次大醫(yī)院不容易，如果推薦保守治療方案，對(duì)方此后不來復(fù)診，依從性較差，治療效果也不好?！?/p>

多位受訪專家表示，雖然子宮切除術(shù)有清晰的適應(yīng)證，但目前臨床上還沒有針對(duì)良性病變的嚴(yán)格的“切除紅線”，需要靈活處理。面對(duì)只因?yàn)榉磸?fù)痛經(jīng)而提出切除子宮的病人，會(huì)勸其慎重。年輕未育的病人還是以“保子宮”為主。國(guó)際婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2020年發(fā)布的子宮切除術(shù)指南也提到，術(shù)前應(yīng)與患者討論手術(shù)路徑以及每種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

但痛苦是真實(shí)的。在靳靈鴿看來，相比于“什么時(shí)候該切”，患者更需要“被看見”，選擇的前提是患者知道自己有選擇。很多時(shí)候痛經(jīng)不被當(dāng)作疾病，甚至有人認(rèn)為結(jié)婚生育后，就不疼了，這都是誤區(qū)。尤其是青春期出現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)的女孩，需要及時(shí)檢查，排除早期子宮內(nèi)膜異位的可能性，對(duì)以后的生育生活質(zhì)量的改善、惡性病變的早篩都意義重大。

目前，夏晴還沒有接受子宮切除術(shù)?，F(xiàn)在，她每月打調(diào)節(jié)激素水平、緩解痛經(jīng)的針劑，一針就要一千元，而子宮切除術(shù)整體花費(fèi)兩三萬元，比長(zhǎng)期打針更有性價(jià)比。但由于她年齡小、未生育，醫(yī)生不建議切除子宮。

效果因人而異

吳恬選擇了腹腔鏡子宮切除術(shù)。術(shù)前醫(yī)生告訴她，沒有發(fā)現(xiàn)宮頸病變，因此可以保留宮頸，與此同時(shí)還會(huì)切除雙側(cè)卵巢的囊腫以及輸卵管。子宮由宮體和宮頸兩部分組成。腹腔鏡手術(shù)是近年普及的微創(chuàng)手術(shù)，一般在患者腹部打4個(gè)直徑0.5—1厘米的小孔，最后宮體從陰道取出。吳恬以前做過剖宮產(chǎn)，需要先確定子宮的粘連情況，粘連嚴(yán)重就需要做開腹子宮切除。此外，還可以通過陰道直接手術(shù)。

《專家共識(shí)》指出，醫(yī)生、患者、病情都會(huì)影響子宮切除術(shù)的臨床決策，因此，手術(shù)路徑很難做到標(biāo)準(zhǔn)化。這些因素包括患者體重指數(shù)、子宮大小、陰道條件等。此外，醫(yī)療設(shè)備資源可及性、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平也是重要的影響因素。郭瑞霞表示，有患者術(shù)后出現(xiàn)腹部包塊、長(zhǎng)期高熱，且有明顯排尿障礙，后來發(fā)現(xiàn)是子宮切除時(shí)造成了膀胱粘連和輸尿管瘺?！芭R床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生能夠顯著降低這些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率?！?/p>

吳恬和蘇萌的手術(shù)都很順利。蘇萌術(shù)后恢復(fù)很快，幾天就出院了。她對(duì)手術(shù)結(jié)果非常滿意。術(shù)后她面色變得紅潤(rùn)，貧血和痛經(jīng)完全消失，體力也恢復(fù)了。但她注意到，不是每個(gè)病人都和她一樣。一位與她同期手術(shù)的23歲病人，術(shù)后狀態(tài)非常不好，起先是由于麻藥過敏一直嘔吐，之后5個(gè)月里，下腹依然不定期疼痛。

“不能說后悔，但總有種期望落空的感覺?！眳翘裉寡?，她屬于術(shù)后恢復(fù)不好的一類。術(shù)后三個(gè)月后，吳恬開始感覺乏力、愛出汗，睡眠變差且情緒憂郁，仿佛提前進(jìn)入更年期的狀態(tài)，直到現(xiàn)在這些癥狀都沒有消失。前三個(gè)月復(fù)診時(shí)，吳恬一切正常，之后由于往返路途遙遠(yuǎn)，她沒有再回醫(yī)院做手術(shù)后的復(fù)診。社交平臺(tái)上也有許多患者分享了類似的體驗(yàn)，大多認(rèn)為是“身體少了個(gè)零件，氣血不足需要調(diào)養(yǎng)”。

移除子宮后，女性更年期是否會(huì)提前到來？靳靈鴿表示，良性疾病子宮切除術(shù)通常保留卵巢，自身激素水平得以維持，也就不會(huì)導(dǎo)致更年期提前。卵巢血供大部分來自卵巢自身的動(dòng)脈，只有少部分來自子宮。對(duì)于接近圍絕經(jīng)期的女性，切除子宮可能會(huì)導(dǎo)致短期內(nèi)卵巢功能輕度下降，但長(zhǎng)遠(yuǎn)看不明顯。目前沒有嚴(yán)格的證據(jù)證明切除子宮與更年期提前、卵巢功能減退等有因果關(guān)系。

有些患者還經(jīng)歷了下腹墜脹、習(xí)慣性痛經(jīng)等后遺癥，并將其歸咎于移除子宮后的臟器脫垂。郭瑞霞指出，如果仍有周期性疼痛，應(yīng)考慮是否有未檢測(cè)出的子宮內(nèi)膜異位，及時(shí)復(fù)診。子宮切除與臟器脫垂也沒有必然聯(lián)系。脫垂最常見的原因還是分娩損傷以及自身盆底肌肉、韌帶力量薄弱，與有無子宮無關(guān)。

多位受訪專家都強(qiáng)調(diào)了復(fù)診的重要性，尤其是像吳恬這樣保留宮頸的患者?！秾＜夜沧R(shí)》推薦實(shí)施子宮全切術(shù)，而非保留宮頸。由于宮頸依然有病變可能，保留無任何益處。雖然一些情況下醫(yī)生會(huì)尊重患者意愿保留宮頸，但應(yīng)建議患者定期進(jìn)行宮頸癌篩查。

有些患者選擇保留宮頸，是考慮到對(duì)性生活的影響。在郭瑞霞看來，對(duì)性生活質(zhì)量的擔(dān)憂大可不必，也不需要為了保證陰道長(zhǎng)度而留住宮頸，陰道本身具有一定的伸縮能力。從術(shù)后反饋來看，有些痛經(jīng)患者術(shù)前還有性交痛，術(shù)后反而得到了緩解，性生活質(zhì)量有所提升。多位受訪患者也表示，其按醫(yī)生要求術(shù)后三個(gè)月再開始嘗試性生活，沒有顯著影響。

然而，除了與卵巢的聯(lián)系外，子宮更多的健康益處還未知。美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》12月2日刊載文章指出，目前子宮切除術(shù)在國(guó)際上仍可能被過度隨意實(shí)施，“只要保留卵巢，子宮切除術(shù)就是無風(fēng)險(xiǎn)的解決方案”這樣武斷的論調(diào)是不妥的。研究表明，切除子宮引起的暫時(shí)性潮熱、盜汗和其他更年期癥狀并不少見，并且患者遭遇精神疾病、心血管疾病和肥胖癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，其原因尚不明晰。

因此，多位受訪專家表示，醫(yī)生制定診療方案時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者的自身情況，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況和自身意愿，給出專業(yè)建議。但吳恬回憶，術(shù)前和醫(yī)生交流時(shí)，對(duì)方只從根治性方面為她推薦了子宮切除術(shù)，幾乎沒有談到后遺癥。所有關(guān)于后遺癥的信息都是她自己搜索得知的。

社交平臺(tái)上有許多子宮切除術(shù)后康復(fù)交流群，一位400多人大群的群主向《中國(guó)新聞周刊》表示，非子宮切除術(shù)親歷者無法加群，群內(nèi)都是患者姐妹分享的個(gè)人經(jīng)歷。吳恬曾加過一次這樣的分享群，與此同時(shí)，她依然會(huì)頻繁收到病友姐妹的私信詢問。“我們需要一個(gè)安全正規(guī)的平臺(tái)，讓同病患者說出親身經(jīng)歷和術(shù)后狀態(tài)，供更多人參考?！眳翘裾f。

（文中夏晴、蘇萌、吳恬為化名，實(shí)習(xí)生林奇欣對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）